La EMR, valor pronóstico más potente en mieloma múltiple

La enfermedad mínima residual (EMR) es el marcador pronóstico más sólido en mieloma múltiple y puede variar la práctica clínica.

Raquel Serrano. Madrid | 04/05/2018 00:00

1 de 2

Juan José Lahuerta, del Servicio de Hematología del Hospital 12 de Octubre de Madrid. (José Luis Pindado)

La enfermedad mínima residual (EMR) negativa tiene un mayor valor pronóstico que la remisión completa para la supervivencia libre de progresión y la supervivencia global en mieloma múltiple (MM), siendo este parámentro independiente del tipo de tratamiento o del grupo de riesgo del paciente, según los datos de un estudio español, resumen de más de 18 años de trabajo, sobre MM, publicado en el Journal of Clinical Oncology y que ha sido reconocido como uno de los mejores del mundo en 2107.

Sus coordinadores, Juan José Lahuerta y Joaquín Martínez, referente en biología molecular, ambos del Servicio de Hematología del Hospital 12 de Octubre, de Madrid, han recogido los datos de todos los ensayos clínicos sobre pacientes en remisión completa desde el año 1999 con la participación de 70 hospitales cuyos expertos son miembros del Grupo Español de Mieloma (GEM-Pethema). Aunque las investigaciones siguen su curso, los estudios llevados a cabo con citometría de flujo, con más proyección traslacional en este momento, aunque también hay líneas de estudio con procedimientos de biología molecular, señalan que "la EMR, determinada por citometría de flujo de alta resolución -actualmente se trabaja con más de 10 millones de células y se espera llegar a los 50 millones-, es en realidad el único parámetro pronóstico relacionado con la eficacia del tratamiento que tiene valor, pues se observa que los enfermos que alcanzan niveles muy bajos o indetectables de EMR -se espera llegar a 10 -7 de presencia de células tumorales de médula ósea-, tienen un pronóstico más óptimo", señala Lahuerta, coordinador, junto con Jesús San Miguel y Mariví Mateos, del GEM, y secretario ejecutivo de la Fundación Pethema.

'End point' precoz

Algunas de las conclusiones que se extraen de los pacientes evaluados en remisión completa señalan que si a la remisión completa se le restan los enfermos con EMR negativa, el pronóstico es igual a la respuesta parcial. "La remisión completa debe su buen pronóstico a la EMR que engloba. Cuando en los enfermos que alcanzan una remisión completa se estudian otros factores conocidos como la genética, la edad, las lesiones óseas, la tasa de paraproteína, entre otras, se deduce que la EMR es un factor independiente. Esto significa que es un end pointprecoz y que si en un ensayo clínico valoramos aquellos tratamientos que con mayor frecuencia obtienen EMR negativa se predice con certeza la supervivencia libre de progresión y que ese tratamiento puede ser evaluado a través de este parámetro", indica el hematólogo, quien insiste en que la EMR tiene tal precisión y potencia en el pronóstico del mieloma múltiple que no es necesario esperar tantos años para obtener una visión de qué tratamiento es más válido".

Precisamente, el Journal of Clinical Oncology se acompaña de un editorial en el que se recoge y reconoce que estas observaciones cambian las estrategias terapéuticas. "Es evidente que estos hallazgos pueden cambiar la práctica clínica del abordaje del mieloma. En principio, hay que saber que el objetivo terapéutico es ese y diseñar tratamientos dirigidos a él: la EMR". Otro aspecto importante que se deriva de estos ensayos es el relacionado con el acortamiento de los tiempos de investigación de estos end points".

Curación operativa

Sobre qué tratamiento obtiene las mejores tasas de EMR, Lahuerta explica que la remisión molecular del mieloma es un hecho clínico que hace 40 años no existía, pero los tratamiento actuales son capaces de obtener esa calidad de respuesta. En el año 2000 se debuta con los esquemas de quimioterapia convencional más trasplante de médula a los que en 2005 se sumaron fármacos como bortezomib y talidomida, y en 2012 otras moléculas, como lenalidomida. Estas adiciones han ido aumentando la tasa de remisiones moleculares o remisiones inmunofenotípicas. "En el año 2000 se partía de unas tasas del 13 por ciento que se elevaron al 30 por ciento con la incorporación de quimioterapia convencional y trasplante. Con la aparición de talidomida y bortezomib, aumentó hasta el 60 por ciento, se duplicó". Es un hecho evidente, insiste el investigador, que "cuantas más remisiones completas se produzcan, más remisiones moleculares subyacentes existen. Este es el factor que se asocia a mejor pronóstico y, probablemente, con la curación de la enfermedad, que es a donde vamos".

No está convencido de que el mieloma sea una enfermedad incurable, hecho que la experiencia sugiere. "El 38 por ciento de los pacientes que alcanzaban la remisión completa con trasplante en los años 90 seguían vivos y libres de enfermedad veinte años después; es decir, estaban curados o con curación operativa. La curación, no obstante, depende de la profundidad de la respuesta. Pero si se ha triplicado la eficacia terapéutica y cuadruplicado la tasa de las remisiones inmunofenotípicas, entra dentro de lo válido pensar que estamos curando a un porcentaje aún no totalmente definido porque se necesita mucho tiempo para concretarlo".