El abordaje del ictus se olvida del paciente después del alta

La rehabilitación tras un accidente isquémico no está asegurada dentro de la sanidad pública. Una de cada dos personas que sufre un episodio vascular termina falleciendo o inválida.

Soledad Valle. Madrid | 23/10/2017 00:00

Unidad de ictus del Hospital La Paz, de Madrid.

Exuperio Díez Tejedor, jefe de Neurología del Hospital La Paz de Madrid, habla con la neuróloga Blanca Fuentes, responsable de la Unidad de Ictus. (José Luis Pindado.)

Para empezar por el final: "Los pacientes con alta hospitalaria tras sufrir un ictus tienen que ser rehabilitados de manera precoz, urgente, para devolver la mayor plasticidad al sistema nervioso y celular. En los primeros tres meses, eso ya se ha cicatrizado". Exuperio Díez Tejedor, jefe de Neurología del Hospital Universitario de La Paz, de Madrid, e impulsor de la red de ictus en la comunidad, pone así el acento en la parte más débil de la atención sanitaria pública al paciente que ha sufrido un accidente vascular.

Juan Francisco Arenillas, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario de Valladolid y director del Programa de Ictus de Castilla y León, corrobora esa zona oscura de la sanidad pública: "Una vez que le damos el alta al paciente, tiene que buscarse la vida. No hay ningún proceso que dé celeridad a esa rehabilitación, nada establecido, ni estandarizado. Cada uno hace lo que puede o va entendiendo. La sanidad pública debería garantizar una rehabilitación de por lo menos los primeros tres meses tras el alta".

Una vez que le damos el alta al paciente, tiene que buscarse la vida, dice Juan Francisco Arenillas

La falta de esa atención aboca al enfermo a la sanidad privada donde hay muy buenos medios, como constata Julio Agredano, presidente de la asociación Freno al Ictus, que colabora con la Sociedad Española de Neurología (SEN) para sensibilizar a la población sobre este problema.

Agredano sufrió un ictus en 2011, con 39 años. No fue atendido con la celeridad necesaria porque no logró identificar lo que le estaba ocurriendo y se puso a dormir. Terminó ingresando en el Hospital de Cabueñes de Gijón. Allí recibió el alta y regresó a Madrid donde empezó la rehabilitación en una clínica privada, para recuperarse de las secuelas físicas que le quedaron. Asistió cinco días a la semana, cuatro horas al día, durante un año. Afirma contundente que "la rehabilitación óptima tras un daño cerebral depende de la capacidad adquisitiva del paciente. Un tratamiento como el que recibí cuesta entre 20.000 y 30.000 euros"; y advierte que "los seguros privados de salud suelen excluir la rehabilitación tras un ictus o daño cerebral. Tenía un contrato de alta dirección con una póliza sanitaria que no me pagó el tratamiento, porque no lo incluía".

Hoy Agredano no tiene secuelas. "No recibo ninguna pensión de la Seguridad Social, no tengo ninguna incapacidad laboral. Así que con mi inversión he ahorrado dinero al sistema. Mi caso es excepcional", afirma.
Ahorro e inversión

Invertir en rehabilitación es una manera de ahorrar recursos al sistema porque quedan menos dependientes", apunta Exuperio Díez Tejedor

Díez Tejedor lo explica así: "Si la sanidad pública invierte en las medidas de rehabilitación para que queden menos dependientes, ahorraría. Ese ahorro en dependencia se puede cuantificar con facilidad, pero hay otro que es difícil de cuantificar, y que es el personal. Es la diferencia entre tener un entorno feliz, una familia feliz, y una familia que ha quedado atrapada con el problema de una persona dependiente, que termina afectando a todos".

Para dimensionar este problema la SEN ofrece un buen puñado de datos: cada año se producen más de 120.000 ingresos hospitalarios por ictus; es la primera causa de muerte entre las mujeres; una de cada dos personas afectadas por un ictus no se recupera: fallece o tiene secuelas de gran dependencia o incapacidad, y el 35 por ciento de las personas que sufren un ictus están en edad laboral.

Pero dejando al margen la rehabilitación de estos pacientes, sería injusto decir que el Sistema Nacional de Salud no se está preocupando de este problema. Lo cierto es que todas las fuentes consultadas reconocen que se ha avanzado mucho en los últimos años para abordar estos accidentes vasculares con la rapidez que requieren. Las mejoras se pueden ver por meses en, por ejemplo, la apertura de unidades de ictus hospitalarias. Las comunidades autónomas sacan pecho al hablar de su red de ictus porque, aunque no encabecen la lista de las que mejor tienen resuelta esta atención, es indiscutible que hoy salen mejor en la foto de lo que salían ayer.

Para hacer más tratamientos endovasculares hay que formar a expertos"

Hay más de 50 protocolos de ictus en España: el del Sistema Nacional de Salud; los autonómicos y los hospitalarios. Pero la actuación es similar en todas las autonomías, al margen de las grandes diferencias de dotación de recursos. El llamado Código Ictus se activa desde los servicios de Emergencia.

