Su epidemiología, clínica y tratamiento | 13 AGO 17
Síndrome de abstinencia neonatal a opiáceos
Descripción general del síndrome de abstinencia neonatal relacionado con el consumo materno de opiáceos
Autor: Karen McQueen, Jodie Murphy‑Oikonen N Engl J Med 2016; 375: 2468-79
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►Introducción
El síndrome de abstinencia neonatal fue descripto por primera vez en la década de 1970 por la Dra. Loretta Finnegan. Aunque este síndrome ha sido reconocido por más de cuatro décadas, han habido cambios en los últimos 10 años, incluyendo un aumento dramático de la prevalencia y cambios tanto en la sustancia de exposición como en el manejo clínico. También se ha producido una cantidad considerable de investigación sobre el síndrome de abstinencia neonatal, y se han desarrollado estrategias eficaces de manejo.
Sin embargo, todavía existen lagunas, que incluyen la falta de claridad y consistencia en la forma en que el síndrome se define, se mide, y se maneja. Además, gran parte de la investigación se ha centrado en el niño separado de la madre, y muchos hospitales carecen de protocolos para guiar el tratamiento. El propósito de esta revisión es resumir la literatura actual sobre el síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo características clínicas, prevención, identificación, y tratamiento. Se enfatizan los enfoques de cuidado que reconocen la importancia de la díada madre-hijo cuando es posible.
► Epidemiología
El aumento de los casos del síndrome de abstinencia neonatal se corresponde con el aumento reportado del uso de opioides durante el embarazo, que se atribuye al uso más liberal de opiáceos prescriptos para el control del dolor en mujeres embarazadas, el uso ilícito de opiáceos como oxicodona y heroína, y un aumento dramático en los programas de sustitución de opiáceos para el tratamiento de la adicción a los opioides.
El patrón del consumo de opiáceos también ha virado de una población citadina de bajos ingresos a una población demográfica y socioeconómicamente más diversa que incluye mujeres embarazadas. Las causas del síndrome de abstinencia neonatal son similarmente diversas, incluyendo la exposición in útero a opiáceos prescriptos o ilícitos y a los agentes utilizados para el tratamiento de la adicción materna a opioides.
La investigación sobre el uso de opioides durante el embarazo ha documentado los efectos negativos en la mujer embarazada, el feto y el recién nacido (Tabla 1). El uso ilícito de opiáceos es a menudo complicado por un estilo de vida caótico que incluye conductas de búsqueda de drogas y de apoyo en las mismas. Este estilo de vida puede obstaculizar el acceso o el compromiso hacia los servicios médicos y sociales, lo que ocasiona importantes riesgos de enfermedad y muerte.
Estos riesgos pueden ser mitigados con un tratamiento de sustitución de opiáceos, que tiene resultados beneficiosos tanto para la salud como para la actividad social. La metadona es actualmente el tratamiento más comúnmente prescripto para la adicción a los opiáceos durante el embarazo, aunque la evidencia sugiere que la buprenorfina puede asociarse con menos síntomas de abstinencia neonatal severa que la metadona.
Independientemente de si el feto está expuesto a opioides prescriptos o ilícitos, el síndrome de abstinencia neonatal es un resultado prevalente.
► Terminología
El síndrome de abstinencia neonatal se refiere a un síndrome de abstinencia post-natal a opiáceos que puede ocurrir en el 55 al 94% de los recién nacidos cuyas madres eran adictas o fueron tratadas con opiáceos mientras estaban embarazadas. También se han utilizado otros términos para describir el síndrome, incluyendo síndrome de abstinencia neonatal, síndrome de abstinencia neonatal a drogas, y abstinencia neonatal. Aunque el síndrome de abstinencia neonatal es el término utilizado con más frecuencia en la literatura, la abstinencia neonatal es probablemente una descripción más precisa del síndrome, ya que el término abstinencia implica la intención de abstenerse, y los recién nacidos carecen de la capacidad para tal intención.
Algunos investigadores han utilizado una definición más liberal del síndrome de abstinencia neonatal que incluye la exposición a sustancias no opioides. Esto puede ser problemático porque las herramientas de evaluación para el síndrome de abstinencia neonatal fueron desarrolladas para lactantes expuestos a opiáceos. Sin embargo, el uso de poli-sustancias es común entre los que usan opioides, y no siempre es posible atribuir la causa del síndrome de abstinencia neonatal a la exposición a los opioides solos.
La terminología inconsistente puede llevar a desafíos para comprender la magnitud y la complejidad del síndrome, los signos de presentación, y las estrategias de tratamiento más eficaces. En esta revisión, los autores se centraron en el síndrome de abstinencia neonatal como resultado de la exposición a opiáceos, reconociendo que muchos casos involucran el uso de una o más sustancias además de los opioides, lo que puede complicar la evaluación y el tratamiento de este síndrome.
► Características clínicas y resultados
En particular, el tipo de opioide y la dosis y el tiempo de exposición pueden alterar el riesgo de abstinencia. Las manifestaciones clínicas pueden desarrollarse más tarde en lactantes que han sido expuestos a opiáceos con una vida media más larga (por ejemplo, metadona y buprenorfina) que en lactantes con exposición a opioides de acción corta. La exposición a sustancias adicionales, tales como inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina (ISRSs), benzodiazepinas y nicotina, también puede alterar la aparición del síndrome, así como la gravedad de los síntomas.
Además, otras variables pueden influir en el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo factores maternos (mala nutrición o estrés), el metabolismo opioide placentario, variables genéticas, condiciones neonatales (prematuridad o infección), y factores ambientales como la atención temprana que reciben los recién nacidos (grado de estimulación y cuidado en rooming vs. neonatología).
Teniendo en cuenta estas consideraciones, la estadía hospitalaria típica de 24 a 48 horas para los neonatos de término debería ampliarse para los neonatos expuestos a opioides. La Academia Americana de Pediatría ha recomendado que los neonatos expuestos a opiáceos sean observados durante 3 a 7 días antes del alta, mientras que evidencia reciente sugiere que un plazo de 5 días sería adecuado.
Los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal tienen mayor riesgo de admisión a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), complicaciones de parto, necesidad de tratamiento farmacológico, y estadía hospitalaria prolongada (Tabla 2), resultados que separan a la madre y a su bebé en un momento crítico para la vinculación y el desarrollo neonatal.
La duración media de la internación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal es de 17 días en general y de 23 días para aquellos que requieren tratamiento. La hospitalización prolongada da lugar al uso de una mayor parte de los recursos de salud para el cuidado de los neonatos con síndrome de abstinencia que para aquellos sin el mismo.
► Prevención
Se necesitan estrategias de prevención primaria para abordar la epidemia del uso de opiáceos y el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal. La vigilancia continua es esencial para informar los esfuerzos de salud pública destinados a la prevención. La evidencia sugiere que en los Estados Unidos, los estados con las tasas más altas de uso de opioides de prescripción también tienen las tasas más altas de síndrome de abstinencia neonatal. Por lo tanto, las iniciativas dirigidas a controlar las prácticas de prescripción pueden ayudar a reducir el uso de opiáceos en mujeres en edad de procrear y evitar el desarrollo subsecuente del síndrome de abstinencia neonatal.
Se están realizando esfuerzos para abordar la prescripción excesiva de opiáceos, como la introducción de programas para monitorizar las prácticas de prescripción de fármacos opiáceos, la regulación de las clínicas de manejo del dolor, y el establecimiento de dosis umbrales de opioides. Se alienta a los profesionales de la salud a practicar una prescripción segura y juiciosa de los opioides a mujeres en edad fértil.
Dado que diversos medicamentos, como los ISRSs y las benzodiazepinas, pueden exacerbar los signos del síndrome de abstinencia neonatal, deben evaluarse los riesgos y beneficios de todos los medicamentos tomados durante el embarazo, con la educación posterior de las mujeres embarazadas que utilizan sustancias asociadas con el síndrome.
