Riesgo de retinoblastoma en niños | 22 ABR 18
Detección de niños con riesgo de retinoblastoma
Pautas generales para la detección del retinoblastoma oftalmológico en niños en riesgo
Autor: Alison H. Skalet, Dan S. Gombos, Brenda L. Gallie y colaboradores Ophthalmology 2017; 1-6
Página 1
Introducción
El retinoblastoma es una enfermedad oncológica heredable de la infancia que puede comprometer la visión y la vida. Es la malignidad intraocular más común en niños, afectando entre 1 cada 15.000 y 1 cada 18.000 nacidos vivos.1-4
Los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma tienen un riesgo elevado de padecerlo y requieren una vigilancia estricta para controlar el posible desarrollo de tumores de la retina.5-9
El diagnóstico temprano, cuando los tumores son pequeños, maximiza la sobrevida y los resultados en la visión y reduce la necesidad de quimioterapia, enucleación y radioterapia.10,11 Dado que los tumores del retinoblastoma pueden desarrollarse a lo largo del tiempo durante la primera infancia, las evaluaciones seriadas son beneficiosas para el hallazgo temprano de los mismos y la preservación de la visión.
Una estimación del riesgo de desarrollar un retinoblastoma puede determinarse inicialmente por la relación del lactante con el miembro de la familia que ya tiene diagnóstico de retinoblastoma (el probando). Antes de completar la evaluación genética o si la misma no es posible, esta estimación del riesgo puede definir la intensidad del examen.
Sin embargo, el riesgo de un niño individual puede ser definido con mayor precisión por el análisis genético de la familia. Esto generalmente comienza con una evaluación genética integral del RB1 del miembro de la familia con retinoblastoma (el probando) para identificar la heredabilidad; si es hereditaria, la mutación causal es buscada específicamente en los parientes en riesgo.
La "mutación RB1" aquí implica una variante patógena o probablemente patógena en RB1 a partir de un informe de prueba clínica. "Variante patológica" es la terminología preferida por las normas y directrices recientes surgidas de la recomendación por consenso del Colegio Americano de Genética Médica y Genómica y la Asociación de Patología Molecular; sin embargo, para mayor claridad, en este artículo se utilizan ambos términos.11
Las pruebas genéticas permiten a los médicos identificar a los niños con alto riesgo de retinoblastoma, que deben ser seguidos más estrechamente por esta enfermedad. Es de destacar que la mayoría de los parientes en riesgo que no portan la mutación RB1 no requieren un cribado específico para retinoblastoma.12
La evaluación genética del niño o del adulto de la familia afectado también es importante para clarificar el riesgo de tumores de retinoblastoma adicionales y de otras neoplasias malignas primarias para las cuales las personas con mutaciones en la línea germinal RB1 tienen un riesgo elevado a lo largo de la vida.13
La amniocentesis u otras formas de evaluación prenatal y las pruebas pre-implantación están disponibles para parejas en las que hay una mutación RB1conocida en la familia (por ejemplo, un sobreviviente adulto a largo plazo de un retinoblastoma). Esta información normalmente es transmitida a las parejas en riesgo por un especialista en consejo genético.
El propósito de esta declaración de consenso es proporcionar pautas generales para la detección del retinoblastoma oftalmológico en familias afectadas de los Estados Unidos, con el objetivo principal de detectar tempranamente el retinoblastoma en niños en riesgo.
Se ha destacado previamente que incluso en naciones desarrolladas, hay una brecha en el conocimiento entre los oftalmólogos y otros profesionales de la salud sobre el riesgo de retinoblastoma familiar.6 La educación con respecto a este riesgo es fundamental para garantizar que los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma reciban asesoramiento genético, evaluación y exámenes de detección oportunos y adecuados.
> Pautas de detección oftalmológicas
El grupo de consenso se eligió inicialmente entre los miembros de la Asociación Americana de Oncólogos y Patólogos Oftálmicos (AAOPO), con el esfuerzo de incluir expertos representativos de oftalmología, patología y genética de centros de referencia ubicados en diversas localizaciones geográficas y con una variedad de enfoques de detección para el retinoblastoma. Los médicos representaron a grandes centros de tratamiento de los Estados Unidos y Canadá y a un centro regional más pequeño.
