viernes, 3 de marzo de 2017

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Lo que el clínico debe saber | 12 DIC 16

Trasplante renal

El trasplante renal mejora la esperanza y la calidad de vida. Se efectúa mediante la donación por muerte cerebral o circulatoria y también de donante vivo
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Autor: Nieto T, Inston N, Cockwel Pl BMJ 2016; 355
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

El trasplante renal mejora la esperanza y la calidad de vida. Se efectúa mediante la donación por muerte cerebral o tras la muerte circulatoria y también puede ser de donante vivo. No hay límite superior de edad para el trasplante.

Se comienza a pensar en el procedimiento cuando la filtración glomerular estimada del paciente es <20 ml/min/1,73 m2 y cuando la función renal está disminuyendo hacia la nefropatía terminal. Los resultados son mejores cuando el trasplante se efectúa antes de comenzar con diálisis (trasplante anticipado).Los pacientes que reciben un trasplante viven hasta tres veces más que los que reciben diálisis y están en lista de espera. A pesar de esto, el riesgo de muerte de los pacientes trasplantados es considerablemente mayor que el de la población general. Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre el tratamiento inmunosupresor para el trasplante renal están en revisión, pero es posible que se recomienden el anticuerpo anti-CD25, el tacrolimus, el mofetil micofenolato y los corticoides como tratamiento inmunosupresor.

 El rechazo se puede manifestar con el aumento de la creatinina en sangre y con signos clínicos de deterioro de la función renal, tales como disminución de la diuresis y retención de líquidos. Ante la sospecha, se debe derivar al paciente inmediatamente al servicio de trasplante renal.
El trasplante renal es superior a la diálisis crónica porque mejora la esperanza de vida y la calidad de la misma. 1-3 Muchos problemas que surgen en receptores de trasplante renal serán tratados por médicos que no son especialistas y este artículo les informa sobre el tratamiento de los pacientes con trasplante renal.

 ¿De dónde provienen los riñones de donante?

El trasplante renal se efectúa tras la donación por muerte cerebral o tras la muerte circulatoria y también puede ser de donante vivo. En el Reino Unido (RU), el NHS Blood and Transplant (NHSBT) informa al equipo quirúrgico de trasplantes cuando hay un riñón disponible para un paciente en lista de espera de trasplante renal.

La asignación se basa sobre un sistema de puntuación que incluye la compatibilidad inmunológica, la edad del receptor, la paridad de edad entre donante y receptor y el tiempo desde su ingreso a la lista de espera.5 La mediana del tiempo de espera para un trasplante de donante fallecido en el RU es de dos años y ocho meses. Existen grandes diferencias internacionales en las tasas de donación y trasplante.7

La donación en vida habitualmente es de una persona con estrecha relación emocional con el receptor. En un estudio de 36 pacientes del RU que viajaron al extranjero para un trasplante comercial con donante vivo, los resultados fueron significativamente peores que los de 40 pacientes emparejados que recibieron trasplantes de donante vivo en centros del RU (supervivencia del injerto y del paciente a 1 año 69,5% 95% (P=0,003).9

► ¿Qué pacientes con nefropatía terminal se benefician con un trasplante?

Las decisiones sobre el trasplante renal son personalizadas y, a diferencia de los trasplantes de otros órganos sólidos, existe otro tratamiento (la diálisis). Debido al gran riesgo de la operación y de la inmunosupresión por la morbilidad asociada con la nefropatía terminal y la diálisis, sólo el 18% de los pacientes en diálisis del RU están en la lista de trasplantes.6

El trasplante simultáneo de páncreas y riñón es una opción para algunos pacientes con diabetes tras una cuidadosa evaluación del mayor riesgo temprano frente a la mejor evolución a largo plazo.10 La mayoría de los pacientes en diálisis en el RU son mayores de 65 años y la mediana de edad de un nuevo paciente para trasplante es de 50 años, aunque es mayor en otros países.4 7 No hay límite superior de edad para el trasplante.

Aunque los beneficios del trasplante renal sobre la supervivencia no están bien demostrados para los pacientes mayores de 65 años, la calidad de vida en este grupo etario es mejor al no tener que estar en diálisis ni soportar restricciones en la alimentación y la cantidad de líquidos.11 El trasplante programado con donante vivo es de menor riesgo y los pacientes mayores de 80 años han recibido con éxito riñones de donante vivo, así como también han sido donantes12 13

 Cuidado de los pacientes que aguardan un trasplante renal

Al cabo del año fiscal  2015-16, había 5011 pacientes en la lista de trasplante renal del RU.Tras ingresar al listado, se revalúa anualmente la idoneidad de los pacientes para el trasplante renal. Ellos deben garantizar que siguen hábitos de vida saludables a fin de asegurarse de que mantienen idoneidad óptima para el trasplante, mantienen su peso y la supresión del tabaquismo. Una vez en el listado, los pacientes pueden dejar la vecindad inmediata de su centro de trasplantes, pero deben informar al coordinador. Los pacientes fuera de zona se suspenden temporariamente de la lista de espera. Se dispone de servicios de psicología para los pacientes en lista de espera.

