2 Objetivo: acabar con el infradiagnóstico

El todavía elevado número de personas infectadas por el VIH que no están diagnosticadas es la causa principal de la aparición de nuevos casos de la enfermedad y del mantenimiento de la epidemia. Por suerte, las nuevas técnicas permiten realizar diagnósticos de forma más temprana, personalizada y precisa.

Carla Nieto | 01/12/2017 12:38

Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH del Hospital Gregorio Marañón. (DM)

El intenso desarrollo de las opciones de tratamiento y de las técnicas para el abordaje de la enfermedad chocan frontalmente con los "cabos sueltos" que aún persisten en el área del diagnóstico del VIH. Como comenta Jesús Troya, del servicio de Medicina Interna del Hospital Infanta Leonor, de Madrid, "más allá de la cura, hoy en día uno de los grandes retos a los que se enfrenta la infección por VIH es el diagnóstico poblacional de la enfermedad. En la actualidad, se estima que en nuestro país un tercio de los pacientes infectados por VIH están todavía sin diagnosticar. Este hecho tiene especial trascendencia, ya que el diagnóstico tardío de la infección está presente en el 48 por ciento de los nuevos diagnósticos, y se favorecen nuevos contagios en un 60 por ciento de los casi 4.000 nuevos casos registrados anualmente".

El diagnóstico precoz del VIH facilita una mayor recuperación del sistema inmunológico y frena la progresión del sida

Relacionado con el infradiagnóstico está el tema de los "diagnósticos ocultos", de los que habla Juan Carlos López Bernaldo de Quirós, de la Unidad de Enfermedades Infecciosas y VIH del Hospital Gregorio Marañón, de Madrid: "La generalización del test del VIH ha permitido saber que hoy en día en España puede haber entre 20.000 y 30.000 personas infectadas por VIH y que no saben que lo están. Es lo que llamamos `diagnóstico oculto´. Estas personas forman parte de los factores responsables del mantenimiento de la epidemia, ya que practican relaciones sexuales de riesgo sin protección. Pero, además, este grupo de población se diagnostica de una manera tardía, cuando ya su sistema inmune está exhausto y las complicaciones médicas son graves e incluso se asocian a una importante mortalidad. Esto ha llevado a diversas estrategias destinadas a realizar el test VIH a cuanta más población mejor, para favorecer que aflore ese diagnóstico oculto que tan graves consecuencias tiene tanto a nivel individual como colectivo".

Estas estrategias y consensos que han ido surgiendo en los últimos años con el objetivo de mejorar las tasas de nuevos diagnósticos han ido desde la detección rutinaria del VIH en personas de entre 20 y 59 años sexualmente activas, especialmente en grupos en situación de riesgo, con especial interés en el colectivo HSH, a la utilización como criterio diagnóstico de la existencia de enfermedades indicadoras de VIH, en donde se estima que la prevalencia del virus es mayor al 1 por ciento. "No obstante, todavía existe una falta de generalización de la prueba del VIH en el ámbito sanitario, más allá de la detección sistemática en mujeres embarazadas y en donantes de sangre, tejidos u órganos", dice Jesús Troya.

El análisis de los subtipos virales, la PCR y la detección del antígeno P24 son técnicas que están permitiendo afinar más el diagnóstico

Afortunadamente, el desarrollo que se está produciendo en el abordaje del VIH se extiende también a los métodos diagnósticos, de forma que actualmente, además de la prueba "estándar" del VIH, se dispone de otras técnicas que permiten afinar aún más en la detección de la enfermedad, personalizándola en la medida de lo posible. Es el caso del diagnóstico de los subtipos virales, de la PCR y de otros análisis más específicos. De ellos habla Troya: "Se han determinadodiferentes subtipos de VIH (A a la K) dentro del grupo M, siendo el subtipo mayoritario el C, responsable del 50 por ciento de las infecciones a nivel mundial. Sin embargo, en Norteamérica, Europa, Australia y Japón predomina el subtipo B, que representa aproximadamente el 10 por ciento mundial. Asimismo, hay 47 formas recombinantes, resultado de coinfecciones o superinfecciones del virus. Esta gran variabilidad genética podría condicionar diferentes características biológicas que confieran distinta capacidad de replicación, tropismo celular y susceptibilidad a determinados fármacos, y que desde un punto de vista clínico pudiera alterar la capacidad de transmisión del VIH persona a persona, el curso de la enfermedad que producen, la respuesta al TAR por existencia de mutaciones de resistencia o incluso problemas de diagnóstico basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y errores en las técnicas de cuantificación viral basadas habitualmente en subtipos B. Por otro lado, en el ámbito del desarrollo de potenciales vacunas, queda condicionado su diseño a subtipos B, más prevalente en países desarrollados".