El grupo se aunó en la reunión de la AAOPO en noviembre de 2015 con el apoyo de dicha asociación y de la Asociación Americana de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica. Antes de la discusión, una encuesta inicial sobre estrategias de detección oftalmológica, que incluía preguntas sobre la frecuencia y el tipo de prácticas de detección, reveló que los métodos de screening eran muy variables entre los centros.
Sin embargo, se identificaron varios puntos clave de consenso, y después de un debate adicional, se acordó un cronograma de detección básico. Mediante el uso del sistema ABCD basado en evidencia ideado por Shekelle y col.,14 se clasificaron todas las recomendaciones de A a D.
Un paciente "en riesgo" se definió como una persona con antecedentes familiares de retinoblastoma en un padre, hermano, o pariente de primer o segundo grado.
Las principales recomendaciones y calificaciones del panel de consenso incluyó lo siguiente:
1. Todos los niños con riesgo elevado de retinoblastoma por encima del riesgo poblacional requieren un examen de fondo de ojo con dilatación seriado realizado por un oftalmólogo con experiencia en retinoblastoma. Dependiendo del contexto clínico y de los recursos, este puede ser un oncólogo ocular, un oftalmólogo pediátrico, un especialista en retina o un oftalmólogo integral (grado D).
2. Se requiere un examen clínico temprano y frecuente para los bebés con riesgo elevado, y los exámenes pueden espaciarse con el tiempo a medida que los niños crecen (grado C).
3. Se recomienda el screening de los niños en riesgo desde el nacimiento hasta la edad de 7 años. Después de los 7 años de edad, no se recomiendan más evaluaciones en los niños asintomáticos, a menos que sean conocidos por portar una mutación RB1. Se sugiere que las personas portadoras de mutaciones RB1sean seguidas indefinidamente con exámenes cada 1 a 2 años después de los 7 años de edad. Se recomienda un solo examen de fondo de ojo dilatado para evaluar el retinoblastoma asintomático retrógrado espontáneo o el retinoma en todos los familiares de primer grado de un probando de retinoblastoma, incluidos los hermanos mayores si el estado genético de RB1 de los parientes es desconocido (grado C).
4. El asesoramiento y las pruebas genéticas aclaran el riesgo de retinoblastoma en niños con antecedentes familiares de la enfermedad y mejoran los resultados a un costo reducido, justificando que las pruebas estén disponibles para todos los pacientes con una historia personal o familiar de retinoblastoma. Debe iniciarse la evaluación genética si el familiar afectado demostró enfermedad unilateral o bilateral, porque ambas tienen un riesgo sustancial de ser hereditarias (grado C).
5. Estratificar a los niños en base al riesgo esperado de retinoblastoma según su relación con el miembro de la familia afectado y refinar ese riesgo mediante evaluación genética tan pronto como sea posible para optimizar la atención. Los niños con alto riesgo de retinoblastoma requieren evaluaciones más frecuentes, que pueden incluir exámenes bajo anestesia (grado C).
6. Se recomienda que las pruebas genéticas se realicen en un laboratorio certificado por las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (o con una certificación similar en otros países) con experiencia en pruebas genéticas para retinoblastoma. La sensibilidad de las pruebas genéticas puede variar según el laboratorio, y el cálculo del riesgo después de las mismas por un genetista, teniendo en cuenta la sensibilidad de laboratorio estimada, aclarará la categoría de riesgo clínico (alta, intermedia, baja o riesgo poblacional) para un niño individual (grado B).
7. Las decisiones con respecto al método de evaluación (exámenes bajo anestesia versus examen sin sedación en el consultorio) son complejas y el clínico debe considerarlas en discusión con la familia del niño. Los centros individuales toman decisiones políticas en base a los recursos disponibles y a la preferencia del experto clínico. Se considera fuertemente realizar exámenes bajo anestesia en cualquier niño incapaz de participar en un examen de consultorio lo suficiente como para permitir un examen completo de la retina (grado D).
8. Los examinadores deben saber que los lactantes pequeños a menudo se presentan con tumores en el polo posterior, pero cuanto mayor es el niño en el momento en que se desarrolla el retinoblastoma, más probable es que la ubicación del tumor sea periférica (grado B).
9. Los esquemas presentados en la Tabla 1 son directrices generales y reflejan un calendario para los exámenes de un niño en riesgo cuando no se han observado lesiones preocupantes. Puede ser apropiado examinar a algunos niños más frecuentemente (grado D).
