La población sana guarda la llave contra la enfermedad cardiovascular

El estudio ‘PESA' desentraña la fase inicial de la primera causa de mortalidad en el mundo y pone en bandeja una oportunidad para la prevención primaria de la patología cardiovascular.

Isabel Gallardo/Sonia Moreno | 11/12/2017 00:00

1 de 3

Las pruebas de imagen se realizan a los voluntarios en la Ciudad Financiera del Banco Santander, en Boadilla del Monte, en Madrid. (José Luis Pindado)

El estudio PESA (Progression of Early Subclinical Atherosclerosis) ha influido en la salud de sus más de 4.000 participantes. En el caso de una de ellas de forma determinante. Beatriz, empleada del Banco Santander, relata que coincidió en un vuelo con el cardiólogo Valentín Fuster, director general del Centro Nacional de Investigaciones Cardiológicas (CNIC). El centro acababa de poner en marcha con el banco un estudio sobre la prevención de la enfermedad cardiovascular y estaban reclutando voluntarios entre los trabajadores. Fuster le dijo: "Participar es tener un décimo de lotería ganador". Al poco, Beatriz accedía al programa, gracias al que le detectaron fortuitamente un tumor óseo que podría haber tenido un pronóstico infausto sin ese diagnóstico precoz. El hallazgo incidental, uno de muchos otros, es solo una anécdota en torno a los beneficios que extraen del estudio. De hecho, al margen de los incidentalomas, los voluntarios lo consideran "una gran oportunidad para mejorar la salud".

El trabajo busca la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (ECV) y conocer mejor cuándo la salud comienza a deteriorarse. Con su retrato de la ateroesclerosis en población asintomática está aportando el conocimiento necesario para atajarla mientras no ha dado la cara en forma de ictus, infarto o angina. Para ello se ha evaluado la presencia y desarrollo de ateroesclerosis subclínica con el empleo de técnicas de imagen y su asociación con diversos factores moleculares y ambientales, incluyendo los relacionados con el estilo de vida. Uno de los hallazgos que arroja es la alta presencia de la patología subclínica en la mediana edad, detectada en un 63 por ciento de los individuos analizados, todos ellos sanos sin antecedentes de ECV.

José María Mendiguren, director de los Servicios Médicos del Banco Santander, y uno de los autores del trabajo lo tiene claro: "La ECV comienza antes de lo que pensábamos y cada vez tenemos más datos de que es una patología muy prevenible" y cifra su inicio en los 40 años en varones y diez años más tarde en mujeres.

Un tercio, mujeres

Son algunas conclusiones aportadas en los siete años desde que comenzó el estudio prospectivo PESA-CNIC-Santander, bajo la dirección de Fuster, donde participan 4.164 voluntarios del Santander de entre 40 y 54 años. El CNIC y el Santander colaboran a partes iguales y ambos han destinado 11 millones de euros. Los autores coinciden en destacar la singularidad de esta cohorte, de la que un tercio son mujeres, lo que aportará información valiosa sobre la diferencia de sexo en la ECV.

De las singularidades de esta cohorte de más de 4.000 individuos sanos destaca que un tercio son mujeres, tradicionalmente menos estudiadas

El estudio establece que los voluntarios deben realizar tres visitas a los servicios médicos. En la primera se recogieron datos sobre la alimentación que habían llevado en el año previo, sus hábitos de vida y de sueño, la carga mental, etc., además de una exploración física, un electrocardiograma, una ecografía vascular 2D y 3D en la que se exploran las arterias carótidas, la aorta abdominal, las arterias ilíacas y femorales, junto con una tomografía computarizada (TC) para la cuantificación del calcio depositado en las coronarias. En los casos en los que se detecta algún resultado positivo, los pacientes pasan a una segunda fase en el CNIC donde se les realiza un estudio de imagen híbrida de resonancia magnética (RM) y tomografía por emisión de positrones (PET) de los territorios carotídeos e iliofemorales.
"Obtenemos datos fiables ya que los participantes llevan durante una semana un acelerómetro para recoger datos de actividad física, de la intensidad del ejercicio, de los pasos que realizan y del sueño", ha explicado a DM Natalia Serrano. De la muestra total, 1.000 personas han realizado ya las tres visitas.

Borja Ibáñez, director de investigación del CNIC y otro de los artífices del estudio, destaca que las pruebas de imagen han revelado que la región iliofemoral es la que está afectada con más frecuencia en las primeras etapas de la ateroesclerosis, antes que las arterias carótidas y abdominales y de que aparezca calcificaciones en las coronarias.
Ese hallazgo podría tener implicaciones en eventuales cribados de ECV en atención primaria. Desde Semergen, conscientes de la utilidad del ecógrafo, se muestran deseosos de contar con aparatos de ecografía vascular y ya realizan talleres de formación en su uso. Según Vicente Pallarés, coordinador del Grupo de Trabajo de HTA y ECV de Semergen, a los facultativos se les forma en la observación de la carótida, la aorta y las femorales. "Es una forma simple, incruenta y con un coste creo que accesible con el que se obtiene muchísima información. Utilizar un ecógrafo nos permitiría desde AP reclasificar el riesgo en muchos pacientes".

La imagen no solo sirve para detectar precozmente la ECV, mostrarla al paciente puede ayudar en cambiar sus hábitos de vida

PESA también ha demostrado que el uso del índice Fuster-Bewat, que consta de cinco indicadores de salud CV -presión arterial, actividad física, IMC, consumo de fruta y verdura y de tabaco- tiene la misma eficacia al predecir la presencia y extensión de ateroesclerosis subclínica en individuos de mediana edad sin ECV conocida que el índice de salud cardiovascular ideal. Según Mendiguren, sirve "para hacer aproximaciones del riesgo de ateroesclerosis instaurada sin necesidad de analíticas. Tiene una utilidad extraordinaria". En ello coincide Pallarés, para quien se trata de una herramienta a utilizar desde la AP y que viene a simplificar y a facilitar el uso de las herramientas con las que ya contaban. De hecho, la sociedad de AP está realizando el Estudio Iberican para retratar la situación de la población española con riesgo CV y renal y en él incluyen cuestionarios sobre hábitos de vida adecuados.