En cuanto a la PCR, Troya señala que se ha convertido en el "gold estándar" del manejo de los pacientes en las consultas de VIH, ya que permite cuantificar de forma cada vez más precisa la larga carga viral del VIH, y con ello determinar la eficacia de los diferentes regímenes terapéuticos, al conseguir la indetectabilidad del virus en plasma, tras el inicio del TAR, así como poder constatar la adherencia de los pacientes al mismo. "Otro método son los estudios de resistencia fenotípica y genotípica, realizados actualmente de forma rutinaria, que suponen una herramienta útil para la identificación de mutaciones de resistencia que pudieran comprometer el uso de los diferentes antirretrovirales, tanto en el inicio del tratamiento como en los fracasos virológicos. No obstante, presentan como principal limitación la detección de variantes minoritarias de VIH-1, especialmente en pacientes previamente tratados con terapias complejas, y en los fracasos a varias líneas de antirretrovirales. El análisis del ADN proviral permite detectar las mutaciones de resistencias archivadas en dichas poblaciones virales, incluso tras la supresión del tratamiento. Esto tiene especial relevancia clínica en pacientes previamente tratados y con una limitada o nula disponibilidad de informes de resistencias previos".

El estigma al que sigue asociada esta enfermedad es uno de los factores que pueden impedir que exista un nivel de detección temprana más elevado

Antígeno P24 y otras técnicas

Por su parte, López Bernaldo de Quirós comenta que la detección del antígeno P24, añadida a los kits de detección de anticuerpos mediante la técnica ELISA, facilita el diagnóstico precoz de la infección por VIH: "Se utiliza en pacientes durante los primeros días de la infección, cuando el virus ya se está replicando, pero el organismo todavía no ha sido capaz de inducir anticuerpos que se puedan medir por las técnicas de ELISA. De esta forma, al añadir la detección del antígeno P24, se adelanta en unos días (entre 7 y 10), el diagnóstico de la infección por VIH. Durante esos días, la determinación de anticuerpos sería negativa (porque todavía el sistema inmune no los ha producido), pero al haber antígeno P24 ya circulante en sangre periférica, es detectado y adelanta el diagnóstico. Las técnicas que detectan tanto antígeno P24 como anticuerpos son de elección en situaciones en las que es imprescindible descartar la infección por VIH cuanto antes. Su mayor aplicación ha sido en los bancos de sangre para cribar a los donantes sanos que pudieran estar en una fase muy inicial de la infección con anticuerpos indetectables, pero que ya tienen antígeno P24 circulante. Su aplicación ha permitido disminuir aún más la posibilidad de transmisión de la infección VIH mediante transfusiones de sangre o hemoderivados.

Fuera de este contexto, la detección del antígeno P24 es de escasa utilidad. Por ejemplo, su detección en LCR, semen o muestras procedentes de posibles reservorios del VIH no está indicada. En estos casos, si se quiere detectar replicación del virus, habría que hacer una técnica de PCR que detecta ARN del propio virus e indicaría replicación vírica en dicho reservorio. Ejemplo de esta última situación es el caso de personas infectadas que están recibiendo tratamiento antirretroviral y en las que no se detecta el virus en sangre periférica y que tienen algún tipo de sintomatología neurológica. Si realizamos la PCR en el líquido cefalorraquídeo y si ésta es positiva, podríamos estar hablando de que hay replicación dentro del sistema nervioso, pero no en sangre periférica".