Considerar el trasplante cuando la filtración glomerular estimada del paciente sea <20 ml/min/1,73 m2
 Cuándo considerar el trasplante renal

Comience a conversar sobre el trasplante cuando la filtración glomerular estimada del paciente (eGFR por las siglas del inglés) sea <20 ml/min/1,73 m2 y cuando la función renal esté disminuyendo hacia la nefropatía terminal.14 Un objetivo importante es efectuar el trasplante antes de comenzar con diálisis (trasplante anticipado), ya que los resultados son mejores.15 No obstante, el trasplante anticipado sólo se logra en el 37% de los trasplantes de donante vivo y el 15% de los trasplantes de donante fallecido.

 Cómo se trasplanta un riñón y cómo es el posoperatorio

El trasplante renal se coloca en la fosa ilíaca derecha o izquierda con anastomosis vasculares en los vasos ilíacos. El uréter trasplantado se anastomosa a la vejiga y a menudo se coloca un stent ureteral durante la operación. Ésta habitualmente dura 90 minutos.

La atención posoperatoria se centra sobre la presión arterial y el equilibrio hidroelectrolítico, el alivio del dolor y la movilización precoz. Se ajusta la inmunosupresión y se controla a los pacientes para hallar signos precoces de rechazo. El riñón del donante puede estar lesionado por los hechos que llevaron a su muerte, la operación de recuperación, la isquemia y reperfusión en el receptor.

Hasta el 50% de los receptores de donantes fallecidos sufren demora en el funcionamiento del injerto y necesitan diálisis en los días posteriores al trasplante.18 19  Si no se sabe la causa, se efectuará una biopsia renal, que puede revelar rechazo. Aproximadamente el 15% de los pacientes sufrirá rechazo en el primer año posterior al trasplante.20 El tratamiento con dosis altas de corticoides y otro tratamiento inmunorregulador en general tiene buenos resultados. La hospitalización es de alrededor de nueve días.20 Antes del alta todos los pacientes deben recibir educación sobre los inmunosupresores.

 Resultados del trasplante renal

No hay estudios aleatorizados controlados que comparen entre el trasplante y la diálisis. En el RU, la supervivencia del injerto y del paciente a cinco años para el trasplante de donante fallecido es del 86% y el 88% respectivamente y para el trasplante de donante vivo es del 92% y el 95% respectivamente. La supervivencia no ajustada a cinco años para los pacientes en diálisis que tienen 15-64 años es de alrededor del 70%.4 Los pacientes que reciben un trasplante viven hasta tres veces más que los que reciben diálisis y están en lista de espera.6

Un estudio indicó que los pacientes de 40-59 años con diabetes tienen una supervivencia del 33% menos en diálisis, pero tienen un beneficio relativo de supervivencia del 74% tras el trasplante en relación con los pacientes sin diabetes.1

A pesar de la mayor supervivencia que con la diálisis, el riesgo de muerte de los pacientes trasplantados es considerablemente mayor que el de la población general. La infección es la causa de muerte más frecuente durante el primer año (21,6%), seguida por la enfermedad cardiovascular (18,3%) y los tumores malignos (7,4%).21

 Seguimiento del paciente trasplantado

Tras el alta, se controla a los pacientes dos veces por semana en el servicio de trasplante renal. La frecuencia de los controles va disminuyendo hasta llegar a una vez al mes a los 12 meses. Más adelante, si el paciente está estable, se los controla cada cuatro a seis meses.

Los controles se centran en el funcionamiento del trasplante, en identificar las complicaciones de la inmunosupresión, verificar si los pacientes toman sus medicamentos según lo indicado y en el tratamiento de los riesgos asociados. Los exámenes complementarios son el hemograma, la función renal y la concentración de los medicamentos. Se pesquisa la proteinuria (cuantificada por el índice albúmina:creatinina), ya que puede indicar el desarrollo de rechazo crónico,  enfermedad recurrente o una nueva enfermedad glomerular. Los pacientes con disminución del funcionamiento del trasplante serán sometidos a una evaluación detallada, con biopsia del trasplante, ya que conocer la histología puede cambiar el tratamiento.

 Tratamiento alejado de los pacientes con trasplante renal

La mayoría de los receptores de un trasplante continúan bien y los numerosos problemas de salud que puedan sufrir no son una complicación directa del trasplante renal. No obstante, como consecuencia de la inmunosupresión, las infecciones o el cáncer pueden progresar rápidamente.

 Inmunosupresión

La inmunosupresión se debe manejar a través de un protocolo compartido con el centro especializado local. No se la debe cambiar sin analizar el tema con el equipo de trasplante. Las recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sobre el tratamiento inmunosupresor para el trasplante renal están en revisión, pero es posible que se recomienden el anticuerpo anti-CD25, el tacrolimus, el mofetil micofenolato y los corticoides como tratamiento inmunosupresor.23

Un estudio aleatorizado controlado de 1645 pacientes con trasplante renal halló que las dosis bajas de tacrolimus en este tratamiento se asociaban con menos rechazo que la ciclosporina y con el 94,2% de supervivencia del injerto a 1 año.24

El tacrolimus y el micofenolato no están patentados y por eso se recomiendan genéricos más baratos, pero se debe evitar el cambio no controlado entre genéricos, ya que puede producir variaciones peligrosas en la concentración de estos medicamentos.25 Algunas unidades de trasplante suspenden los corticoides varias semanas después del trasplante.26

La ciclosporina y la azatioprina aún se emplean en determinados receptores de trasplante recientes y en muchos que recibieron un trasplante más de 10 años atrás.

