Los aPL elevan la incidencia de pérdida del trasplante cardiaco

La presencia de anticuerpos antifosfolipídicos (aPL) se asocia a un mayor riesgo e incidencia de trombosis que puede conducir a la pérdida del órgano en el trasplante cardiaco, según un trabajo realizado en el 12 de Octubre.

Raquel Serrano. Madrid | 28/02/2018 00:00

Manuel Serrano, Juan F. Delgado, Laura Morán y Antonio Serrano, de Cardiología e Inmunología del Hospital 12 de Octubre, Madrid. (José Luis Pindado)

La beta2 glucoproteína I, también llamada alipoproteína H, es una proteína transportadora de lípidos relacionada con la coagulación de la sangre que, en el caso de enfermos cardiacos, el órgano afectado tiende a fabricar anticuerpos contra la citada proteína: se trata de una forma concreta de anticuerpos antifosfolipídicos (aPL); los IgA anti-beta2 glucoproteína I. Clínicamente este fenómeno biológico se traduce en que, cuando estas personas reciben un trasplante cardiaco, la presencia de estos anticuerpos supone una mayor incidencia de trombosis, lo que conlleva a la aparición de complicaciones graves por inadecuada perfusión del órgano trasplantado y, en el peor de los casos, a la pérdida del injerto trasplantado, indica a DM Antonio Serrano, de la Sección de Autoinmunidad del Servicio de Inmunología del Hospital Universitario 12 de Octubre, de Madrid.

Este hallazgo se había descrito con anterioridad en trasplante renal. El equipo de Serrano, junto con el de Nefrología, publicaba, primero en Kidney International y posteriormente en Circulation (ver DM del 31-11-2015 y DM del 12-06-2107), la actividad de estos anticuerpos sobre el injerto renal, fenómeno que ahora se ha comprobado en el área cardiaca, según Juan Delgado, responsable del Programa de Trasplante Cardiaco del 12 Octubre, que ha participado en esta última investigación, publicada en el Journal Heart Trasplantation, junto con Laura Morán, del Servicio de Cardiología, y Antonio Serrano y Manuel Serrano, del de Inmunología, y que se encuadra también dentro del Ciber de Enfermedad Cardiovascular (CiberCV).

Más mortalidad y trombosis

"El fallo primario del injerto es la causa por la que muere un tercio de los pacientes al mes posterior al trasplante. Pero se trata de un concepto médico muy difuso que no acaba de aclarar las razones concretas. El descubrimiento sigue los pasos de lo comprobado en patología renal en un caso índice de trasplante cardiaco que fallece y pone de manifiesto la presencia de anticuerpos en el paciente".

La presencia y el peso específico de estos anticuerpos ya ha sido demostrada por el equipo del 12 de Octubre en trasplante renal

Del análisis posterior de una cohorte de 151 trasplantados de corazón se desprende que en los pacientes en los que está presente el anticuerpo la mortalidad es más elevada: un 24 por ciento en presencia de este anticuerpo, frente a menos de un 6 por ciento de los pacientes en los que no está presente. El porqué este anticuerpo es capaz de producir este tipo de graves alteraciones se sustenta en "la relación que tiene con la activación de la cascada de la coagulación, promoviéndola", aclara Antonio Serrano.

Delgado también se interesó no solo por la repercusión del anticuerpo sobre la mortalidad sino también por el aumento de los fenómenos de trombosis en estos pacientes, independientemente de si fallecen o no después del trasplante cardiaco. "Está claro que interviene la coagulación, circunstancia relacionada con fenómenos trombóticos. Ahora la especulación es que si la activación de la coagulación hace que se formen pequeños coágulos, aunque no sean visibles macroscópicamente, en las arterias que riegan el corazón trasplantado, éstos son capaces de alterar el riego sanguíneo del órgano trasplantado haciendo que fracase porque se forman coágulos en la microcirculación", detalla el cardiólogo, quien insiste que la plena confirmación del hallazgo podría dar lugar a la posibilidad de que un tratamiento anticoagulante protegiera a algunos de estos pacientes.

Acotar subgrupos

La investigación inicial abre las puertas, por tanto, a una futura selección concreta de pacientes antes de la realización de un trasplante cardiaco, aunque para ello sería necesario, primero, mejorar los sistemas de diagnóstico, de tal forma que se acotaran a los subgrupos de pacientes en los que realmente la presencia de este anticuerpo se asociara claramente con complicaciones graves o irreversibles, ya que "la presencia de anticuerpos indica una elevada probabilidad, pero no ofrece una certeza total porque, además, los síntomas son muy inespecíficos y sutiles", indica Antonio Serrano, e insiste, por tanto, en que el siguiente paso sería mejorar la capacidad diagnóstica en personas con un mayor riesgo.

El refinamiento de los sistemas de diagnóstico es necesario para acotar pacientes en los que los aPL constituyen un riesgo real y evidente

En este sentido, adelanta a DM que se espera la publicación de un estudio en el que han participado varios hospitales españoles en patología renal, porque "es esencial la participación y los datos de más centros; para avanzar, mejorar y establecer futuros consensos de cómo actuar con estos pacientes".

¿Por qué en unos sí y en otros no?

Para Manuel Serrano y Laura Morán, también es decisivo averiguar por qué unos pacientes fabrican el anticuerpo y otros no, y qué diferencias existen entre los que sí lo producen; es decir, "qué motiva que la presencia del anticuerpo no tenga consecuencias en algunos pacientes mientras que en otros suponga la muerte o la pérdida del injerto, renal o cardiaco", y que refuerza la idea de afinar el diagnóstico con un score probabilístico en población no sana para calcular el riesgo.

El equipo de Antonio Serrano ya ha realizado este cálculo en patología renal sobre población sana, con datos publicados en PLoS One.

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El poderoso influjo de la inmunidad innata

El hecho de que un paciente produzca anticuerpos antifosfolipídicos ya es, de entrada, un factor de riesgo de desarrollo de trombosis. Pero no es único ni suficiente. Es necesario un segundo disparo para la formación del trombo. En el caso concreto del trasplante cardiaco, la propia cirugía podría encontrarse en el origen íntimo de los mecanismos fisiopatológicos, aún desconocidos, que conducen a la formación de trombosis, explica Manuel Serrano. Su colega Antonio Serrano matiza que todas las enfermedades autoinmunes se caracterizan por su manifestación cíclica. La activación de la inmunidad innata, del sistema inmune natural, es lo que dispara los ciclos patológicos: una gripe e incluso un disgusto. Por ello, "la cirugía, mayor cuando se refiere a un trasplante cardiaco, podría ser el precipitante del fallo del trasplante ante presencia de determinados anticuerpos".