En más del 50% de neumonías se desconoce el agente causal

Afinar las pruebas diagnósticas para saber cuál es el germen responsable y conocer mejor la respuesta del huésped son dos de los grandes desafíos para avanzar en el tratamiento.

María R. Lagoa | 12/01/2018 00:00

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Microorganismos causantes de neumonía en los pacientes no ingresados. ('International Journal of Molecular Sciences')

En los países desarrollados es la sexta causa de muerte y la incidencia es aproximadamente de entre 2 y 15 casos por cada 1.000 personas/año, algo superior en mayores de 65 años. La neumonía continúa siendo un problema grave de salud. Su mayor riesgo es la muerte y, en segundo lugar, la aparición de complicaciones como la insuficiencia respiratoria y/o cardiovascular. Estudios recientes muestran que, tras sobrevivir a una neumonía, la mortalidad ajustada por edad y por la patología de base del paciente es superior incluso hasta diez años después.

La investigación y la experiencia han deparado avances significativos en su prevención y manejo, pero en pleno siglo XXI aún hay preguntas sin respuesta y algunos retos pendientes. El primer problema que se plantea es el diagnóstico, tal y como pone de manifiesto Carmen Montero, jefa del Servicio de Neumología del Complejo Hospitalario de La Coruña: "Es necesario mejorar las pruebas diagnósticas para saber cuál es el germen causante. En más del 50 por ciento de los casos no se conoce".

Mejorar el pronóstico

Para Rosario Menéndez, directora del Área Clínica de Enfermedades Respiratorias del Hospital La Fe, de Valencia, otro desafío es conocer mejor la respuesta del huésped frente al microorganismo para mejorar el pronóstico: "Además de conocer los microorganismos causales,es esencial evaluar la respuesta inmunológica innata y adquirida". Así, se podría tratar la neumonía por partida doble: antibióticos frente a microorganismos y tratamiento adyuvante para mejorar la respuesta del paciente.

Las dificultades diagnósticas se producen sobre todo en las primeras horas y en personas mayores porque suelen presentar menos síntomas o más inespecíficos. Ante una clínica sugestiva de neumonía, hay que buscar confirmación radiográfica (radiografía de tórax en dos proyecciones), reconocer la gravedad mediante escalas validadas para la adecuada ubicación del paciente y seleccionar así el tratamiento antibiótico. "Confirmar adecuadamente el diagnóstico facilita el uso correcto de antibióticos, la rapidez en su instauración y evitarlos en casos innecesarios", recomienda Menéndez.

Y es que la instauración del tratamiento ha de ser rápida porque mejora el pronóstico del paciente: "Se evitan las complicaciones, como la bacteriemia o el derrame pleural", comenta Montero. En este sentido, Menéndez añade que, en el momento de diagnóstico, hay quecomprobar si existe fallo de algún órgano para iniciar simultáneamente el tratamiento específico y buscar posibles complicaciones que requieran algún tratamiento adicional.

Las escalas de pronóstico que ayudan a establecer el riesgo de muerte en el momento del diagnóstico son uno de los avances destacados de los últimos años. También se conoce mejor el uso de biomarcadores para el manejo de neumonías, útil en el diagnóstico, para valorar la estabilidad clínica y para el alta hospitalaria.

Antibióticos eficaces

La eficacia de los antibióticos es muy alta (el 90 por ciento de los casos responden bien), ya que las recomendaciones de las sociedades científicas incluyen aquellos que son adecuados para los microorganismos causales de neumonía. En el área terapéutica, las dos expertas señalan otro reto: mejorar la eficacia de los antivirales, aún muy limitada.

En cuanto a la prevención, la estrategia en adultos contempla las vacunas antigripal y antineumocócica en los grupos de riesgo, además de la abstención de tabaco, el uso responsable del alcohol y una adecuada higiene bucodental. La capacidad de prevenir la gripe con la vacuna es aproximadamente del 70 por ciento y, si se presenta la enfermedad, es más atenuada y con menos complicaciones. La nueva vacuna conjugada neumocócica 13 valente previene el 45 por ciento de la neumonía neumocócica causada por los serotipos contenidos en la vacuna y el 75 por ciento de la enfermedad neumocócica invasiva.

Uno de los factores de riesgo más importantes es que exista una enfermedad crónica, como EPOC o bronquiectasia, sobre todo en edades extremas. Según Menéndez, con especial énfasis se debe vacunar a la población inmunocomprometida, a quienes hayan padecido enfermedad invasiva previa con S. pneumoniae y a fumadores.

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Nuevas vacunas para la población pediátrica

La neumonía es una de las infecciones más frecuentes de la infancia, con entre 1.000 y 4.000 casos por cada 100.000 niños/ año. En los niños presenta algunas peculiaridades: "El lactante puede presentar una auscultación normal o solo diagnosticarse tras un estudio completo por una fiebre sin foco. La clínica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no está presente o es escasa en la mayoría de los niños. Por otra parte, es frecuente el dolor abdominal, que confunde y retrasa el diagnóstico", explica el jefe de Pediatría del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago y coordinador de la Unidad de Ensayos Clínicos e Investigación en Vacunas del Instituto de Investigación Sanitaria de Santiago, Federico Martinón.

La radiografía de tórax sigue siendo el gold estándar en la neumonía bacteriana, si bien la etiología puede condicionar imágenes dudosas. Según Martinón, otras pruebas útiles para definir la etiología son los tests rápidos para legionella o neumococo en orina, las serologías para mycoplasma o chlamydia o el hemocultivo.

Genes de predisposición

Por otro lado, las ciencias ómicas ofrecen un futuro prometedor tanto en el diagnóstico como en el pronóstico: "Recientemente hemos encontrado cuatro genes que predisponen a sufrir una infección por virus respiratorio sincitial de una forma más severa, lo que debe conducir a otras vías de pensamiento y a la búsqueda de nuevas dianas".

La mejor prevención es vacunarse frente al neumococo y la gripe, además de frente a H. influenzae. "Pero pronto tendremos nuevas vacunas con las que hacer frente a otros patógenos, tales como el virus respiratorio sincitial, S. aereus o S. pyogenes", adelanta el experto.

Otras medidas que suelen recomendarse son una adecuada higiene de manos y bucal, una dieta saludable y el control de enfermedades crónicas como el asma o la diabetes.

Recientemente, el grupo de Santiago ha puesto a disposición del público y del profesional sanitario la aplicación multiplataforma neumorisk, que permite conocer el riesgo individual de neumonía en unos pocos clicks y ofrece consejos sencillos para su prevención.