martes, 23 de enero de 2018

Carcinoma de células de Merkel (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Carcinoma de células de Merkel (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute



Instituto Nacional Del Cáncer

Tratamiento del carcinoma de células de Merkel (PDQ®)–Versión para profesionales de salud





SECCIONES

Información general sobre el carcinoma de células de Merkel

El carcinoma de células de Merkel (CCM) fue descrito por primera vez por Toker en 1972 como carcinoma trabecular de la piel.[1] Otros nombres son: tumor de Toker, carcinoma primario de células pequeñas de la piel, tumor neuroendocrino primario de la piel y tricodiscoma maligno.[2]
El CCM es un carcinoma neuroendocrino de crecimiento rápido que aparece en la unión dermoepidérmica (ver la Figura 1). Aunque el origen exacto y la función de las células de Merkel está en investigación, se piensa que tienen características tanto de origen epitelial como neuroendocrino y que surgen de células con función de sensibilidad al tacto (mecanorreceptores).[3-9]

Características anatómicas

AMPLIARAnatomía de la piel con células de Merkel; el dibujo muestra la anatomía de la piel normal, como la epidermis, la dermis, los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, los tallos del pelo, las venas, las arterias, el tejido graso, los nervios, los vasos linfáticos, las glándulas sebáceas y el tejido subcutáneo. La ampliación muestra la epidermis con las células de Merkel sobre la dermis con una vena y arteria. Los nervios se conectan con las células de Merkel.
Figure 1. Características anatómicas de las células de Merkel.

Características epidemiológicas y etiológicas

Según los datos del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program desde 1986 a 2001, la incidencia anual ajustada por edad del CCM en los Estados Unidos, se triplicó de 0,15 a 0,44 por 100 000, lo que representa un aumento de 8,08 por año. Aunque esta tasa de aumento es más rápida que la de cualquier otro cáncer de piel, como el melanoma, el número absoluto de casos por año en los Estados Unidos es pequeño. En 2007, se esperaban cerca de 1500 nuevos casos de CCM en los Estados Unidos.[10-15]

Incidencia y mortalidad

La incidencia del CCM aumenta de forma progresiva con la edad. Hay pocos casos en pacientes menores de 50 años y la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de alrededor de 65 años (ver la Figura 2).[11] La incidencia es considerablemente mayor en blancos que en negros y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres.[10-13,15]
AMPLIARCelulas de merkel
Figura 2. Frecuencia del CCM por edad y sexo en varones (cuadrado) y mujeres (círculo). Reproducido del Journal of the American Academy of Dermatology, 49 (5), Agelli M and Clegg L, Epidemiology of primary Merkel cell carcinoma in the United States, pp. 832–41, Derechos de autor (2003), autorizado por Elsevier. Nota: eje X = Edad en años; eje Y = Incidencia/105 personas-años.
El aumento aparente de la incidencia quizás refleje un aumento real o que se dispone de instrumentos más precisos para el diagnóstico patológico, mejor conocimiento clínico del CCM, el envejecimiento de la población, mayor exposición al sol en poblaciones susceptibles y mejores instrumentos de registro.
El CCM se presenta con mayor frecuencia en áreas de la piel expuestas al sol; en particular, la cabeza y el cuello, seguido por las extremidades y luego, el tronco.[3,13,16] Se notificó una incidencia mayor en regiones geográficas con índices más altos de luz solar con radiación ultravioleta B.[13]
En un análisis realizado en 2009 de 3804 casos de CCM registrados en el SEER Program entre 1973 y 2000, se tabularon los 10 sitios de presentación más comunes del CCM (ver el Cuadro 1).[15]
Cuadro 1. Diez localizaciones más comunes del carcinoma de células de Merkel (CCM), (SEER 1973–2006)a
Localización anatómicaCasos (%)
SAI = sin otra indicación.
aAlbores-Saavedra J et al: Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3,870 cases: A population-based study. J Cutan Pathol. Reproducción autorizada. © 2009 Publicado por Wiley-Blackwell. Todos los derechos reservados.[15]
Piel, cara1041 (26,9)
Piel de miembro superior y hombro853 (22,0)
Piel de miembro inferior y cadera578 (14,9)
Piel del tronco410 (10,6)
Piel de cuero cabelludo y cuello348 (9,0)
Piel, SAI234 (6,0)
Oído externo120 (3,1)
Párpado98 (2,5)
Piel del labio91 (2,4)
Sitio primario desconocido31 (0,8)
Total3804 (98,3)
En varias series de casos, hasta 97 % de los CCM aparecen en la piel. Los CCM primarios en otras localizaciones fueron muy poco frecuentes, así como los CCM de sitio primario desconocido.[15]
En los datos del registro SEER se observó un exceso en el riesgo de CCM como primero o segundo cáncer en pacientes con varios cánceres primarios.[17] En los registros nacionales del cáncer de tres países escandinavos se identificaron una variedad de segundos cánceres diagnosticados después de un CCM.[18]