Subestudios

Al PESA ya le han crecido varios subestudios. Los autores aluden también a dos subgrupos de la cohorte que merecen un análisis específico: aquellos que no tienen factores de riesgo conocidos (dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo), pero sí presentan placas, y los individuos con factores de riesgo y sin lesión ateroesclerótica. Estos perfiles se están empezando a estudiar con técnicas ómicas. Además, junto a la Fundación Pasqual Maragall, ya está analizando una cohorte con antecedentes de enfermedad de Alzheimer para determinar posibles relaciones con la ateroesclerosis. En 2018, gracias a la financiación de la Fundación Severo Ochoa se investigará mediante TC y PET la relación de la microbiota con la ateroesclerosis.

Más avanzado está el subestudio Tansnip, que compara el efecto de la intervención en el desarrollo de la ateroesclerosis. Según el investigador del CNIC Ángel Ciprés, y otro de los coordinadores, en él 1.000 sujetos del PESA elegidos tanto por mostrar poca cantidad de placa como mucha han sido repartidos en dos grupos de forma aleatoria. Al grupo de intervención -unos 250- se les ha entregado una pulsera de actividad y una plataforma sit-stand que permite trabajar en bipedestación para activar el metabolismo basal. También reciben 12 sesiones motivacionales con un psicólogo. Tras 30 meses, se les realizará un reconocimiento sobre el impacto de la intervención en su salud. Borja Ibáñez recuerda que estudios previos, más limitados, han sugerido que la modificación de los hábitos de vida pueden reducir la ateroesclerosis. Y una curiosidad: "Estamos viendo que si a los pacientes les mostramos imágenes de las placas son más proclives a cambiar esos hábitos que si te limitas a explicarles sus factores de riesgo. Por eso pensamos que la imagen puede ayudar no ya a detectar la enfermedad, sino a transformar los hábitos de vida".

La (re)educación en salud imbuye todo el estudio. En los últimos años, las cifras de lípidos y de presión arterial que se consideran dañinas han descendido y eso invita a preguntarse si a determinada edad toda la población acabará abocada al tratamiento farmacológico. "Es una de las grandes controversias de la cardiología. Nosotros pensamos que habría que agotar las medidas educativas, pero también que los fármacos reductores del colesterol, las estatinas, son tras los antibióticos y las vacunas, una de las familias farmacológicas que más muertes han evitado", considera Ibáñez.

También sobre la educación en salud Mendiguren ha añadido que la Medicina del Trabajo ha evolucionado de los reconocimientos periódicos rutinarios orientados a los riesgos del puesto laboral a "la siguiente fase, que es fascinante, la de la promoción de la salud". Se trata no sólo de observar datos, sino de modificar hábitos. "Hay que convencer a las empresas de que la inversión en promover la salud de los trabajadores es beneficiosa: los empleados más sanos trabajan mejor".

Más sobre Cardiología

Más sobre Medicina del trabajo

Cosecha de publicaciones científicas

ALTA PREVALENCIA
La revista Circulation se hacía eco de uno de los primeros hallazgos extraídos de la cohorte del estudio PESA: la presencia de la ateroesclerosis en adultos asintomáticos es más alta de lo que se pensaba. Un 60 por ciento de los voluntarios estudiados que se consideraban con bajo riesgo cardiovascular, atendiendo a la escala del estudio Framingham sobre el corazón (FHS), presentaban la enfermedad subclínica.

COMIDA ‘BUSINESS'
Un trabajo en JACC (Journal of the American College of Cardiology) desenmascaraba un patrón de dieta relativamente nuevo, que los investigadores denominaron social-business y uno de cuyos rasgos es el picoteo. Según expone José María Mendiguren, el tipo de dieta se traducía en diferencias en ateroesclerosis. Los resultados confirmaban el hecho de que la mejor es la dieta mediterránea y la peor la occidental.

LA PLACA, EN 3D
La región iliofemoral ya se había identificado como la primera en verse afectada por la enfermedad ateroesclerótica. Un nuevo trabajo en JACC ahonda en ello mediante la técnica de ultrasonidos vasculares tridimensional (3DVUS), al aportar más información sobre la extensión y características de la placa. Los estudios de imagen de esta anomalía son una pieza angular del PESA. De hecho, el especialista del CNIC Borja Ibáñez recuerda que la observación con PET ha revelado inflamación en determinadas placas, lo que, si así lo confirma la evolución de esos individuos, podría constituir un marcador de gravedad.

DESAYUNAR O NO DESAYUNAR
Tomar un desayuno que contenga menos del 5 por ciento de las calorías diarias recomendadas -menos de 100 calorías en una dieta de 2.000 calorías al día- o saltárselo duplica el riesgo de lesiones ateroescleróticas independientemente de la presencia de factores de riesgo tradicionales para enfermedad cardiovascular (ECV). Estas son las conclusiones que se extraen del estudio de la cohorte de PESA que se publicó en The Journal of American College of Cardiology (JACC).

ÍNDICE F-B
De momento, el último estudio es el publicado en JACC sobre los cinco indicadores de salud cardiovascular. El índice Fuster-Bewat se postula como una herramienta útil para la prevención primaria en ámbitos sin recursos.