La genómica traza el plan de ataque en cáncer ginecológico

El conocimiento genético empieza a dar frutos con los que reforzar los resultados de la cirugía en los tumores ginecológicos.

Sonia Moreno | 14/05/2018 00:00

Javier de Santiago, Sonsoles Alonso y Raúl Márquez, del MD Anderson Cancer Center Madrid. (Luis Camacho)

Los avances en el conocimiento genómico y molecular de las células tumorales, y su reflejo en la aparición de las terapias dirigidas, están permitiendo un abordaje cada vez más individualizado en el cáncer de origen ginecológico (ovario, cérvix, endometrio, vulva). La información aportada por la secuenciación genómica de estos tumores puede contribuir a trazar una estrategia terapéutica, que habitualmente se inicia con una aproximación quirúrgica. De hecho, en el cáncer ovario, apunta Javier de Santiago, jefe del Servicio de Ginecología Oncológica de MD Anderson Cancer Center Madrid, "se alcanza una mejor supervivencia en las pacientes que pueden ser operadas desde el inicio; no obstante, tenemos que asegurarnos de que vamos a poder extirpar toda la enfermedad para no someterlas a un riesgo innecesario. De ahí que la selección de las candidas a cirugía sea un primer paso tan importante". El modelo predictivo de la citorreducción en ovario ha sido una de las cuestiones tratadas durante el VI Congreso de Ginecología Oncológica, que organiza al alimón el MD Anderson Cancer Center de Houston y el MD Madrid, en la capital española.

Selección quirúrgica

De Santiago, uno de los directores del encuentro, expone a DM que en esa selección intervienen muchos factores, tales como la cantidad de tumor y su localización, "pero tambiéninfluyen la filosofía y medios del centro donde se lleve a cabo, que ha de contar con un abordaje multidisciplinar por parte profesionales altamente experimentados".

La destreza del equipo quirúrgico determina la tasa de éxito en lo que para muchos es la cirugía más compleja dentro de las oncológicas. De esa primera cirugía, dependerá el tiempo hasta la recurrencia, pero también las posibilidades de rescate en la eventual recaída. En alusión a los estándares de calidad de una citorreducción primaria, esto es, sin enfermedad residual macroscópica (R0), "en mi opinión, una tasa de pacientes R0 por debajo de 50, no debe considerarse aceptable", comenta el cirujano, en cuyo centro el índice de resección completa supera el 80 por ciento.

No obstante, en el 25-30 por ciento de los casos, la enfermedad debuta en un estadio irresecable, bien por la cantidad de tumor o porque la morbilidad asociada aleja la posibilidad quirúrgica. Raúl Márquez, jefe de la Unidad de Tumores Ginecológicos del Servicio de Oncología Médica del MD Anderson Madrid, y también director del congreso, apunta que en algunas de esas pacientes se recurre a la quimioterapia (QT) en neoadyuvancia: "Tradicionalmente, se emplea la QT neoadyuvante en aquellas pacientes con gran cantidad de enfermedad, cuando el cirujano ginecólogo u oncólogo experto prevé, tras una valoración exhaustiva, que no será capaz de dejar a la paciente sin enfermedad (R0), que es el objetivo actual. Entonces, podemos empezar por la QT, habitualmente con tres ciclos; en muchos de estos casos de gran volumen de enfermedad se consigue hacerlos candidatos a cirugía".

Márquez resume que, tras la cirugía, los médicos cuentan con tres grandes bloques farmacológicos: "Los antiangiogénicos (bevacizumab), los inhibidores de PARP y la inmunoterapia. Todo esto, más la QT (típicamente el doblete carbo-taxol), constituye la base para los diferentes esquemas terapéuticos tanto en la primera línea como en la recaída. Si bien hay largas supervivientes, también hay que tener en cuenta que cuando una paciente recae, es poco probable alcanzar la curación. En ello influyen, entre otros factores, los intervalos que haya dejado la enfermedad: no es lo mismo que la recaída se produzca en los primeros seis meses o a partir del año".

Los inhibidores de PARP, que han cambiado el paradigma en el cáncer de ovario al dirigirse a la mutación en el gen BRCA, son buen ejemplo de cómo el avance en el conocimiento genómico está haciendo posible tratar con fármacos de forma más específica y sensible. "Se trata de individualizar cada vez más, identificando subgrupos de pacientes para adecuar un tratamiento diferente en cada uno. A medida que se desvelan mutaciones predictivas y pronósticas, podemos construir la estrategia terapéutica", afirma Javier de Santiago.

Endometrio

En los últimos años, los estudios de secuenciación genómica masiva de los tumores como los del grupo multicéntrico del Atlas del Genoma del Cáncer (TCGA) han revelado que el cáncer que más mutaciones genéticas acumula es el de endometrio, y precisamente eso le hace más susceptible de contar con dianas terapéuticas específicas.

Sonsoles Alonso, de la Unidad de Consejo Genético en Cánceres Hereditarios de MD Anderson Madrid, ha repasado en el congreso la utilidad de la genómica en este tipo de tumor. La especialista advierte de que "a diferencia de lo que sucede con el ovario, el cáncer de endometrio se diagnostica en fases iniciales, lo que permite una cirugía de buen pronóstico. Sin embargo, algunos de esos tumores, una vez operados, recurren y, de alguna manera, se nos escapan. Conocer las alteraciones genéticas implicadas y que además son susceptibles de ser tratadas nos proporciona herramientas útiles cuando la enfermedad empieza a ser difícil de controlar. Por ello es tan necesario generalizar la determinación genética, y no ya en la recurrencia, sino desde el inicio". Alonso recuerda que el estudio genómico se ofrece desde hace tiempo MD Anderson en tumores como ovario y mama, y destaca la proyección de una línea de estudio en cáncer de endometrio a nivel genómico, "en la que participa un equipo de investigación traslacional, que además es un grupo colaborativo con diversos centros de toda España".

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El microambiente tumoral, una posible diana terapéutica

Dentro del estudio molecular del tumor destaca la investigación, aún en fases incipientes, del microambiente tumoral. Robert Coleman, del Departamento de Ginecología Oncológica y Medicina Reproductiva del MD Anderson Cancer Center de Houston, ha analizado las perspectivas que ofrece como un posible objetivo terapéutico. "El tumor se genera a sí mismo un ambiente favorable, por lo que la idea aquí es convertir el ambiente en un entorno hostil para después comenzar el tratamiento", señala Javier de Santiago, quien ha moderado la intervención de Coleman. Se están analizando qué cambios se producen en el microambiente, con mecanismos como la inducción de hipoxia, entre otros, para, posteriormente, determinar si podrían utilizarse para hallar tratamientos dirigidos con los que plantar cara a la enfermedad.