Además, deben ofrecerse estrategias de abandono del tabaco a las mujeres fumadoras. Puesto que pocas jurisdicciones tienen programas de tratamiento de abuso de sustancias específicamente diseñados para mujeres embarazadas, establecer dichos programas y aumentar la accesibilidad al tratamiento con metadona también ayudará a prevenir el síndrome de abstinencia neonatal.
La legislación punitiva para las mujeres que utilizan sustancias durante el embarazo debe ser desalentada, dado que las consecuencias negativas de la discontinuación del uso de sustancias puede impedir que las mujeres busquen atención prenatal. Todas las intervenciones sugeridas deberían formar parte de un programa de atención integral sensible a las necesidades de las mujeres que utilizan sustancias asociadas con el síndrome de abstinencia neonatal.
► Identificación de lactantes en riesgo
♦ Historia materna
La identificación de los lactantes en riesgo de padecer el síndrome de abstinencia neonatal es importante para garantizar una evaluación clínica precisa, promover la intervención temprana, y mitigar los signos de abstinencia en el neonato. Sin embargo, muchas mujeres son renuentes a divulgar el uso de sustancias debido a las consecuencias jurídicas y sociales.
Una revisión sistemática reciente de la "atención relacional" mostró que el compromiso con los servicios perinatales por parte de las mujeres que utilizan sustancias mejora cuando los clínicos establecen relaciones de respeto, empatía y colaboración con sus pacientes. Así, se recomienda el uso de un enfoque abierto y sin prejuicios para entrevistar a todas las mujeres embarazadas (vs. solo aquellas con factores de riesgo) acerca del uso de sustancias durante el embarazo, al tiempo que se las anima a informar sobre su uso, para facilitar la revelación.
En ausencia de auto-reporte materno, hay disponibles herramientas de evaluación para ayudar a los profesionales en la identificación del uso de sustancias durante el embarazo; sin embargo, la eficacia de estas herramientas puede ser mejorarse cuando se usan de forma no juiciosa.
♦ Evaluación toxicológica
Además del auto-reporte, los resultados de las pruebas biológicas de la embarazada o del recién nacido garantizan una evaluación precisa de la exposición a sustancias y pueden guiar el tratamiento. La evidencia sugiere que cuando se testean muestras biológicas para la presencia de fármacos, la tasa de resultados positivos es más alta que la tasa de auto-reporte de consumo de sustancias. La evaluación toxicológica de la mujer embarazada requiere su consentimiento, mientras que no hay una política consistente sobre el consentimiento materno para la evaluación en el recién nacido.
Los profesionales de la salud debe ser conscientes de la política específica en su ambiente de práctica. Además, escasean las recomendaciones en relación con el cribado universal vs. detección selectiva. La principal ventaja de la detección universal sobre la detección selectiva es su mayor sensibilidad y especificidad. La detección selectiva permite identificar a las mujeres de mayor riesgo y se cree que es más rentable que el cribado universal.
Las muestras biológicas del recién nacido incluyen meconio, cabello, sangre del cordón umbilical y orina. Cada método de prueba toxicológica es beneficioso para identificar la exposición a sustancias en el recién nacido, pero las pruebas tienen limitaciones, incluyendo el tiempo de recolección de las muestras y el período de detección de la exposición a fármacos (Tabla 3).
Por lo tanto, aunque la evaluación de las muestras biológicas es útil para aumentar la detección de la exposición a sustancias, debe considerarse como un complemento de la evaluación clínica. Se recomienda un enfoque multi-método para identificar a los lactantes en riesgo para el síndrome de abstinencia neonatal y un protocolo para la detección de recién nacidos a fin de lograr consistencia y precisión.
♦ Herramientas de evaluación
La evaluación objetiva de los recién nacidos con signos del síndrome de abstinencia neonatal es esencial para cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, proporcionando orientación para el tratamiento farmacológico y facilitando el destete estructurado. Existen varias herramientas para ayudar en la evaluación del síndrome en neonatos, cada una con fortalezas y limitaciones.
La Herramienta de Puntuación de la Abstinencia Neonatal Finnegan es la herramienta de evaluación más ampliamente utilizada, ya sea en su formato original de 1975 o en una versión modificada recomendada por la Academia Americana de Pediatría. Las críticas de la herramienta Finnegan original es su complejidad, con demasiados ítems para su uso práctico. Por lo tanto, la versión modificada fue desarrollada para la practicidad y facilidad de su uso.
Sin embargo, una preocupación es que han habido muchas adaptaciones de la herramienta modificada, y no se ha aplicado una única versión modificada universalmente. En general, la subjetividad de las herramientas de evaluación existentes también es motivo de preocupación, y su confiabilidad y validez varían. Aunque la investigación original indica que las herramientas existentes son válidas, las propiedades psicométricas específicas de las herramientas no han sido publicadas, con excepción de la Escala MOTHER NAS y la Escala de Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan- Forma breve. Sin embargo, los hallazgos de estas herramientas fueron limitados, y ninguna ha sido identificada como superior. Es necesario el desarrollo continuo de herramientas.
Independientemente de la herramienta de puntuación que se utiliza, se requieren protocolos para su uso y deben incluir la formación de los miembros del personal que realizan las evaluaciones en el neonato. Se recomienda una tasa de confiabilidad inter-observador del 90% o mayor entre los profesionales de la salud que completan las evaluaciones. Esto es de particular importancia para los profesionales que trabajan en organizaciones que no suelen observar lactantes con abstinencia, y para los nuevos miembros del personal que carecen de familiaridad con la evaluación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal. A pesar de estas recomendaciones para la práctica, muchas organizaciones no tienen protocolos de detección en su lugar, y a menudo carecen de materiales de capacitación.
♦ Manejo
Las principales preocupaciones con respecto al manejo del síndrome de abstinencia neonatal son promover un crecimiento y desarrollo normales y evitar o minimizar los resultados negativos, incluyendo las molestias y convulsiones en el lactante y la alteración del vínculo con la madre. En general, las directrices carecen de información sobre cuidados no farmacológicos, dado que no se han realizado estudios controlados grandes, de alta calidad, randomizados, que evalúen el tratamiento no farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal.
Idealmente, el cuidado debe ser multidisciplinario, colaborativo, sin prejuicio, y basado en las necesidades de la díada madre-niño para que el cuidado del bebé no ocurra de forma aislada de la madre. Crear un ambiente seguro y compasivo para la madre es importante, ya que muchas de ellas se sienten estigmatizadas y culpables respecto al consumo de sustancias y al síndrome de abstinencia neonatal, lo que puede conducir a una comunicación deficiente con los profesionales de la salud. La participación de la madre en el cuidado de su hijo afectado tiene el potencial de beneficiar tanto a la madre como al niño, con mejoría de las manifestaciones del síndrome y una unión mejorada.
Aunque muchas madres son capaces de proporcionar un cuidado constante para el neonato, es necesaria una evaluación psicosocial integral de la familia para garantizar un apoyo adecuado y la seguridad del recién nacido. Si la participación materna está comprometida, se deben hacer esfuerzos para implicar a la familia en el plan de cuidado. Si hay preocupación por la seguridad del recién nacido que requiere un informe a los servicios de protección infantil, los clínicos son motivados a promover el diálogo abierto en un enfoque de colaboración que involucre a los miembros del equipo de salud, a la madre y a los servicios de protección infantil, con el objetivo de garantizar la seguridad del niño y proporcionar apoyo psicosocial para la familia.
♦ Tratamiento de sostén
Para los lactantes con aumento de peso inadecuado, puede requerirse un aumento en la frecuencia de las alimentaciones con una fórmula sin lactosa alta en calorías para mitigar algunos de los efectos del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo el aumento del gasto energético, el reflujo, los vómitos y la diarrea. Intervenciones de apoyo adicionales incluyen músico-terapia, masajes, uso de una cama de agua y reclutamiento de voluntarios para abrazar al bebé.