Patogenia

Asimismo, se ha observado un aumento de la incidencia de CCM en personas tratadas por psoriasis con grandes cantidades de metoxaleno (psoraleno) y radiación ultravioleta A (PUVA) (3 de 1380 pacientes, 0,2 %), y en aquellas con depresión inmunitaria crónica, en especial, por leucemia linfocítica crónica, virus de la inmunodeficiencia humana y trasplante previo de un órgano sólido.[13,19]
En 2008, se notificó por primera vez sobre un poliomavirus nuevo (poliomavirus de células de Merkel, MCPyV) en muestras tumorales de CCM [20], un hallazgo que se confirmó posteriormente en otros laboratorios.[21-23] También se dio cuenta de índices altos de ADN vírico e integración clonal del virus en tumores de CCM [24] junto con la expresión de ciertos antígenos virales en las células de CCM y la presencia de anticuerpos antivirales. No todos los casos de CCM parecen estar relacionados con la infección por poliomavirus de células de Merkel.[25]
Se detectaron índices muy bajos de MCPyV en la piel normal distante del CCM primario en un porcentaje significativo de pacientes con trastornos cutáneos no relacionados con el CCM, en la piel con apariencia normal de personas sanas y en cánceres de piel no melanoma en personas con depresión inmunitaria.[8,26-28] Se han utilizado varios métodos para identificar y cuantificar la presencia del MCPyV en las muestras tumorales de CCM, otras muestras no tumorales, sangre, orina y otros tejidos.[29,30]
La importancia de los nuevos hallazgos sobre el MCPyV permanece incierta. La importancia pronóstica de la carga viral, las concentraciones de títulos de anticuerpos, y la función de inmunodepresión subyacente en los huéspedes (a partir de enfermedades y medicamentos) siguen en investigación.
La prevalencia del MCPyV parece diferir entre los pacientes de CCM en los Estados Unidos y Europa en oposición con Australia. Es posible que hayan dos vías independientes para el surgimiento del CCM: una que es impulsada por la presencia del MCPyV y otra impulsada principalmente por el daño solar, especialmente según se observó en los pacientes de series australianas.[21,25,31]
Aunque no se ha identificado un marcador único para el CCM, se informó de una variedad de marcadores moleculares y citogenéticos del CCM.[5,8,14]

Presentación clínica

El CCM se presenta habitualmente como un nódulo dérmico indoloro, palpable y solitario, de color ligeramente eritematoso a violeta intenso y, rara vez, ulceroso. El CCM puede infiltrar localmente a través de los vasos linfáticos dérmicos, lo que da lugar a múltiples lesiones satélite. Debido a su apariencia clínica inespecífica, pocas veces se presume la presencia de CCM antes de realizar una biopsia.[3] Las fotos de las lesiones de la piel a causa del CCM ilustran su variabilidad clínica.[32]
Se ha propuesto la siguiente fórmula nemotécnica en inglés [16] para resumir las características clínicas del CCM:
AEIOU
  • A = Asintomático.
  • E = Expansión rápida.
  • I = Inmunodepresión.
  • O = Mayor de 50 años (Older than 50 years).
  • U = Exposición a los rayos ultravioleta (UV).
No todos los pacientes cuentan con todos los elementos de esta fórmula mnemónica; sin embargo, 89 % de los pacientes cumplieron con tres o más criterios, 52 % cumplieron con cuatro o más criterios y 7 % cumplieron con los cinco criterios.[16]

