"La inmunoterapia asociada a la quimioterapia supuso un antes y un después en los linfomas B"
Los avances diagnósticos y terapéuticos conseguidos desde las décadas de los 80 y 90 en el ámbito de los linfomas permitirán que, en un futuro, los tratamientos sean cada vez más específicosy más certeros. “Eso sería el futuro: ampliar los tratamientos a la vez que los costes sean asumibles, porque si no lo son no seremos capaces de aplicar a cada paciente lo que verdaderamente le va a mejorar la enfermedad”, advierte Dolores Caballero.
Dolores Caballero, jefa de la Sección de la Unidad Clínica y de la Unidad de Trasplante del Servicio de Hematología del Hospital Universitario de Salamanca, preside la fundación del Grupo Español de Linfomas y Trasplante Autólogo de Médula Ósea(Geltamo), explica que la principal función del Geltamo, que nacía en 1990, es “mejorar el conocimiento científico de los pacientes con linfoma para ayudarles y mejorar los tratamientos y el diagnóstico”. Destacan los ensayos prospectivos que se están realizando en linfoma difuso de célula grande refractario y en linfoma del manto indolente, que incluyen el fármaco ibrutinib. “Son dos ensayos muy importantes. En el primero, se trabaja con quimioterapia e ibrutinib mientras que el linfoma del manto indolente se trabaja como tratamiento de primera línea”, explica.
También acaba de finalizarse una investigación sobre el linfoma de Hodgkin refractario y que incluye un anticuerpo nuevo, el anti CD30 brentuximab, junto con la quimioterapia. El Geltamo también ha colaborado con el grupo francés en varios ensayos y, en la actualidad, hace lo propio con algunas empresas farmacéuticas para testar nuevos fármacos.
Guías terapéuticas
Para el Geltamo, también son muy importantes las guías terapéuticas: “No todo el mundo puede estar perfectamente al día de todas las enfermedades hematólogicas, que son muchas. Las guías terapéuticas permiten aplicar los tratamientos de una manera basada en la ciencia a todos los enfermos sin necesidad de que cada médico se estudie todo lo que se publica”, dice Caballero, que explica que los grupos internacionales de linfomas publican cada año guías terapéuticas “que hay que adaptar a cada país”.
Geltamo también cuenta con un subcomité de médicos nucleares que realizan la revisión centralizada de las pruebas de imagen, en concreto, de la tomografía por emisión de positrones que se realizan a los enfermos. “Las pruebas de imagen son fundamentales en el diagnóstico para ver la extensión de la enfermedad y a fin de tratamiento para confirmar su eficacia. Y es muy importante que haya personas bien entrenadas en ese área”, asegura Caballero, para quien conseguir que este subcomité sea una realidad “es uno de los grandes logros de los últimos años”. Este subcomité de médicos nucleares se suma a los tres que ya existían de linfomas agresivos, indolentes y de Dodgkin. “Esto es muy importante para nosotros y para todos, porque vamos a hacer una guía de evaluación con PET de los linfomas para hacer a los pacientes las pruebas que necesitan, cuándo las necesitan y no hacer pruebas ni de más ni de menos, que eso a veces supone un aumento de coste en el manejo de los linfomas”, considera Caballero.
Nuevas moléculas
Desde el punto de vista terapéutico, Caballero destaca, como principal hallazgo, las nuevas moléculas que aportan un mecanismo de acción diferente a la quimioterapia convencional: “Hay nuevos fármacos que se han aprobado en diferentes tipos de linfoma, como pueden ser el de Hodgkin, del manto o el folicular. Algunos de esos fármacos son anticuerpos monoclonales y otros son nuevas moléculas que van contra algunas vías de señalización que están más activas en las células tumorales. Los tratamientos, de hecho, van en esa dirección, hacia un diseño de tratamientos más específicos para los diferentes tipos de linfoma”.
En cuanto a avances de diagnótico, cada vez se conocen más las características moleculares de los diferentes tipos de linfoma y “cada vez sabemos que hay más subtipos de linfomas que ya de por sí son muy heterogéneos”. ¿Implicaciones? “Si somos capaces, con esas nuevas moléculas que tenemos, en el futuro nos permitirán desarrollar ensayos clínicos que se van a aplicar a pacientes con diferentes características biológicas. Seremos capaces de hacer una medicina basada en la evidencia de cada paciente, una medicina más precisa y más específica”.
El futuro es la medicina personalizada: “Ampliar los tratamientos a la vez que los costes sean asumibles, porque si no lo son no seremos capaces de aplicar a cada paciente lo que verdaderamente le va a mejorar la enfermedad”.
Importancia de los avances
A finales de los 90 se aprobó un anticuerpo monoclonal, el anti CD20, Rituximab, y eso unido a la quimioterapia que se usaba antes supuso un antes y un después en el tratamiento de todos los linfomas. “Es decir, que la inmunoterapia, que es el anti CD20, asociada a la quimioterapia ha supuesto un antes y un después en los linfomas B”, explica Caballero.
“Si uno diagnostica mejor al paciente, al final el tratamiento va a ser mejor, más certero, y, en este sentido, ha habido muchos avances diagnósticos desde los 80 y los 90 hasta la clasificación que manejamos ahora”, indica, en referencia a la establecida por la OMS en 2008.
Caballero retoma los avances terapéuticos para insistir en su importancia: “Se han ido aprobando otros anticuerpos monoclonales, asociados a la quimioterapia que ya conocíamos y otros agentes inmunomoduladores contra el receptor de la célula B. Todos esos fármacos nuevos ya son un hecho porque están aprobados en algunos subtipos de linfoma y ya sabemos que están mejorando la supervivencia libre de progresión de algunos tipos”.
Causas del linfoma
Mejoras que “ya están aquí”. “Ya existen varios fármacos aprobados en el campo de la inmunoterapia y en el de las nuevas moléculas, no solo de los anticuerpos monoclonales, sino también de los anticuerpos contra vías específicas que bloquean el receptor de la célula B inhibiéndolo”, pone como ejemplo Caballero, que hace hincapié en que “no se puede decir que exista una predisposición genética para tener un linfoma”. De hecho, la mayoría de los enfermos que tienen un linfoma suelen ser los únicos en su familia.
No obstante, sí es un hecho que existen algunas familias, “pero son pocas”, que tienen predisposición a tener síndromes linfoproliferativos. “Pero de eso no se deduce que tenga causa genética”, valora Caballero. Entre las causas de los linfomas, recuerda, se han barajado las de tipo ambiental, como los pesticidas, y las infecciosas. “Por ejemplo, en el linfoma gástrico se produce por el estímulo inflamatorio inmune de una bacteria que es el helicobacter pylori y eso es un hecho claro”, indica, explicando que se puede curar con antibióticos, erradicando la bacteria.
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