Aunque las técnicas para calmar al lactante son comúnmente utilizadas para el confort del mismo, estas intervenciones no han sido evaluadas en relación con los resultados, como la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal o la duración de la estadía hospitalaria. La evidencia más sólida a partir de revisiones sistemáticas para mejorar los resultados es en apoyo de la lactancia materna, con evidencia emergente que favorece el alojamiento conjunto.
Por lo tanto debe fomentarse la lactancia materna entre las madres que son estables y que reciben tratamiento sustitutivo de opiáceos a menos que haya contraindicaciones, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el uso de sustancias ilícitas.
Del mismo modo, la evidencia emergente sugiere que los bebés que permanecen en la habitación con sus madres tienen una internación y una duración de la terapia más cortas y es más probable que se vayan de alta con sus madres. La internación conjunta también se ha asociado con mejoras en los resultados de la lactancia, mayor satisfacción materna, y mayor participación de la madre en el cuidado del recién nacido.
A pesar de los beneficios de la lactancia materna y la internación conjunta con respecto a los resultados del síndrome de abstinencia neonatal, existen barreras para la aplicación de estas recomendaciones. Entre las madres que reciben tratamiento de reemplazo de opiáceos, las tasas de lactancia siguen siendo bajas debido a las dificultades con la alimentación infantil, la separación
del recién nacido de la madre resultante de la admisión a unidades neonatales especiales, la falta de aliento de los profesionales de la salud que no son conscientes de los beneficios de la lactancia materna durante el tratamiento de sustitución de opiáceos, y las preocupaciones con respecto a la sedación neonatal o sus efectos adversos.
Asimismo, las limitaciones institucionales, tales como la falta de fondos, la falta de personal, el pobre diseño de las unidades hospitalarias y la renuencia a prácticas basadas en nuevas pruebas pueden llevar a que muchos hospitales no tomen el alojamiento conjunto como una práctica estándar. Estas barreras deben ser abordadas, ya que las prácticas actuales pueden estar obstaculizando el progreso en la mejora de los resultados.
♦ Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico es un componente importante del manejo cuando el cuidado no farmacológico es insuficiente para mitigar los signos y síntomas del síndrome de abstinencia neonatal. Aproximadamente el 60 al 80% de los niños con este síndrome no tienen una respuesta al tratamiento no farmacológico y requieren medicación. El objetivo principal del tratamiento farmacológico es aliviar los signos moderados a severos como convulsiones, fiebre, pérdida de peso o deshidratación.
A pesar de la importancia del tratamiento farmacológico, no es un estándar de atención universalmente aceptado, y existen variaciones en la práctica actual con respecto al uso de dosis basadas en el peso o en los síntomas, así como en el umbral para iniciar el tratamiento, las dosis iniciales, los protocolos de destete y los medicamentos adjuntos.
Existe un consenso en la práctica de que la farmacoterapia de primera línea consiste en el reemplazo de opioides con una solución oral de morfina o metadona. La morfina oral es el tratamiento más común en los Estados Unidos. La morfina es un agonista del receptor mu de opioides con características farmacocinéticas bien establecidas y una vida media corta, lo que puede facilitar el ajuste de la dosis.
La metadona es un agonista del receptor mu de opioides completamente sintético con una vida media más larga (25 a 32 horas), lo que puede proporcionar una concentración sanguínea más consistente con el tiempo y resultar en dosis menos frecuentes. Las desventajas de cada medicamento también deben ser consideradas. La morfina se asocia con un aumento de los riesgos de sedación y depresión respiratoria y una hospitalización prolongada, y la metadona contiene etanol.
La evidencia reciente sugiere que el uso de un protocolo estandarizado para el tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal puede ser más importante que la elección del fármaco (Tabla 4). Hall y col. hallaron que, independientemente del opioide utilizado para el tratamiento, los lactantes que se sometieron al destete especificado en el protocolo tuvieron significativamente menos días de tratamiento y duración de la estadía hospitalaria que los lactantes que fueron destetados sin el uso de un protocolo.
Del mismo modo, Patrick y col. hallaron que la mejora de la estandarización de la atención a través de la participación en un marco de colaboración para la mejora de calidad llevó a una duración más corta del tratamiento farmacológico, un menor tiempo de internación, y a un número menor de niños recibiendo medicación al momento del alta. Además, la evaluación de un protocolo revisado para el destete con metadona basado en un modelo farmacocinético de metadona oral mostró que los recién nacidos que recibieron tratamiento de acuerdo al protocolo revisado tuvieron una duración más corta del tratamiento con metadona y una estadía hospitalaria más corta, en comparación con los niños que se sometieron al destete estándar.
En general, estos hallazgos sugieren que las decisiones relativas a los tratamientos farmacológicos deberían basarse en protocolos, ya que se puede obtener mayor efecto sobre los resultados de los recién nacidos. Estos estudios recientes son dignos de mención por su contribución a la literatura, dado que los esfuerzos para reducir la duración de la estadía hospitalaria no han tenido éxito durante los últimos años.
Existe evidencia emergente sobre los efectos de la buprenorfina sublingual para tratar a los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal. En comparación con la morfina, la buprenorfina, un agonista parcial, ha sido asociada con reducciones significativas de la duración del tratamiento (23 días vs. 38 días) y de la hospitalización (32 días vs. 42 días). De forma similar, se halló que la buprenorfina sublingual fue superior a la metadona en un estudio de cohorte reciente.
Los lactantes tratados con buprenorfina tuvieron un curso de tratamiento significativamente más corto y una disminución de la estadía hospitalaria, en comparación con los niños que recibieron metadona. Dados estos hallazgos, así como la evidencia actual de la efectividad de la buprenorfina para el tratamiento de la adicción a los opioides en el embarazo y potencialmente para una abstinencia neonatal menos severa, los beneficios del tratamiento con buprenorfina parecen prometedores.
Además, existe un modelo farmacocinético para la buprenorfina, que puede ayudar en el desarrollo de un protocolo de dosificación basado en la evidencia. Sin embargo, dado que la buprenorfina contiene una cantidad sustancial de etanol, la seguridad es una preocupación principal. Los problemas de seguridad, la falta de eficacia y los efectos adversos han dado lugar a recomendaciones contra el tratamiento con paregoric, tintura de opio, o diazepam en lactantes con síndrome de abstinencia neonatal.
Los agentes de segunda línea adyuvantes pueden considerarse si el niño no tiene una buena respuesta a los regímenes de monoterapia. Están faltando guías específicas que indiquen cuándo agregar agentes de segunda línea, y a menudo se observan diversas situaciones en la práctica. El fenobarbital, un barbitúrico de acción prolongada, y la clonidina, un agonista α2-adrenérgico, han sido identificados como agentes de segunda línea que pueden ser útiles en la reducción de la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal. El fenobarbital tiene varias desventajas. No es eficaz para el tratamiento de las manifestaciones gastrointestinales del síndrome, lleva a depresión del sistema nervioso central y alteración del reflejo de succión, y tiene una vida media prolongada (45 a 100 horas).
Datos limitados de una revisión sistemática sugieren que la clonidina puede ser tan eficaz como un opioide en el tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal. Este hallazgo proporciona cierto optimismo con respecto a su potencial para una opción de tratamiento no narcótico; sin embargo, se debe completar más evaluación antes de que la clonidina pueda recomendarse como monoterapia.
► Destete ambulatorio
Los autores no tienen conocimiento de ningún dato de estudios randomizados sobre el destete ambulatorio de lactantes a partir del tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia neonatal o guías que apoyen esta práctica. La mayoría de los neonatos reciben tratamiento intrahospitalario, pero en algunos casos, puede utilizarse una combinación de tratamiento hospitalario y ambulatorio.