La SEN pide al paciente que cuando reconozca alguno de los síntomas asociados a este accidente (déficit focales, pérdida de fuerza en una parte del cuerpo, dificultad en el habla, en la visión, en el equilibrio, dolor de cabeza brusco) no vaya al hospital, sino que llame al teléfono de urgencias. Cuando la ambulancia llega a casa del enfermo y confirma que está sufriendo un ictus, advierte al hospital de referencia de que tenga todo listo para que se "encuentre el pasillo despejado".Se realiza un TC, para descartar que sea un ictus hemorrágico (el 80 por ciento son isquémicos), y así poder suministrar la trombolisis farmacológica, un medicamento que se inyecta en las venas, va directamente al trombo y lo deshace, provocando una pequeña explosión. Esta medicación tiene un periodo ventana de efectividad que los expertos calculan en 4 horas y media tras la identificación de los síntomas. Una vez suministrado el fármaco, el paciente debe ser trasladado a una unidad de ictus para permanecer en observación y valorar la conveniencia o no de realidad una trombectomía mecánica, que es la eliminación del trombo mediante un catéter. El periodo ventana de esta técnica es de un máximo de siete horas desde la aparición de los síntomas.

"Cualquier paciente que sufra un ictus, al margen de dónde viva, tiene que acceder a todas los medios diagnósticos y de tratamiento específico que permitan mejorar su pronóstico. Tendría que ser en una hora máxima desde el comienzo de los síntomas", reconoce María Alonso de Leciñana, coordinadora del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN.

Los seguros privados de salud suelen excluir la rehabilitación tras un ictus o daño cerebral"

Alonso de Leciñana afirma que en los últimos años se han acortado mucho los tiempos de respuesta, aunque apunta las grandes diferencias que existen entre comunidades. En la mejora de este servicio señala la importancia de asegurar la cercanía de un neurólogo, algo que se está logrando con la apertura de unidades de ictus, con un especialista las 24 horas y personal de enfermería especializado.

Pero el gran freno para abrir este tipo de servicio es la falta de profesionales. "El mayor coste asociado a una unidad de ictus es el del personal. Hay que contar con un neurólogo de guardia de presencia física las 24 horas del día, y personal de enfermería con un ratio que no puede ser superior de un enfermero por cada seis camas", apunta Arenillas. También se necesitaría una mayor inversión en personal para poder ofrecer más tratamientos endovasculares; "se requiere personal experto, radiólogos y neuroradiólogos intervencionistas, y no hay suficientes. Es necesario formar a expertos", apunta Alonso de Leciñana.

Para terminar por el principio, hay otro punto claro de mejora que está en la identificación precoz de los síntomas, algo que afecta a la población en general, pero también a los médicos de Atención Primaria.

Está habiendo fallos en la derivación desde Atención Primaria a Neurología"

La SEN y la asociación Freno al Ictus concentran esfuerzos para sensibilizar a la población sobre este problema ayudándoles a identificar los síntomas. El 29 de octubre se celebra el Día Mundial del Ictus y durante esta semana están previstos varios actos de concienciación. Agregano tiene una frase que ilustra mucho el problema: "Todos podemos tener una arruga en nuestra capa de Superman".

Adolfo Aguirre, abogado experto en reclamaciones de pacientes, tramita cada año una docena de demandas por supuesta mala praxis en la atención de pacientes que han sufrido este accidente. "Está habiendo fallos en la derivación desde Atención Primaria a Neurología de aquellos que sufren un accidente isquémico transitorio (AIT). Hay un protocolo de derivación para estos casos y vemos que no se cumple, porque hay riesgo de que se repita el accidente con más gravedad", opina el abogado.

"Las personas que han sufrido un AIT tienen un alto riesgo de que vuelva a repetirse y debe recibir un tratamiento de prevención. Las posibilidad de que sufran un ictus están entre el 15 y el 30 por ciento", aclara Alonso de Leciñana.

Así, después de haberse conseguido avances en el abordaje del ictus acortando tiempos de respuesta, se detectan dos puntos débiles: en el principio del proceso, que es la identificación del problema, y en el final, en el abordaje de las secuelas con tratamientos de rehabilitación.

