La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

La nutrición en el tratamiento del cáncer (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

SECCIONES

Principios fundamentales de la nutrición en los pacientes de cáncer

El estado nutricional de los pacientes de cáncer puede variar en el momento del cuadro clínico inicial y a lo largo del continuo de atención del cáncer. Muchos pacientes presentan pérdida de peso involuntaria que lleva al diagnóstico de cáncer.[1,2] En estudios, se notificó que entre 30 y 85 % de los pacientes con cáncer están desnutridos.[3,4] Debido a que anteriormente no se contaba con una definición uniforme de desnutrición, los informes sobre su incidencia varían, y es posible que la notificación en diferentes poblaciones sea insuficiente o excesiva. Tradicionalmente, la pérdida de peso, el índice de masa corporal (IMC) y las concentraciones de albúmina sérica se han usado como marcadores indirectos de desnutrición.[5,6]

Los datos probatorios emergentes permiten corroborar que la pérdida de masa corporal magra (sarcopenia) en los pacientes de cáncer es un factor de riesgo independiente de desenlaces más precarios; asimismo, en el entorno de obesidad, la pérdida de peso inapropiada quizá lleve a pérdida de masa muscular y desenlaces más precarios, en contraste con otras enfermedades en las que la pérdida de peso se valora de manera positiva.[1,2,7,8] Sin embargo, no hay una definición universal de sarcopenia y, como no hay métodos sencillos para identificar esta afección, ello limita su uso en la práctica clínica.[9]

Las sociedades de nutrición pioneras de los Estados Unidos y Europa formularon directrices por consenso para estandarizar las definiciones de desnutrición; además, las sociedades de los Estados Unidos establecieron criterios para evaluar la desnutrición y la pérdida de peso.[6,10,11]

Desnutrición

En 2010, la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism publicaron su propuesta de definiciones de desnutrición basadas en la etiología. Ambos grupos, así como la Academy of Nutrition and Dietetics (la Academia) aceptaron estas definiciones.[6,10,12] El Academy’s Oncology Nutrition Evidence Analysis Library Work Group también aceptó las definiciones y las características de la desnutrición.[13]

Las definiciones que parten de la etiología de la desnutrición son las siguientes:

Desnutrición relacionada con inanición: inanición crónica pura (por ejemplo, anorexia nerviosa).
Desnutrición relacionada con enfermedad crónica (por ejemplo, insuficiencia orgánica, cáncer de páncreas, artritis reumatoide y obesidad sarcopénica, que producen inflamación leve a moderada).
Desnutrición relacionada con enfermedad aguda o lesión (por ejemplo, infección grave, quemaduras, traumatismos, traumatismo craneoencefálico cerrado, que producen inflamación moderada a grave).

En 2012, ASPEN y la Academia divulgaron un informe conjunto acerca de la evaluación de la desnutrición.[11] El informe sirve como guía para la evaluación nutricional, incluso la evaluación física enfocada en la nutrición, con el fin de determinar el estado nutricional. La evaluación tiene en cuenta que la obesidad quizá enmascare la desnutrición, y que el peso y el IMC solos no son marcadores indirectos apropiados del estado nutricional.[12] El informe de consenso contiene los criterios para la evaluación de cada uno de los siguientes seis posibles indicadores de desnutrición; en el documento, se recomienda que la presencia de dos o más características justifica un diagnóstico de desnutrición.

Ingesta calórica insuficiente.
Pérdida de peso.
Pérdida de masa muscular.
Pérdida de grasa subcutánea.
Acumulación hídrica localizada o generalizada que puede enmascarar la pérdida de peso.
Deterioro del estado funcional por evaluación mediante la fuerza de prensión.

Pérdida de peso pronunciada

A menudo, la pérdida de peso se utiliza como un marcador indirecto de desnutrición. Se estableció una correlación de la desnutrición con desenlaces adversos; entre ellos, aumento en la incidencia y gravedad de los efectos secundarios del tratamiento, y aumento del riesgo de infección, por lo que se reducen las posibilidades probabilidades de supervivencia.[14] La pérdida de peso se ha empleado como indicador de un pronóstico precario en pacientes de cáncer.[15] Una limitante del uso de la pérdida de peso como marcador indirecto de desnutrición es que no toma en cuenta la cronología de la pérdida de peso o el tipo de tejido que se pierde.[6] Además, es posible que las fluctuaciones hídricas afecten la pérdida de peso; estas fluctuaciones indican cambios en el estado de hidratación, edema o ascitis, en lugar de cambios en la masa corporal grasa o magra.