Hay que tener en cuenta varios factores con respecto al entorno adecuado para el destete, incluyendo la seguridad neonatal y la costo-efectividad. Aunque el destete ambulatorio acorta la estadía hospitalaria y reduce la carga financiera sobre el sistema de atención médica, los lactantes suelen tener una mayor duración del tratamiento porque el destete es menos agresivo en el contexto ambulatorio.
Sin embargo, Smirk y col. no encontraron un aumento en el tiempo total de tratamiento. Dado que los efectos a largo plazo de la exposición prolongada a los opioides para los lactantes con el síndrome de abstinencia neonatal son desconocidos, la elección entre tratamiento intrahospitalario y ambulatorio debe basarse en una evaluación de los beneficios y riesgos.
► Manejo de los resultados a largo plazo
Los resultados del neurodesarrollo a largo plazo del síndrome de abstinencia neonatal son más difíciles de comprobar que los resultados a corto plazo, dados los numerosos factores de confusión ambientales y sociales asociados con las madres que consumen sustancias. Investigaciones recientes basadas en población presentan evidencia convincente de resultados adversos durante toda la infancia, como maltrato, problemas de salud mental y de comportamiento, y trastornos visuales, sugiriendo la necesidad de una intervención temprana dirigida tanto a los lactantes como a sus cuidadores.
Por lo tanto, se recomienda atención médica de seguimiento y control por servicios sociales después del alta hospitalaria para garantizar la seguridad de los niños y promover un desarrollo saludable. La complejidad del síndrome de abstinencia neonatal requiere de servicios colaborativos que incluyen programas de intervención temprana, servicios de protección infantil y servicios de atención de salud, un enfoque que puede conducir a mejoras en los resultados para los afectados por el síndrome.
► Conclusiones
La mayor incidencia del síndrome de abstinencia neonatal y los aumentos en los costos de atención de la salud asociados justifican un enfoque integral y consistente para mitigar los resultados negativos en los lactantes afectados, sus madres, y el sistema de salud. Innovaciones recientes en el manejo incluyen protocolos estandarizados para el tratamiento, que tienen efectos positivos en resultados importantes como la duración del tratamiento opioide, la duración de la estadía hospitalaria, y el uso de drogas adyuvantes.
Además, la evidencia de los modelos farmacocinéticos apoya el desarrollo de protocolos basados en una dosificación empírica. La lactancia materna y la internación conjunta son estrategias no farmacológicas prometedoras que también pueden mejorar los resultados para los lactantes y sus madres, con mayor satisfacción materna y participación en el cuidado del recién nacido.
Sin embargo, existen obstáculos para la implementación de estas prácticas. Se necesita una investigación rigurosa para proporcionar evidencia que apoye el desarrollo de protocolos, incluyendo una herramienta de evaluación validada y estandarizada y guías basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico y no farmacológico. También se necesitan más investigaciones sobre los fármacos, incluyendo clonidina y buprenorfina, para el tratamiento de los lactantes afectados y sobre métodos alternativos de cuidado, como el destete ambulatorio a partir del tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia neonatal.
≈ Comentario: En la última década se ha observado un aumento dramático de la prevalencia del síndrome de abstinencia neonatal, así como cambios en la sustancia de exposición. Las condiciones ambientales y sociales que rodean a la madre son factores determinantes para el aumento del riesgo de consumo de drogas ilícitas o de abuso de drogas de prescripción.
Si bien se ha avanzado en el manejo clínico de estos pacientes, las diversas experiencias a nivel mundial evidencian la necesidad de un enfoque integral para el cuidado de estos pacientes y sus madres, que incluya herramientas de evaluación validadas y estandarizadas para cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, protocolos estandarizados para el tratamiento farmacológico y no farmacológico, contención materna, evaluación y seguimiento del ambiente familiar, y control del desarrollo del niño afectado a corto y largo plazo.
Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
El síndrome de abstinencia neonatal fue descripto por primera vez en la década de 1970 por la Dra. Loretta Finnegan. Aunque este síndrome ha sido reconocido por más de cuatro décadas, han habido cambios en los últimos 10 años, incluyendo un aumento dramático de la prevalencia y cambios tanto en la sustancia de exposición como en el manejo clínico. También se ha producido una cantidad considerable de investigación sobre el síndrome de abstinencia neonatal, y se han desarrollado estrategias eficaces de manejo.
Sin embargo, todavía existen lagunas, que incluyen la falta de claridad y consistencia en la forma en que el síndrome se define, se mide, y se maneja. Además, gran parte de la investigación se ha centrado en el niño separado de la madre, y muchos hospitales carecen de protocolos para guiar el tratamiento. El propósito de esta revisión es resumir la literatura actual sobre el síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo características clínicas, prevención, identificación, y tratamiento. Se enfatizan los enfoques de cuidado que reconocen la importancia de la díada madre-hijo cuando es posible.
► Epidemiología
Independientemente de si el feto está expuesto a opioides prescriptos o ilícitos, el síndrome de abstinencia neonatal es un resultado prevalente.La incidencia del síndrome de abstinencia neonatal ha aumentado sustancialmente en la última década. En el año 2012, el síndrome se diagnosticó en 21.732 lactantes en los Estados Unidos, lo que representa un aumento por un factor de 5 durante los 12 años previos. Esto es consistente con el aumento de la prevalencia del síndrome de abstinencia neonatal en otros lugares, incluyendo Inglaterra, Canadá y el Oeste de Australia, reflejando un creciente problema mundial.
El aumento de los casos del síndrome de abstinencia neonatal se corresponde con el aumento reportado del uso de opioides durante el embarazo, que se atribuye al uso más liberal de opiáceos prescriptos para el control del dolor en mujeres embarazadas, el uso ilícito de opiáceos como oxicodona y heroína, y un aumento dramático en los programas de sustitución de opiáceos para el tratamiento de la adicción a los opioides.
El patrón del consumo de opiáceos también ha virado de una población citadina de bajos ingresos a una población demográfica y socioeconómicamente más diversa que incluye mujeres embarazadas. Las causas del síndrome de abstinencia neonatal son similarmente diversas, incluyendo la exposición in útero a opiáceos prescriptos o ilícitos y a los agentes utilizados para el tratamiento de la adicción materna a opioides.
La investigación sobre el uso de opioides durante el embarazo ha documentado los efectos negativos en la mujer embarazada, el feto y el recién nacido (Tabla 1). El uso ilícito de opiáceos es a menudo complicado por un estilo de vida caótico que incluye conductas de búsqueda de drogas y de apoyo en las mismas. Este estilo de vida puede obstaculizar el acceso o el compromiso hacia los servicios médicos y sociales, lo que ocasiona importantes riesgos de enfermedad y muerte.
Estos riesgos pueden ser mitigados con un tratamiento de sustitución de opiáceos, que tiene resultados beneficiosos tanto para la salud como para la actividad social. La metadona es actualmente el tratamiento más comúnmente prescripto para la adicción a los opiáceos durante el embarazo, aunque la evidencia sugiere que la buprenorfina puede asociarse con menos síntomas de abstinencia neonatal severa que la metadona.
Independientemente de si el feto está expuesto a opioides prescriptos o ilícitos, el síndrome de abstinencia neonatal es un resultado prevalente.
► Terminología
El síndrome de abstinencia neonatal se refiere a un síndrome de abstinencia post-natal a opiáceos que puede ocurrir en el 55 al 94% de los recién nacidos cuyas madres eran adictas o fueron tratadas con opiáceos mientras estaban embarazadas. También se han utilizado otros términos para describir el síndrome, incluyendo síndrome de abstinencia neonatal, síndrome de abstinencia neonatal a drogas, y abstinencia neonatal. Aunque el síndrome de abstinencia neonatal es el término utilizado con más frecuencia en la literatura, la abstinencia neonatal es probablemente una descripción más precisa del síndrome, ya que el término abstinencia implica la intención de abstenerse, y los recién nacidos carecen de la capacidad para tal intención.