La evaluación sistemática de los niños con riesgo elevado debido a antecedentes familiares de retinoblastoma tiene dos propósitos: (1) proporcionar un método para detectar la enfermedad en la etapa más temprana posible y (2) centrar la atención en los niños de mayor riesgo, mientras se disminuyen las evaluaciones innecesarias en niños con bajo o nulo riesgo por encima del de la población general. Las pruebas genéticas son importantes para la estratificación del riesgo de los pacientes con antecedentes familiares de retinoblastoma.
Los resultados pueden indicar un riesgo muy alto de enfermedad, acercándose al 100% si se encuentra una mutación RB1, o alternativamente, si es negativo, el niño puede estar en riesgo poblacional y ya no requerir un examen oftálmico dedicado. Debido a que la interpretación de las pruebas genéticas de RB1 es compleja, es óptimo tener un profesional de genética involucrado en el asesoramiento a las familias y en la interpretación de los resultados de las pruebas.15
Aunque está más allá del alcance de estas directrices, es importante tener en cuenta que están disponibles pruebas genéticas pre-implantación y prenatales para RB1 a través de la amniocentesis y el diagnóstico genético pre-implantación y pueden ser deseables para las familias en quienes la mutación RB1 familiar es conocida. Una discusión con un genetista durante la planificación familiar puede ayudar a determinar el enfoque deseado para la evaluación temprana de la familia afectada.
Las pautas presentadas apuntan a crear un enfoque estructurado de atención en el que el riesgo esperado basado en la relación familiar con el miembro de la familia afectado determina inicialmente la frecuencia de detección en los niños, con las pruebas genéticas clarificando este riesgo. Este enfoque permite a los médicos proporcionar un plan de cuidado individualizado inmediato en base al riesgo esperado de mutación RB1 para cada niño. El riesgo y, por ende, las recomendaciones pueden ser refinadas luego de completar las pruebas genéticas.
Las pautas provistas en este artículo representan los objetivos óptimos para el cribado de niños en situación de riesgo. Sin embargo, se reconoce que el acceso limitado a la anestesia pediátrica y a las pruebas genéticas en muchos países en desarrollo puede limitar o evitar el cumplimiento de estas recomendaciones.
El objetivo de estas pautas de detección es educar a profesionales de atención primaria y oftalmólogos y optimizar la atención mediante la creación de un enfoque más uniforme para la atención de niños con historia familiar de retinoblastoma, asegurando que los niños reciban asesoramiento genético oportuno y apropiado, evaluación y detección para el retinoblastoma familiar.
El retinoblastoma es la malignidad intraocular más común en niños, heredable, con gran compromiso de la visión y la sobrevida. Los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma tienen un riesgo elevado de padecerlo y requieren una vigilancia estricta para controlar el posible desarrollo de tumores de la retina.
El presente estudio muestra un enfoque estructurado de atención, en el que el riesgo esperado de padecer un retinoblastoma, en base a los antecedentes familiares y a la portación de la mutación RB1, determina la frecuencia de detección en los niños y la realización de las pruebas genéticas y oftalmológicas pertinentes. Esto permite optimizar los recursos y orientar la atención a los niños con mayor riesgo de padecer esta patología.
Figura 1. Guías de manejo para el cribado infantil de retinoblastoma. Los esquemas presentados son pautas generales y reflejan un calendario de exámenes para aquellos en los que no se observan lesiones de preocupación. Puede ser apropiado examinar a algunos niños con más frecuencia. Las decisiones con respecto al método de examen, el examen bajo anestesia versus el examen sin sedación en el consultorio, son complejas y debe tomarlas el médico en discusión con la familia del paciente Se refleja la preferencia de la mayoría de los centros clínicos involucrados en la creación de esta declaración de consenso, pero los centros individuales pueden tomar decisiones de política basadas en los recursos disponibles y la preferencia de expertos clínicos. El examen bajo anestesia será fuertemente considerado en cualquier niño que no puede participar en un examen de consultorio lo suficiente como para permitir un examen completo de la retina. *Una minoría de los centros clínicos también prefieren el examen bajo anestesia para los niños de riesgo alto e intermedio (riesgo calculado > 1%) desde el nacimiento hasta las 8 semanas de vida.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
El retinoblastoma es una enfermedad oncológica heredable de la infancia que puede comprometer la visión y la vida. Es la malignidad intraocular más común en niños, afectando entre 1 cada 15.000 y 1 cada 18.000 nacidos vivos.1-4
Los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma tienen un riesgo elevado de padecerlo y requieren una vigilancia estricta para controlar el posible desarrollo de tumores de la retina.5-9
El diagnóstico temprano, cuando los tumores son pequeños, maximiza la sobrevida y los resultados en la visión y reduce la necesidad de quimioterapia, enucleación y radioterapia.10,11 Dado que los tumores del retinoblastoma pueden desarrollarse a lo largo del tiempo durante la primera infancia, las evaluaciones seriadas son beneficiosas para el hallazgo temprano de los mismos y la preservación de la visión.