Las sociedades de nutrición más importantes de los Estados Unidos publicaron criterios de evaluación temporal de la pérdida de peso y una clasificación de moderada a grave [11] (consultar el Cuadro 1). Es crucial que los cambios del peso se evalúen en el contexto de otras características clínicas, como deshidratación o hiperhidratación.

Cuadro 1. Interpretación de la pérdida de peso en adultosa

Periodo	Porcentaje de pérdida de peso por desnutrición moderada	Porcentaje de pérdida de peso por desnutrición grave
aAdaptado de White et al.[11]
1 semana	1–2	>2
1 mes	5	>5
3 meses	7,5	>7,5
6 meses	10	>10
1 año	20	>20

Anorexia y caquexia

La anorexia, pérdida del apetito o deseo de comer, es característica en 15 a 25 % de todos los pacientes de cáncer en el momento del diagnóstico; también se presenta como efecto secundario de los tratamientos o vinculada con el tumor en sí. En un estudio de observación con pacientes de atención ambulatoria, se notificó anorexia en 26 % de quienes recibían quimioterapia.[16] La quimioterapia y los efectos secundarios de la radioterapia, como los cambios en el gusto y olfato, así como las náuseas y vómitos, exacerban la anorexia. Los procedimientos quirúrgicos, como la esofagectomía y la gastrectomía, a veces producen saciedad precoz, una sensación prematura de llenura.[17] La depresión, la pérdida de intereses personales o esperanza, así como los pensamientos ansiosos pueden ser suficientes para desencadenar anorexia y causar desnutrición.[18] La anorexia es un efecto secundario casi universal en personas con enfermedad metastásica generalizada [19,20] debido a las alteraciones fisiológicas en el metabolismo que ocurren durante la carcinogénesis.

La anorexia acelera el curso de la caquexia,[18] un síndrome de emaciación progresiva que se manifiesta con debilidad y una pérdida marcada o progresiva de peso corporal, grasa y músculo. Se puede producir en personas que parecen estar consumiendo suficientes calorías y proteínas, pero que tienen caquexia primaria de modo que presentan factores relacionados con el tumor que impiden la retención de grasa y músculo. Los pacientes con enfermedades en el tubo digestivo tienen un riesgo particularmente alto de padecer de anorexia. (Para obtener más información, consultar la subsección sobre Metabolismo tumoral en la sección de este sumario sobre Impedimentos para una nutrición adecuada).

Sarcopenia

La sarcopenia es la afección caracterizada por disminución marcada del tejido muscular.[1] La importancia de la masa corporal magra se observa en los estudios de sarcopenia en cáncer. En un metanálisis de 38 estudios, se encontró que un índice bajo de músculo esquelético en el momento del diagnóstico de cáncer se relacionó con una supervivencia más precaria en casos de tumores sólidos.[7] En otros estudios también se notificó una supervivencia general más precaria así como aumento de los efectos tóxicos de la quimioterapia en pacientes con sarcopenia.[1,2,8] Es posible que la obesidad sarcopénica sea un estado inflamatorio crónico de baja intensidad que, al igual que la desnutrición vinculada con una enfermedad, a menudo restringe la eficacia de las intervenciones nutricionales y exige un tratamiento eficaz de la enfermedad o afección preexistente.[10] La sarcopenia se relaciona con aumento de la toxicidad del tratamiento y, por lo tanto, interrupciones y reducciones de la dosis. Se notificó que se presenta en 50 % de los pacientes de cáncer en estadio avanzado.[21-23]

La obesidad sarcopénica es la presencia de sarcopenia en personas con IMC alto (≥25 kg/m2); a menudo se desencadena por la pérdida del músculo esquelético e incremento del tejido adiposo. La obesidad sarcopénica es un factor de riesgo independiente de pronóstico precario.[1,24]

Es crucial identificar y anticipar temprano la desnutrición y otros síntomas con efectos nutricionales. (Los síntomas con efectos nutricionales son una gama de efectos secundarios del cáncer y su tratamiento que entorpecen la ingestión). Las intervenciones nutricionales mejoran los desenlaces al ayudar a los pacientes a mantener el peso, conservar la capacidad de continuar con el régimen de tratamiento previsto con pocos cambios, mejorar la calidad de vida y producir mejores desenlaces quirúrgicos.[4,5,15,21,25-27] Se propone que el médico tratante evalúe el estado nutricional inicial (para obtener más información, consultar la sección de este sumario sobre Exámenes de detección y evaluación de la nutrición) y esté informado de las posibles implicaciones de las distintas terapias. Los pacientes que reciben terapias intensivas contra el cáncer por lo general necesitan atención nutricional intensa.

En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

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