Algunos investigadores han utilizado una definición más liberal del síndrome de abstinencia neonatal que incluye la exposición a sustancias no opioides. Esto puede ser problemático porque las herramientas de evaluación para el síndrome de abstinencia neonatal fueron desarrolladas para lactantes expuestos a opiáceos. Sin embargo, el uso de poli-sustancias es común entre los que usan opioides, y no siempre es posible atribuir la causa del síndrome de abstinencia neonatal a la exposición a los opioides solos.
La terminología inconsistente puede llevar a desafíos para comprender la magnitud y la complejidad del síndrome, los signos de presentación, y las estrategias de tratamiento más eficaces. En esta revisión, los autores se centraron en el síndrome de abstinencia neonatal como resultado de la exposición a opiáceos, reconociendo que muchos casos involucran el uso de una o más sustancias además de los opioides, lo que puede complicar la evaluación y el tratamiento de este síndrome.
► Características clínicas y resultados
El síndrome de abstinencia neonatal se ha descripto como un trastorno complejo que involucra principalmente a los sistemas nerviosos central y autonómico y al sistema gastrointestinalEl síndrome de abstinencia neonatal se ha descripto como un trastorno complejo que involucra principalmente a los sistemas nerviosos central y autonómico y al sistema gastrointestinal. Las manifestaciones clínicas del síndrome varían (Tabla 2), desde temblores leves e irritabilidad hasta fiebre, pérdida de peso excesiva y convulsiones. Los signos clínicos se desarrollan generalmente dentro de los primeros días después del nacimiento, aunque el momento de su aparición, así como su gravedad, pueden variar. Esta variación es poco comprendida y se cree que es multifactorial.
En particular, el tipo de opioide y la dosis y el tiempo de exposición pueden alterar el riesgo de abstinencia. Las manifestaciones clínicas pueden desarrollarse más tarde en lactantes que han sido expuestos a opiáceos con una vida media más larga (por ejemplo, metadona y buprenorfina) que en lactantes con exposición a opioides de acción corta. La exposición a sustancias adicionales, tales como inhibidores selectivos de la re-captación de serotonina (ISRSs), benzodiazepinas y nicotina, también puede alterar la aparición del síndrome, así como la gravedad de los síntomas.
Además, otras variables pueden influir en el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo factores maternos (mala nutrición o estrés), el metabolismo opioide placentario, variables genéticas, condiciones neonatales (prematuridad o infección), y factores ambientales como la atención temprana que reciben los recién nacidos (grado de estimulación y cuidado en rooming vs. neonatología).
Teniendo en cuenta estas consideraciones, la estadía hospitalaria típica de 24 a 48 horas para los neonatos de término debería ampliarse para los neonatos expuestos a opioides. La Academia Americana de Pediatría ha recomendado que los neonatos expuestos a opiáceos sean observados durante 3 a 7 días antes del alta, mientras que evidencia reciente sugiere que un plazo de 5 días sería adecuado.
Los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal tienen mayor riesgo de admisión a una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), complicaciones de parto, necesidad de tratamiento farmacológico, y estadía hospitalaria prolongada (Tabla 2), resultados que separan a la madre y a su bebé en un momento crítico para la vinculación y el desarrollo neonatal.
La duración media de la internación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal es de 17 días en general y de 23 días para aquellos que requieren tratamiento. La hospitalización prolongada da lugar al uso de una mayor parte de los recursos de salud para el cuidado de los neonatos con síndrome de abstinencia que para aquellos sin el mismo.
► Prevención
Se necesitan estrategias de prevención primaria para abordar la epidemia del uso de opiáceos y el desarrollo del síndrome de abstinencia neonatal. La vigilancia continua es esencial para informar los esfuerzos de salud pública destinados a la prevención. La evidencia sugiere que en los Estados Unidos, los estados con las tasas más altas de uso de opioides de prescripción también tienen las tasas más altas de síndrome de abstinencia neonatal. Por lo tanto, las iniciativas dirigidas a controlar las prácticas de prescripción pueden ayudar a reducir el uso de opiáceos en mujeres en edad de procrear y evitar el desarrollo subsecuente del síndrome de abstinencia neonatal.
Se están realizando esfuerzos para abordar la prescripción excesiva de opiáceos, como la introducción de programas para monitorizar las prácticas de prescripción de fármacos opiáceos, la regulación de las clínicas de manejo del dolor, y el establecimiento de dosis umbrales de opioides. Se alienta a los profesionales de la salud a practicar una prescripción segura y juiciosa de los opioides a mujeres en edad fértil.
Dado que diversos medicamentos, como los ISRSs y las benzodiazepinas, pueden exacerbar los signos del síndrome de abstinencia neonatal, deben evaluarse los riesgos y beneficios de todos los medicamentos tomados durante el embarazo, con la educación posterior de las mujeres embarazadas que utilizan sustancias asociadas con el síndrome.
Además, deben ofrecerse estrategias de abandono del tabaco a las mujeres fumadoras. Puesto que pocas jurisdicciones tienen programas de tratamiento de abuso de sustancias específicamente diseñados para mujeres embarazadas, establecer dichos programas y aumentar la accesibilidad al tratamiento con metadona también ayudará a prevenir el síndrome de abstinencia neonatal.
La legislación punitiva para las mujeres que utilizan sustancias durante el embarazo debe ser desalentada, dado que las consecuencias negativas de la discontinuación del uso de sustancias puede impedir que las mujeres busquen atención prenatal. Todas las intervenciones sugeridas deberían formar parte de un programa de atención integral sensible a las necesidades de las mujeres que utilizan sustancias asociadas con el síndrome de abstinencia neonatal.
► Identificación de lactantes en riesgo
♦ Historia materna
La identificación de los lactantes en riesgo de padecer el síndrome de abstinencia neonatal es importante para garantizar una evaluación clínica precisa, promover la intervención temprana, y mitigar los signos de abstinencia en el neonato. Sin embargo, muchas mujeres son renuentes a divulgar el uso de sustancias debido a las consecuencias jurídicas y sociales.
Una revisión sistemática reciente de la "atención relacional" mostró que el compromiso con los servicios perinatales por parte de las mujeres que utilizan sustancias mejora cuando los clínicos establecen relaciones de respeto, empatía y colaboración con sus pacientes. Así, se recomienda el uso de un enfoque abierto y sin prejuicios para entrevistar a todas las mujeres embarazadas (vs. solo aquellas con factores de riesgo) acerca del uso de sustancias durante el embarazo, al tiempo que se las anima a informar sobre su uso, para facilitar la revelación.
En ausencia de auto-reporte materno, hay disponibles herramientas de evaluación para ayudar a los profesionales en la identificación del uso de sustancias durante el embarazo; sin embargo, la eficacia de estas herramientas puede ser mejorarse cuando se usan de forma no juiciosa.
♦ Evaluación toxicológica
Además del auto-reporte, los resultados de las pruebas biológicas de la embarazada o del recién nacido garantizan una evaluación precisa de la exposición a sustancias y pueden guiar el tratamiento. La evidencia sugiere que cuando se testean muestras biológicas para la presencia de fármacos, la tasa de resultados positivos es más alta que la tasa de auto-reporte de consumo de sustancias. La evaluación toxicológica de la mujer embarazada requiere su consentimiento, mientras que no hay una política consistente sobre el consentimiento materno para la evaluación en el recién nacido.
Los profesionales de la salud debe ser conscientes de la política específica en su ambiente de práctica. Además, escasean las recomendaciones en relación con el cribado universal vs. detección selectiva. La principal ventaja de la detección universal sobre la detección selectiva es su mayor sensibilidad y especificidad. La detección selectiva permite identificar a las mujeres de mayor riesgo y se cree que es más rentable que el cribado universal.