Una estimación del riesgo de desarrollar un retinoblastoma puede determinarse inicialmente por la relación del lactante con el miembro de la familia que ya tiene diagnóstico de retinoblastoma (el probando). Antes de completar la evaluación genética o si la misma no es posible, esta estimación del riesgo puede definir la intensidad del examen.
Sin embargo, el riesgo de un niño individual puede ser definido con mayor precisión por el análisis genético de la familia. Esto generalmente comienza con una evaluación genética integral del RB1 del miembro de la familia con retinoblastoma (el probando) para identificar la heredabilidad; si es hereditaria, la mutación causal es buscada específicamente en los parientes en riesgo.
La "mutación RB1" aquí implica una variante patógena o probablemente patógena en RB1 a partir de un informe de prueba clínica. "Variante patológica" es la terminología preferida por las normas y directrices recientes surgidas de la recomendación por consenso del Colegio Americano de Genética Médica y Genómica y la Asociación de Patología Molecular; sin embargo, para mayor claridad, en este artículo se utilizan ambos términos.11
Las pruebas genéticas permiten a los médicos identificar a los niños con alto riesgo de retinoblastoma, que deben ser seguidos más estrechamente por esta enfermedad. Es de destacar que la mayoría de los parientes en riesgo que no portan la mutación RB1 no requieren un cribado específico para retinoblastoma.12
La evaluación genética del niño o del adulto de la familia afectado también es importante para clarificar el riesgo de tumores de retinoblastoma adicionales y de otras neoplasias malignas primarias para las cuales las personas con mutaciones en la línea germinal RB1 tienen un riesgo elevado a lo largo de la vida.13
La amniocentesis u otras formas de evaluación prenatal y las pruebas pre-implantación están disponibles para parejas en las que hay una mutación RB1conocida en la familia (por ejemplo, un sobreviviente adulto a largo plazo de un retinoblastoma). Esta información normalmente es transmitida a las parejas en riesgo por un especialista en consejo genético.
El propósito de esta declaración de consenso es proporcionar pautas generales para la detección del retinoblastoma oftalmológico en familias afectadas de los Estados Unidos, con el objetivo principal de detectar tempranamente el retinoblastoma en niños en riesgo.
Se ha destacado previamente que incluso en naciones desarrolladas, hay una brecha en el conocimiento entre los oftalmólogos y otros profesionales de la salud sobre el riesgo de retinoblastoma familiar.6 La educación con respecto a este riesgo es fundamental para garantizar que los niños con antecedentes familiares de retinoblastoma reciban asesoramiento genético, evaluación y exámenes de detección oportunos y adecuados.
| Métodos |
El grupo de consenso se eligió inicialmente entre los miembros de la Asociación Americana de Oncólogos y Patólogos Oftálmicos (AAOPO), con el esfuerzo de incluir expertos representativos de oftalmología, patología y genética de centros de referencia ubicados en diversas localizaciones geográficas y con una variedad de enfoques de detección para el retinoblastoma. Los médicos representaron a grandes centros de tratamiento de los Estados Unidos y Canadá y a un centro regional más pequeño.
El grupo se aunó en la reunión de la AAOPO en noviembre de 2015 con el apoyo de dicha asociación y de la Asociación Americana de Estrabismo y Oftalmología Pediátrica. Antes de la discusión, una encuesta inicial sobre estrategias de detección oftalmológica, que incluía preguntas sobre la frecuencia y el tipo de prácticas de detección, reveló que los métodos de screening eran muy variables entre los centros.