"Cada minuto que pasa es cerebro que se pierde"

a red de ictus de cada autonomía presenta importantes diferencias. "A la cabeza de esta atención están Madrid y Cataluña. Mientras los servicios más deficientes están en Andalucía, Castilla y León y Galicia. Cada minuto que pasa es cerebro que se pierde", reconoce María Alonso de Leciñana, coordinadora del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Pero destaca el esfuerzo que se está haciendo y que hace para que el mapa de las unidades de ictus hospitalarias cambie cada mes. Reconoce que "no hay un registro oficial de estos servicios, la SEN elabora su propio registro y el último recoge los datos de 2016, que ya se han quedado viejos". Por ejemplo, está previsto que en los proximos meses se habra una unidad de ictus en el Hospital de Segovia. Aunque en Zamora, como admiteJuan Francisco Arenillas, coordinador del Ictus en Castilla y León, "no hay nada, ni Código Ictus, ni coordinación de ningún tipo".
Cataluña también ha aumentado el número de unidades de ictus, pasando de las nueve que tenía registradas en 2016, a doce. Madrid ha inaugurado dos en los últimos meses, pasando a tener once unidades con neurólogo de guardia.
El mapa sobre las unidades de ictus es una buena referencia para ver la cobertura de esta atención a nivel nacional. Sin embargo, hay autonomías que han optado por unidades de teleictus, que es una atención hospitalaria en contacto con un neurólogo a distancia. Así se obtiene la valoración diagnóstica para poder suministrar al enfermo la trombolisis farmacológica, y ganar tiempo para que sea trasladado a un hospital con unidad especializada.
Sin embargo, la dispersión de la población en algunas zonas de la geografía hace que los tiempos de respuesta se extiendan por encima de la hora que recomienda la SEN como plazo máximo para abordar con éxito el accidente isquémico. En Castilla-La Mancha, según afirman fuentes de la Consejería de Sanidad, "el traslado interhospitalario a las dos unidades de referencia no excede la hora y media entre los puntos más distantes. En el caso de los traslados primarios, se ha estimado en unos 80 minutos". Ceuta y Melilla no tienen unidad de ictus.

Hospitales con unidades de ictus (iu) y con neurorradiologia intervencionista (NI)

ANDALUCÍA
Hospital de Córdoba (NI)
Hospital de Cádiz (UI) (NI)
Hospital V. del Rocío (UI) (NI)
Hospital V. de las Nieves (UI) (NI)
Hospital Carlos Haya (UI)

ARAGÓN*
Hospital Miguel Servet (UI) (NI)
Hospital Lozano Blesa (UI)

ASTURIASHUC de Asturias (UI) (NI)
Hospital de Cabueñes (UI)

ISLAS BALEARES*HU Son Espases (UI) (NI)

ISALAS CANARIAS
HUNS de Candelaria (UI) (NI)
HU de Tenerife (UI) (NI)
Hospital Doctor Negrín (UI) (NI)
CHU Insular (UI)

CANTABRIA*
HU Marqués de Valdecilla (UI) (NI)
castilla y León*
Hospital de Burgos (UI) (NI)
Hospital de León (UI) (NI)
Hospital de Valladolid (UI) (NI)
Hospital de Salamanca (UI) (NI)
castilla-La Mancha*
Hospital de Toledo (UI) (NI)
Hospital de Albacete (UI) (NI)

CATALUÑA*
Hospital Arnau de Lérida (UI)
Hospital Trueta de Gerona (UI)
H Verge Cinta de Tortosa (UI)
Hospital Althaia Manresa (UI)
Hospital Mútua Terrassa (UI)
Hospital Parc Tauli Sabadell (UI)
Hospital Bellvitge (UI) (NI)
Hospital Valle de Hebron (UI) (NI)
H Germans Trias i Pujol (UI) (NI)
Hospital San Pablo (UI) (NI)
Hospital del Mar (UI) (NI)
Hospital Clínico (UI) (NI)

EXTREMADURA
Hospital de Badajoz, (UI) (NI)
Hospital de Cáceres (UI)

GALICIA*
CHU de Santiago, (UI) (NI)
Hospital de La Coruña, (UI) (NI)
Hopital Álvaro Cunqueiro, (UI) (NI)

LA RIOJA
Hospital de San Pedro (UI)

MADRID*
Hospital La Paz (UI) (NI)
Hospital Ramón y Cajal (UI) (NI)
Hospital La Princesa (UI) (NI)
Hospital Clínico San Carlos (UI) (NI)
Hospital Gregorio Marañón (UI)
Hospital Doce de Octubre (UI) (NI)
Hospital Puerta de Hierro (UI) (NI)
Fundación Jiménez Díaz (UI)
Hospital Principe de Asturias (UI)
Fundación Alcorcón (UI)
Rey Juan Carlos (UI)

MURCIAHospital V. de la Arrixaca (UI) (NI)
Hospital Cartagena (UI)

NAVARRA*
CH de Navarra (UI) (NI)

PAÍS VASCO*
Hospital de Cruces (UI) (NI)
Hospital de Basurto (UI) (NI)
Hospital de San Sebastián (UI) (NI)
Hospital de Araba (UI) (NI)

VALENCIAHospital La Fe (UI) (NI)
Hospital del Clínico (UI)
HGU de Valencia (UI)
HGU de Alicante (UI) (NI)
HGU de Elche (UI)
HGU de Castellón (UI)

La información ha sido elaborada con los datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN) recogidos en 2016 y con datos ofrecidos por las comunidades autónomas* a Diario Médico.