Las muestras biológicas del recién nacido incluyen meconio, cabello, sangre del cordón umbilical y orina. Cada método de prueba toxicológica es beneficioso para identificar la exposición a sustancias en el recién nacido, pero las pruebas tienen limitaciones, incluyendo el tiempo de recolección de las muestras y el período de detección de la exposición a fármacos (Tabla 3).
Por lo tanto, aunque la evaluación de las muestras biológicas es útil para aumentar la detección de la exposición a sustancias, debe considerarse como un complemento de la evaluación clínica. Se recomienda un enfoque multi-método para identificar a los lactantes en riesgo para el síndrome de abstinencia neonatal y un protocolo para la detección de recién nacidos a fin de lograr consistencia y precisión.
♦ Herramientas de evaluación
La evaluación objetiva de los recién nacidos con signos del síndrome de abstinencia neonatal es esencial para cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, proporcionando orientación para el tratamiento farmacológico y facilitando el destete estructurado. Existen varias herramientas para ayudar en la evaluación del síndrome en neonatos, cada una con fortalezas y limitaciones.
La Herramienta de Puntuación de la Abstinencia Neonatal Finnegan es la herramienta de evaluación más ampliamente utilizada, ya sea en su formato original de 1975 o en una versión modificada recomendada por la Academia Americana de Pediatría. Las críticas de la herramienta Finnegan original es su complejidad, con demasiados ítems para su uso práctico. Por lo tanto, la versión modificada fue desarrollada para la practicidad y facilidad de su uso.
Sin embargo, una preocupación es que han habido muchas adaptaciones de la herramienta modificada, y no se ha aplicado una única versión modificada universalmente. En general, la subjetividad de las herramientas de evaluación existentes también es motivo de preocupación, y su confiabilidad y validez varían. Aunque la investigación original indica que las herramientas existentes son válidas, las propiedades psicométricas específicas de las herramientas no han sido publicadas, con excepción de la Escala MOTHER NAS y la Escala de Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan- Forma breve. Sin embargo, los hallazgos de estas herramientas fueron limitados, y ninguna ha sido identificada como superior. Es necesario el desarrollo continuo de herramientas.
Independientemente de la herramienta de puntuación que se utiliza, se requieren protocolos para su uso y deben incluir la formación de los miembros del personal que realizan las evaluaciones en el neonato. Se recomienda una tasa de confiabilidad inter-observador del 90% o mayor entre los profesionales de la salud que completan las evaluaciones. Esto es de particular importancia para los profesionales que trabajan en organizaciones que no suelen observar lactantes con abstinencia, y para los nuevos miembros del personal que carecen de familiaridad con la evaluación de los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal. A pesar de estas recomendaciones para la práctica, muchas organizaciones no tienen protocolos de detección en su lugar, y a menudo carecen de materiales de capacitación.
♦ Manejo
Las principales preocupaciones con respecto al manejo del síndrome de abstinencia neonatal son promover un crecimiento y desarrollo normales y evitar o minimizar los resultados negativos, incluyendo las molestias y convulsiones en el lactante y la alteración del vínculo con la madre. En general, las directrices carecen de información sobre cuidados no farmacológicos, dado que no se han realizado estudios controlados grandes, de alta calidad, randomizados, que evalúen el tratamiento no farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal.
Idealmente, el cuidado debe ser multidisciplinario, colaborativo, sin prejuicio, y basado en las necesidades de la díada madre-niño para que el cuidado del bebé no ocurra de forma aislada de la madre. Crear un ambiente seguro y compasivo para la madre es importante, ya que muchas de ellas se sienten estigmatizadas y culpables respecto al consumo de sustancias y al síndrome de abstinencia neonatal, lo que puede conducir a una comunicación deficiente con los profesionales de la salud. La participación de la madre en el cuidado de su hijo afectado tiene el potencial de beneficiar tanto a la madre como al niño, con mejoría de las manifestaciones del síndrome y una unión mejorada.
Aunque muchas madres son capaces de proporcionar un cuidado constante para el neonato, es necesaria una evaluación psicosocial integral de la familia para garantizar un apoyo adecuado y la seguridad del recién nacido. Si la participación materna está comprometida, se deben hacer esfuerzos para implicar a la familia en el plan de cuidado. Si hay preocupación por la seguridad del recién nacido que requiere un informe a los servicios de protección infantil, los clínicos son motivados a promover el diálogo abierto en un enfoque de colaboración que involucre a los miembros del equipo de salud, a la madre y a los servicios de protección infantil, con el objetivo de garantizar la seguridad del niño y proporcionar apoyo psicosocial para la familia.
♦ Tratamiento de sostén
Los estudios han mostrado sistemáticamente que los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta que los lactantes alimentados con fórmula.El cuidado inicial de todos los niños que han sido expuestos a sustancias in útero debe ser individualizado, de sostén y no farmacológico. El enfoque consiste en crear un ambiente suave y confortable con mínima estimulación en un esfuerzo por calmar y aliviar al bebé. El cuidado estándar actual para los niños expuestos a opiáceos involucra la limitación de la exposición a las luces y el ruido, la agrupación de los cuidados para minimizar el manipuleo y promover el descanso, arropar y acunar al bebé, y proporcionar oportunidades para la succión no nutritiva. Una nutrición adecuada para minimizar la pérdida de peso también debe ser parte de la terapia inicial.
Para los lactantes con aumento de peso inadecuado, puede requerirse un aumento en la frecuencia de las alimentaciones con una fórmula sin lactosa alta en calorías para mitigar algunos de los efectos del síndrome de abstinencia neonatal, incluyendo el aumento del gasto energético, el reflujo, los vómitos y la diarrea. Intervenciones de apoyo adicionales incluyen músico-terapia, masajes, uso de una cama de agua y reclutamiento de voluntarios para abrazar al bebé.
Aunque las técnicas para calmar al lactante son comúnmente utilizadas para el confort del mismo, estas intervenciones no han sido evaluadas en relación con los resultados, como la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal o la duración de la estadía hospitalaria. La evidencia más sólida a partir de revisiones sistemáticas para mejorar los resultados es en apoyo de la lactancia materna, con evidencia emergente que favorece el alojamiento conjunto.
Los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más cortaLos estudios han mostrado sistemáticamente que los niños con síndrome de abstinencia neonatal que son amamantados tienden a tener síntomas menos severos, requieren menos tratamiento farmacológico, y tienen una duración de estadía más corta que los lactantes alimentados con fórmula.
Por lo tanto debe fomentarse la lactancia materna entre las madres que son estables y que reciben tratamiento sustitutivo de opiáceos a menos que haya contraindicaciones, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el uso de sustancias ilícitas.
Del mismo modo, la evidencia emergente sugiere que los bebés que permanecen en la habitación con sus madres tienen una internación y una duración de la terapia más cortas y es más probable que se vayan de alta con sus madres. La internación conjunta también se ha asociado con mejoras en los resultados de la lactancia, mayor satisfacción materna, y mayor participación de la madre en el cuidado del recién nacido.
A pesar de los beneficios de la lactancia materna y la internación conjunta con respecto a los resultados del síndrome de abstinencia neonatal, existen barreras para la aplicación de estas recomendaciones. Entre las madres que reciben tratamiento de reemplazo de opiáceos, las tasas de lactancia siguen siendo bajas debido a las dificultades con la alimentación infantil, la separación
del recién nacido de la madre resultante de la admisión a unidades neonatales especiales, la falta de aliento de los profesionales de la salud que no son conscientes de los beneficios de la lactancia materna durante el tratamiento de sustitución de opiáceos, y las preocupaciones con respecto a la sedación neonatal o sus efectos adversos.