Sin embargo, se identificaron varios puntos clave de consenso, y después de un debate adicional, se acordó un cronograma de detección básico. Mediante el uso del sistema ABCD basado en evidencia ideado por Shekelle y col.,14 se clasificaron todas las recomendaciones de A a D.
| Resultados |
Las principales recomendaciones y calificaciones del panel de consenso incluyó lo siguiente:
1. Todos los niños con riesgo elevado de retinoblastoma por encima del riesgo poblacional requieren un examen de fondo de ojo con dilatación seriado realizado por un oftalmólogo con experiencia en retinoblastoma. Dependiendo del contexto clínico y de los recursos, este puede ser un oncólogo ocular, un oftalmólogo pediátrico, un especialista en retina o un oftalmólogo integral (grado D).
2. Se requiere un examen clínico temprano y frecuente para los bebés con riesgo elevado, y los exámenes pueden espaciarse con el tiempo a medida que los niños crecen (grado C).
3. Se recomienda el screening de los niños en riesgo desde el nacimiento hasta la edad de 7 años. Después de los 7 años de edad, no se recomiendan más evaluaciones en los niños asintomáticos, a menos que sean conocidos por portar una mutación RB1. Se sugiere que las personas portadoras de mutaciones RB1sean seguidas indefinidamente con exámenes cada 1 a 2 años después de los 7 años de edad. Se recomienda un solo examen de fondo de ojo dilatado para evaluar el retinoblastoma asintomático retrógrado espontáneo o el retinoma en todos los familiares de primer grado de un probando de retinoblastoma, incluidos los hermanos mayores si el estado genético de RB1 de los parientes es desconocido (grado C).
4. El asesoramiento y las pruebas genéticas aclaran el riesgo de retinoblastoma en niños con antecedentes familiares de la enfermedad y mejoran los resultados a un costo reducido, justificando que las pruebas estén disponibles para todos los pacientes con una historia personal o familiar de retinoblastoma. Debe iniciarse la evaluación genética si el familiar afectado demostró enfermedad unilateral o bilateral, porque ambas tienen un riesgo sustancial de ser hereditarias (grado C).
5. Estratificar a los niños en base al riesgo esperado de retinoblastoma según su relación con el miembro de la familia afectado y refinar ese riesgo mediante evaluación genética tan pronto como sea posible para optimizar la atención. Los niños con alto riesgo de retinoblastoma requieren evaluaciones más frecuentes, que pueden incluir exámenes bajo anestesia (grado C).
6. Se recomienda que las pruebas genéticas se realicen en un laboratorio certificado por las Enmiendas de Mejora de Laboratorios Clínicos (o con una certificación similar en otros países) con experiencia en pruebas genéticas para retinoblastoma. La sensibilidad de las pruebas genéticas puede variar según el laboratorio, y el cálculo del riesgo después de las mismas por un genetista, teniendo en cuenta la sensibilidad de laboratorio estimada, aclarará la categoría de riesgo clínico (alta, intermedia, baja o riesgo poblacional) para un niño individual (grado B).
7. Las decisiones con respecto al método de evaluación (exámenes bajo anestesia versus examen sin sedación en el consultorio) son complejas y el clínico debe considerarlas en discusión con la familia del niño. Los centros individuales toman decisiones políticas en base a los recursos disponibles y a la preferencia del experto clínico. Se considera fuertemente realizar exámenes bajo anestesia en cualquier niño incapaz de participar en un examen de consultorio lo suficiente como para permitir un examen completo de la retina (grado D).
8. Los examinadores deben saber que los lactantes pequeños a menudo se presentan con tumores en el polo posterior, pero cuanto mayor es el niño en el momento en que se desarrolla el retinoblastoma, más probable es que la ubicación del tumor sea periférica (grado B).
9. Los esquemas presentados en la Tabla 1 son directrices generales y reflejan un calendario para los exámenes de un niño en riesgo cuando no se han observado lesiones preocupantes. Puede ser apropiado examinar a algunos niños más frecuentemente (grado D).
| Discusión |
Los resultados pueden indicar un riesgo muy alto de enfermedad, acercándose al 100% si se encuentra una mutación RB1La detección temprana del retinoblastoma es fundamental para lograr los mejores resultados para la visión y la sobrevida. Aquí, un panel de consenso compuesto por expertos en la atención clínica del retinoblastoma, patología oftálmica y genética recomiendan que la estratificación del riesgo con asesoramiento y pruebas genéticas sirvan como base para la detección y presentan un calendario estratificado según el riesgo para los exámenes de detección oftálmica.