Evaluación clínica inicial

Debido a que la diseminación locorregional es común, los pacientes con diagnóstico reciente de CCM necesitan un examen físico cuidadoso que incluya la búsqueda de lesiones satélite y compromiso ganglionar regional.
Las pruebas de imaginología se deben adaptar al cuadro clínico, así como a todos los signos y síntomas relacionados. No se han realizado estudios sistemáticos sobre pruebas óptimas de imaginología para los pacientes con diagnóstico reciente ni está claro si todos estos pacientes, en especial, aquellos con las lesiones primarias más pequeñas, se benefician de pruebas detalladas de imaginología.
Si se realizan pruebas de imaginología, estas tal vez incluyan una tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen para descartar un cáncer primario de células pequeñas de pulmón, así como metástasis a distancia y regionales. También se recomiendan estudios de imaginología diseñados para evaluar los signos y síntomas sospechosos. En una serie, las TC tuvieron una tasa de falsos negativos de 80 % para las metástasis regionales.[33] Las presentaciones en la cabeza y el cuello tal vez exijan pruebas adicionales de imaginología. Si bien se han utilizado las imágenes por resonancia magnética para evaluar un CCM, estas no se han estudiado de manera sistemática.[34] Los resultados de tomografía por emisión de positrones con flúor F 18-fluorodesoxiglucosa solo fueron notificados en determinados casos.[35,36] Si bien se han recomendado exámenes rutinarios de sangre como un punto de comparación, estos no se estudiaron de manera sistemática. No hay marcadores tumorales circulantes específicos conocidos para el CCM.

Resultados de la estadificación inicial

De acuerdo con las series de casos retrospectivas notificadas en el transcurso de varias décadas, los resultados de la estadificación clínica inicial de un CCM varían ampliamente en la literatura. En 2009, se notificaron 3870 casos de CCM al registro del SEER Program. De los cánceres invasores, 48,6 % fueron localizados, 31,1 % fueron regionales y 8,2 % fueron a distancia.[15]
El CCM que se presenta en ganglios regionales sin una lesión primaria identificable se encuentra en una minoría de pacientes, con el porcentaje de estos casos que varía entre las series notificadas. Los tumores sin una lesión primaria identificable se atribuyeron a una regresión espontánea del tumor primario o a un carcinoma neuroendocrino metastásico de sitio clínicamente oculto.[6,15,16,37,38]

Progresión clínica

En un análisis de pacientes de 18 series de casos, 279 de 926 pacientes (30,1 %) presentaron recidiva local durante el seguimiento, excluyendo a quienes presentaron al inicio una enfermedad metastásica a distancia. Estos casos se atribuyeron normalmente a márgenes quirúrgicos inadecuados o a falta de radioterapia adyuvante. Además, 545 de 982 pacientes (55,5 %) tenían metástasis en los ganglios linfáticos en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento.[6]
En el mismo análisis de 18 series de casos, los sitios más comunes de metástasis a distancia fueron ganglios linfáticos distantes (60,1 %), una parte distante de la piel (30,3 %), el pulmón (23,4 %), el sistema nervioso central (18,4 %) y el hueso (15,2 %).[6] También se notificaron muchos otros sitios de la enfermedad y la distribución de sitios metastásicos varía entre las series de casos.
En una serie de 237 pacientes que se presentaron con enfermedad local o regional, la mediana de tiempo hasta la recidiva fue de 9 meses (intervalo, entre 2 y 70 meses). Noventa y uno por ciento de las recidivas se presentaron dentro de los 2 años a partir del diagnóstico.[39]