Asimismo, las limitaciones institucionales, tales como la falta de fondos, la falta de personal, el pobre diseño de las unidades hospitalarias y la renuencia a prácticas basadas en nuevas pruebas pueden llevar a que muchos hospitales no tomen el alojamiento conjunto como una práctica estándar. Estas barreras deben ser abordadas, ya que las prácticas actuales pueden estar obstaculizando el progreso en la mejora de los resultados.
♦ Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico es un componente importante del manejo cuando el cuidado no farmacológico es insuficiente para mitigar los signos y síntomas del síndrome de abstinencia neonatal. Aproximadamente el 60 al 80% de los niños con este síndrome no tienen una respuesta al tratamiento no farmacológico y requieren medicación. El objetivo principal del tratamiento farmacológico es aliviar los signos moderados a severos como convulsiones, fiebre, pérdida de peso o deshidratación.
A pesar de la importancia del tratamiento farmacológico, no es un estándar de atención universalmente aceptado, y existen variaciones en la práctica actual con respecto al uso de dosis basadas en el peso o en los síntomas, así como en el umbral para iniciar el tratamiento, las dosis iniciales, los protocolos de destete y los medicamentos adjuntos.
Existe un consenso en la práctica de que la farmacoterapia de primera línea consiste en el reemplazo de opioides con una solución oral de morfina o metadona. La morfina oral es el tratamiento más común en los Estados Unidos. La morfina es un agonista del receptor mu de opioides con características farmacocinéticas bien establecidas y una vida media corta, lo que puede facilitar el ajuste de la dosis.
La metadona es un agonista del receptor mu de opioides completamente sintético con una vida media más larga (25 a 32 horas), lo que puede proporcionar una concentración sanguínea más consistente con el tiempo y resultar en dosis menos frecuentes. Las desventajas de cada medicamento también deben ser consideradas. La morfina se asocia con un aumento de los riesgos de sedación y depresión respiratoria y una hospitalización prolongada, y la metadona contiene etanol.
La evidencia reciente sugiere que el uso de un protocolo estandarizado para el tratamiento farmacológico del síndrome de abstinencia neonatal puede ser más importante que la elección del fármaco (Tabla 4). Hall y col. hallaron que, independientemente del opioide utilizado para el tratamiento, los lactantes que se sometieron al destete especificado en el protocolo tuvieron significativamente menos días de tratamiento y duración de la estadía hospitalaria que los lactantes que fueron destetados sin el uso de un protocolo.
Del mismo modo, Patrick y col. hallaron que la mejora de la estandarización de la atención a través de la participación en un marco de colaboración para la mejora de calidad llevó a una duración más corta del tratamiento farmacológico, un menor tiempo de internación, y a un número menor de niños recibiendo medicación al momento del alta. Además, la evaluación de un protocolo revisado para el destete con metadona basado en un modelo farmacocinético de metadona oral mostró que los recién nacidos que recibieron tratamiento de acuerdo al protocolo revisado tuvieron una duración más corta del tratamiento con metadona y una estadía hospitalaria más corta, en comparación con los niños que se sometieron al destete estándar.
En general, estos hallazgos sugieren que las decisiones relativas a los tratamientos farmacológicos deberían basarse en protocolos, ya que se puede obtener mayor efecto sobre los resultados de los recién nacidos. Estos estudios recientes son dignos de mención por su contribución a la literatura, dado que los esfuerzos para reducir la duración de la estadía hospitalaria no han tenido éxito durante los últimos años.
Existe evidencia emergente sobre los efectos de la buprenorfina sublingual para tratar a los lactantes con síndrome de abstinencia neonatal. En comparación con la morfina, la buprenorfina, un agonista parcial, ha sido asociada con reducciones significativas de la duración del tratamiento (23 días vs. 38 días) y de la hospitalización (32 días vs. 42 días). De forma similar, se halló que la buprenorfina sublingual fue superior a la metadona en un estudio de cohorte reciente.
Los lactantes tratados con buprenorfina tuvieron un curso de tratamiento significativamente más corto y una disminución de la estadía hospitalaria, en comparación con los niños que recibieron metadona. Dados estos hallazgos, así como la evidencia actual de la efectividad de la buprenorfina para el tratamiento de la adicción a los opioides en el embarazo y potencialmente para una abstinencia neonatal menos severa, los beneficios del tratamiento con buprenorfina parecen prometedores.
Además, existe un modelo farmacocinético para la buprenorfina, que puede ayudar en el desarrollo de un protocolo de dosificación basado en la evidencia. Sin embargo, dado que la buprenorfina contiene una cantidad sustancial de etanol, la seguridad es una preocupación principal. Los problemas de seguridad, la falta de eficacia y los efectos adversos han dado lugar a recomendaciones contra el tratamiento con paregoric, tintura de opio, o diazepam en lactantes con síndrome de abstinencia neonatal.
Los agentes de segunda línea adyuvantes pueden considerarse si el niño no tiene una buena respuesta a los regímenes de monoterapia. Están faltando guías específicas que indiquen cuándo agregar agentes de segunda línea, y a menudo se observan diversas situaciones en la práctica. El fenobarbital, un barbitúrico de acción prolongada, y la clonidina, un agonista α2-adrenérgico, han sido identificados como agentes de segunda línea que pueden ser útiles en la reducción de la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal. El fenobarbital tiene varias desventajas. No es eficaz para el tratamiento de las manifestaciones gastrointestinales del síndrome, lleva a depresión del sistema nervioso central y alteración del reflejo de succión, y tiene una vida media prolongada (45 a 100 horas).
Datos limitados de una revisión sistemática sugieren que la clonidina puede ser tan eficaz como un opioide en el tratamiento del síndrome de abstinencia neonatal. Este hallazgo proporciona cierto optimismo con respecto a su potencial para una opción de tratamiento no narcótico; sin embargo, se debe completar más evaluación antes de que la clonidina pueda recomendarse como monoterapia.
► Destete ambulatorio
Los autores no tienen conocimiento de ningún dato de estudios randomizados sobre el destete ambulatorio de lactantes a partir del tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia neonatal o guías que apoyen esta práctica. La mayoría de los neonatos reciben tratamiento intrahospitalario, pero en algunos casos, puede utilizarse una combinación de tratamiento hospitalario y ambulatorio.
Hay que tener en cuenta varios factores con respecto al entorno adecuado para el destete, incluyendo la seguridad neonatal y la costo-efectividad. Aunque el destete ambulatorio acorta la estadía hospitalaria y reduce la carga financiera sobre el sistema de atención médica, los lactantes suelen tener una mayor duración del tratamiento porque el destete es menos agresivo en el contexto ambulatorio.
Sin embargo, Smirk y col. no encontraron un aumento en el tiempo total de tratamiento. Dado que los efectos a largo plazo de la exposición prolongada a los opioides para los lactantes con el síndrome de abstinencia neonatal son desconocidos, la elección entre tratamiento intrahospitalario y ambulatorio debe basarse en una evaluación de los beneficios y riesgos.
► Manejo de los resultados a largo plazo
Los resultados del neurodesarrollo a largo plazo del síndrome de abstinencia neonatal son más difíciles de comprobar que los resultados a corto plazo, dados los numerosos factores de confusión ambientales y sociales asociados con las madres que consumen sustancias. Investigaciones recientes basadas en población presentan evidencia convincente de resultados adversos durante toda la infancia, como maltrato, problemas de salud mental y de comportamiento, y trastornos visuales, sugiriendo la necesidad de una intervención temprana dirigida tanto a los lactantes como a sus cuidadores.
Por lo tanto, se recomienda atención médica de seguimiento y control por servicios sociales después del alta hospitalaria para garantizar la seguridad de los niños y promover un desarrollo saludable. La complejidad del síndrome de abstinencia neonatal requiere de servicios colaborativos que incluyen programas de intervención temprana, servicios de protección infantil y servicios de atención de salud, un enfoque que puede conducir a mejoras en los resultados para los afectados por el síndrome.