La evaluación sistemática de los niños con riesgo elevado debido a antecedentes familiares de retinoblastoma tiene dos propósitos: (1) proporcionar un método para detectar la enfermedad en la etapa más temprana posible y (2) centrar la atención en los niños de mayor riesgo, mientras se disminuyen las evaluaciones innecesarias en niños con bajo o nulo riesgo por encima del de la población general. Las pruebas genéticas son importantes para la estratificación del riesgo de los pacientes con antecedentes familiares de retinoblastoma.
Los resultados pueden indicar un riesgo muy alto de enfermedad, acercándose al 100% si se encuentra una mutación RB1, o alternativamente, si es negativo, el niño puede estar en riesgo poblacional y ya no requerir un examen oftálmico dedicado. Debido a que la interpretación de las pruebas genéticas de RB1 es compleja, es óptimo tener un profesional de genética involucrado en el asesoramiento a las familias y en la interpretación de los resultados de las pruebas.15
Aunque está más allá del alcance de estas directrices, es importante tener en cuenta que están disponibles pruebas genéticas pre-implantación y prenatales para RB1 a través de la amniocentesis y el diagnóstico genético pre-implantación y pueden ser deseables para las familias en quienes la mutación RB1 familiar es conocida. Una discusión con un genetista durante la planificación familiar puede ayudar a determinar el enfoque deseado para la evaluación temprana de la familia afectada.
Las pautas presentadas apuntan a crear un enfoque estructurado de atención en el que el riesgo esperado basado en la relación familiar con el miembro de la familia afectado determina inicialmente la frecuencia de detección en los niños, con las pruebas genéticas clarificando este riesgo. Este enfoque permite a los médicos proporcionar un plan de cuidado individualizado inmediato en base al riesgo esperado de mutación RB1 para cada niño. El riesgo y, por ende, las recomendaciones pueden ser refinadas luego de completar las pruebas genéticas.
Las pautas provistas en este artículo representan los objetivos óptimos para el cribado de niños en situación de riesgo. Sin embargo, se reconoce que el acceso limitado a la anestesia pediátrica y a las pruebas genéticas en muchos países en desarrollo puede limitar o evitar el cumplimiento de estas recomendaciones.
El objetivo de estas pautas de detección es educar a profesionales de atención primaria y oftalmólogos y optimizar la atención mediante la creación de un enfoque más uniforme para la atención de niños con historia familiar de retinoblastoma, asegurando que los niños reciban asesoramiento genético oportuno y apropiado, evaluación y detección para el retinoblastoma familiar.
| Comentario: |
El presente estudio muestra un enfoque estructurado de atención, en el que el riesgo esperado de padecer un retinoblastoma, en base a los antecedentes familiares y a la portación de la mutación RB1, determina la frecuencia de detección en los niños y la realización de las pruebas genéticas y oftalmológicas pertinentes. Esto permite optimizar los recursos y orientar la atención a los niños con mayor riesgo de padecer esta patología.
Guías de manejo para la detección del retinoblastoma en niños con antecedentes familiares | |||||||||
Categoría de riesgo | % Riesgo | Esquema de examen ocular en base a la edad del niño no afectado | |||||||
Nacimiento a 8 semanas* | > 8 semanas a 12 semanas | > 3 meses a 12 meses | > 12 meses a 24 meses | > 24 meses a 36 meses | > 36 meses a 48 meses | > 48 meses a 60 meses | 5-7 años | ||
Alto riesgo | > 7,5 | Cada 2-4 semanas | Mensualmente | Cada 2 meses | Cada 3 meses | Cada 4 meses | Cada 6 meses | Cada 6 meses | |
Riesgo intermedio | 1 - 7,5 | Mensualmente | Cada 2 meses | Cada 3 meses | Cada 4 - 6 meses | Cada 6 meses | |||
Bajo riesgo | < 1 | Mensualmente | Cada 3 meses | Cada 4 meses | Cada 6 meses | Anualmente | |||
Población general | 0,007 | Screening con el pediatra | |||||||
| :Examen sin sedación en el consultorio como preferencia en la mayoría de los centros | |
| :Examen bajo anestesia como preferencia en la mayoría de los centros |
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