Posibles factores pronósticos

El grado de diseminación de la enfermedad en el momento de la presentación inicial parece representar el cálculo más útil en cuanto al pronóstico.[5]
Los procedimientos diagnósticos, como la biopsia del ganglio linfático centinela, pueden ayudar a distinguir entre la enfermedad local y regional en el momento de la presentación. Un tercio de los pacientes que carecen de ganglios clínicamente palpables o radiológicamente visibles tendrán enfermedad regional evidente en el microscopio.[33] La probabilidad es que la positividad ganglionar sea sustancialmente inferior entre los pacientes con tumores pequeños (por ejemplo, ≤1,0 cm).[40]
En muchos estudios retrospectivos se evaluó la relación entre una variedad amplia de factores biológicos e histológicos con la supervivencia y el control locorregional.[5,6,15,33,39,41-52][Grado de comprobación: 3iiiDiii] En muchos de estos informes hay confusión por números pequeños, posible sesgo de selección, sesgo de verificación, seguimiento corto, carencia de un protocolo clínico uniforme tanto para la estadificación como para el tratamiento, y falta de potencia para detectar diferencias moderadas.
En un estudio retrospectivo amplio de una sola institución se evaluaron los factores histológicos potencialmente relacionados con el pronóstico de 156 pacientes de CCM, con una mediana de seguimiento de 51 meses (intervalo, 2 a 224 meses).[50][Grado de comprobación: 3iiiB] Aunque este informe está sujeto al posible sesgo de selección y al sesgo de verificación, tanto el análisis univariante como multivariante mostraron una relación entre una mejor supervivencia por causa específica y patrón circunscrito de crecimiento versus un tumor de poca profundidad con patrón infiltrante versus un tumor de gran profundidad sin invasión linfovascular versus la presencia de invasión linfovascular. La adopción de estos resultados en un algoritmo pronóstico mundial, aguarda la confirmación independiente por medio de estudios adecuadamente potentes.
En un estudio realizado en 2009 se investigó si la presencia del MCPyV recién identificado en muestras tumorales de CCM influyó en los resultados clínicos de 114 pacientes de CCM en Finlandia. En este pequeño estudio, los pacientes cuyos tumores eran MCPyV+ parecieron tener mejor supervivencia que los pacientes cuyos tumores eran MCPyV-.[53][Grado de comprobación: 3iiiDiii] Se necesita estandarización de los procedimientos para identificar y cuantificar el MCPyV y los anticuerpos relevantes a fin de mejorar el entendimiento de las cuestiones pronósticas y epidemiológicas.[8]

Pronóstico

El grueso de la bibliografía sobre el CCM corresponde a series pequeñas de casos sujetas a muchos factores de confusión. (Para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Posibles factores pronósticos). Por esta razón, las tasas de recaída y supervivencia por estadio de las que se tienen informes varían ampliamente en la bibliografía. En general, la enfermedad en los estadios más bajos se relaciona con una mejor supervivencia general.[54]
En un informe se notificó que los desenlaces clínicos en pacientes que presentan enfermedad local de volumen pequeño y ganglios linfáticos negativos al cáncer confirmados mediante patología, muestran una supervivencia por causa específica a 5 años superior a 90 %.[39,50][Grado de comprobación: 3iiiDiii]
Un resumen tabulado de los resultados de 12 series de tratamiento del CCM ilustra la dificultad de comparar los datos de los resultados entre las series.[5]
Mediante el uso del sistema de estadificación del CCM del registro del SEER Program adoptado en 1973, a continuación se resumen los datos de supervivencia por estadio para el CCM (1973–2006):[15]
AMPLIARCelulas de merkel
Figura 3. Tasas relativas de supervivencia a 10 años para el carcinoma de células de Merkel por estadio (SEER 1973–2006). Albores-Saavedra J et al: Merkel cell carcinoma demographics, morphology, and survival based on 3,870 cases: A population-based study. J Cutan Pathol. Reproducción autorizada. © 2009 Publicado por Wiley-Blackwell. Todos los derechos reservados. Nota: eje Y = Porcentaje de supervivencia; etiquetas: Local (N = 1359); Regional (N = 891); Desconocido (N = 301); Distante (N = 220)
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  • Actualización: 19 de enero de 2018

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