► Conclusiones
La mayor incidencia del síndrome de abstinencia neonatal y los aumentos en los costos de atención de la salud asociados justifican un enfoque integral y consistente para mitigar los resultados negativos en los lactantes afectados, sus madres, y el sistema de salud. Innovaciones recientes en el manejo incluyen protocolos estandarizados para el tratamiento, que tienen efectos positivos en resultados importantes como la duración del tratamiento opioide, la duración de la estadía hospitalaria, y el uso de drogas adyuvantes.
Además, la evidencia de los modelos farmacocinéticos apoya el desarrollo de protocolos basados en una dosificación empírica. La lactancia materna y la internación conjunta son estrategias no farmacológicas prometedoras que también pueden mejorar los resultados para los lactantes y sus madres, con mayor satisfacción materna y participación en el cuidado del recién nacido.
Sin embargo, existen obstáculos para la implementación de estas prácticas. Se necesita una investigación rigurosa para proporcionar evidencia que apoye el desarrollo de protocolos, incluyendo una herramienta de evaluación validada y estandarizada y guías basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico y no farmacológico. También se necesitan más investigaciones sobre los fármacos, incluyendo clonidina y buprenorfina, para el tratamiento de los lactantes afectados y sobre métodos alternativos de cuidado, como el destete ambulatorio a partir del tratamiento farmacológico para el síndrome de abstinencia neonatal.
≈ Comentario: En la última década se ha observado un aumento dramático de la prevalencia del síndrome de abstinencia neonatal, así como cambios en la sustancia de exposición. Las condiciones ambientales y sociales que rodean a la madre son factores determinantes para el aumento del riesgo de consumo de drogas ilícitas o de abuso de drogas de prescripción.
Si bien se ha avanzado en el manejo clínico de estos pacientes, las diversas experiencias a nivel mundial evidencian la necesidad de un enfoque integral para el cuidado de estos pacientes y sus madres, que incluya herramientas de evaluación validadas y estandarizadas para cuantificar la gravedad de los signos y síntomas, protocolos estandarizados para el tratamiento farmacológico y no farmacológico, contención materna, evaluación y seguimiento del ambiente familiar, y control del desarrollo del niño afectado a corto y largo plazo.
Tablas
Resultados en la mujer embarazada |
• Infecciones de transmisión sexual • Infección por VIH • Hepatitis • Endocarditis • Osteomielitis • Sepsis • Celulitis • Estilo de vida caótico (ej. prostitución, violencia, hurto) • Disminución del compromiso con la atención de la salud • Disminución de la receptividad a los servicios sociales |
Resultados en el feto |
• Restricción del crecimiento • Desprendimiento de placenta • Parto prematuro • Patrones cardiacos anormales • Muerte |
Resultados en el neonato |
• Bajo peso de nacimiento • Parto prematuro • Circunferencia craneana pequeña • Mioclonus del sueño • Maltrato infantil • Trastornos visuales |
Tabla 1. Consecuencias del uso materno de opioides
Manifestaciones metabólicas, vasomotoras y respiratorias |
• Fiebre • Bostezos frecuentes • Estornudos • Sudoración • Congestión nasal • Frecuencia respiratoria > 60 respiraciones por minuto, con o sin retracciones • Moteado • Taquipnea |
Manifestaciones gastrointestinales |
• Vómitos en proyectil • Regurgitación • Heces blandas o acuosas • Pérdida de peso • Mala alimentación • Succión excesiva |
Manifestaciones del sistema nervioso central |
• Temblores • Llanto agudo • Trastornos del sueño • Aumento del tono muscular • Excoriación • Espasmos mioclónicos • Irritabilidad • Convulsiones |
Resultados |
• Admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales • Tratamiento farmacológico para el 60-80% de los lactantes • Hospitalización prolongada (promedio, 17 días) • Aumento del riesgo de complicaciones en el parto (ej. bajo peso al nacer, ictericia y dificultades de alimentación) • Vinculación interrumpida • Preocupaciones por la seguridad infantil |
Tabla 2. Manifestaciones clínicas y resultados del Síndrome de Abstinencia Neonatal
Muestra biológica | Período de detección | Procedimiento de recolección | Consideraciones especiales |
Orina | Detecta exposición a fármacos en los últimos días de vida fetal | Inmunoensayo, recolección de muestra no invasiva con bolsa | Es necesaria la recolección eficiente de la muestra porque la primera muestra de orina es la más altamente concentrada; son posibles resultados falsos negativos porque los fármacos se aclaran rápidamente de la orina y por muestras de orina diluidas. |
Meconio | Detecta exposición al fármaco desde el principio del segundo trimestre | Muestra de 0,5 g de heces recogida y almacenada a -20°C a -80°C antes de la medición del fármaco mediante extracción de disolvente orgánico | La recolección de muestras antes de la contaminación con leche humana o fórmula lleva a resultados más precisos; evitar la contaminación con orina; la recolección de muestras es difícil en los recién nacidos que han tenido contacto con meconio in útero; los resultados llevan un tiempo porque se utiliza un laboratorio en la mayoría de los casos. |
Cabello | Detecta exposición al fármaco desde el principio del tercer trimestre | 20 a 50 mg de pelo cortado cerca del cuero cabelludo para una prueba adecuada; almacenado a temperatura ambiente | Las muestras pueden ser recogidas durante varios meses después del nacimiento; el método de detección se ve limitado con una muestra insuficiente de cabello; puede utilizarse para estimar el período aproximado de exposición. |
Sangre de cordón | Detecta exposición al fármaco en las últimas horas o días de vida fetal | Muestra de sangre de cordón umbilical al momento del nacimiento | Las pruebas son menos sensibles que las de otras muestras porque las concentraciones de los fármacos son más bajas. |
Tabla 3. Pruebas biológicas en el neonato
Componente del protocolo | Descripción | Comentarios |
Tratamiento no farmacológico | Arropamiento, confort, y alimentación | Proporcionar disminución de la estimulación, arropamiento, abrazo continuo, y alimentación frecuente; Alentar la lactancia materna si la madre está en tratamiento activo; si la madre no está amamantando, considerar la alimentación frecuente con fórmula sin lactosa que contenga 22 cal por onza. |
Tratamiento con morfina o metadona | Iniciar si la puntuación en una versión modificada de la Herramienta de Puntuación del Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan† es > 8 en dos ocasiones o si una puntuación es ≥ 12; dosis de cualquiera de los fármacos: 0,05 mg/kg, administrado oralmente. | Utilizar la herramienta de puntuación cada 3 horas antes de la alimentación; proporcionar formación de actualización en el sistema de puntuación para las enfermeras que realizan las evaluaciones; cada centro debe elegir entre morfina o metadona como tratamiento farmacológico estándar para todos los lactantes afectados; ver información específica de protocolos de dosificación en el protocolo completo, ya que la frecuencia de administración difiere entre morfina y metadona. |
Escalada de dosis | Si la puntuación es > 12, aumentar la dosis en 0,02 mg/kg | Ajustar la dosis a la puntuación como se especifica en el protocolo. |
Estabilización | Mantener la dosis por 48 hs. | Todas las puntuaciones deben mantenerse en ≤ 8 durante un mínimo de 48 horas. |
Destete | Reducir la dosis de estabilización en un 10% cada 24 h; alta 48 horas después de retirar la morfina o 72 horas después de discontinuar la metadona. | Comenzar el destete después de 48 horas de estabilización en la misma dosis. |
Tabla 4. Protocolo de tratamiento estandarizado para el síndrome de abstinencia neonatal*
*Versión modificada del protocolo desarrollado por el Consorcio de Investigación Neonatal del Hospital de Niños de Ohio
†Versión modificada de la Herramienta de Puntuación del Síndrome de Abstinencia Neonatal Finnegan que ha sido recomendad por la Academia Americana de PediatríaResumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol
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