El tacrolimus y la ciclosporina tienen un índice terapéutico estrecho, que exige el ajuste cuidadoso de la dosis y el monitoreo de los pacientes que la reciben. Los efectos colaterales se pueden informar al médico de atención primaria y deben ser analizados con el centro especializado; en general se disminuye la dosis o se cambia a otro medicamento.

Tabla. Efectos colaterales e interacciones de los inmunosupresores.

Fármaco
Efectos colaterales
Interacciones
Tacrolimus y ciclosporina
Hipertensión, edema, cefalea, neuropatía, temblor, anemia, leucopenia, trombocitopenia, diabetes, dislipidemia, hiperpotasemia, nefrotoxicidad, infecciones oportunistas, cáncer, hirsutismo
Los valores aumentan con: eritromicina, claritromicina, fungicidas, verapamilo, diltiazem, nicardipina, amlodipina, jugo de ciruela. Los valores disminuyen con: fenitoina, carbamazepina, isoniacida, rifampicina.
Micofenolato
Dolor abdominal y trastornos gastrointestinales, anemia, leucopenia, trombocitopenia, infecciones oportunistas, cáncer.
Los valores aumentan con: acilcovir, valganciclovir. Los valores disminuyen con: inhibidores de la bomba de protones, antibióticos quinolona.
Azatioprina
Anemia, leucopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad, fiebre, mialgia, infecciones oportunistas, cáncer.
Los valores aumentan con: alopurinol, febuxostat, warfarina.
Sirolimus
Proteinuria, nefrotoxicidad, neumonitis, retardo en la cicatrización de heridas, dislipidemia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, infecciones oportunistas, cáncer.
Los valores aumentan con: eritromicina, claritromicina, fungicidas, ácido fusídico.
Predinsolona
Diabetes, hipertensión, aumento de peso, osteoporosis, alteraciones del estado de ánimo.
Múltiples interacciones de bajo grado.

 Rechazo


El rechazo se puede manifestar con el aumento de la creatinina en sangre y con signos clínicos de deterioro de la función renal, tales como disminución de la diuresis y retención de líquidos. Ante la sospecha, se debe derivar al paciente inmediatamente al servicio de trasplante renal.

 Infecciones

Los receptores de un trasplante son más susceptibles a las infecciones comunes y oportunistas. El mayor riesgo es en los primeros tres a seis meses posteriores al trasplante , cuando la inmunosupresión es más intensa. Las infecciones oportunistas son potencialmente mortales y exigen la hospitalización del paciente. Se administran antibióticos profilácticos durante 3-12 meses después del trasplante.

Éstos comprenden dosis bajas de cotrimoxazol para la neumonía por neumocistis, valganciclovir para el citomegalovirus en determinados pacientes, 23 e isoniazida y piridoxina para los que tienen alto riesgo de tuberculosis.

Es necesario tratar rápidamente las infecciones torácicas y urinarias y estudiar junto con el centro especializado en trasplante a los pacientes que sufran infecciones torácicas o urinarias que pueden ser complicadas.

No se deben aplicar vacunas a gérmenes o virus vivos. Se recomiendan las vacunas antigripal y antineumocócica.27

 Diabetes

La diabetes que aparece después del trasplante afecta al 12-20% de los pacientes y aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y de mortalidad temprana.28 La pueden precipitar el tacrolimus, la ciclosporina y los corticoides. Los tratamientos con apoyo alimentario y ejercicio y sin corticoides pueden ayudar. Puede ser necesario el tratamiento específico de la diabetes con medicación oral o insulina.

 Enfermedad cardiovascular

Aunque el riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo tras el trasplante renal es menor que el de la diálisis, la enfermedad cardiovascular sigue siendo una causa frecuente de muerte prematura y no se efectúa la suficiente prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular.29 30 Se debe ofrecer consejería y apoyo a los pacientes con sobrepeso que han recibido un trasplante.

 Presión arterial

Se produce hipertensión en >90% de los pacientes trasplantados. La presión recomendada es <130/80 mm Hg.31 Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridina (grupo nifedipina) son el tratamiento de primera línea.32

♦ Estatinas

El único estudio aleatorizado controlado mostró una leve tendencia a favor de la fluvastatina en el criterio de valoración principal de episodios cardíacos adversos importantes (riesgo relativo 0,83 (intervalo de confianza del 95% 0,64 – 1,06)), pero los análisis de subgrupo mostraron menos muertes asociadas con episodios cardíacos.33 Una revisión Cochrane indicó una tendencia hacia la disminución de episodios de enfermedad cardiovascular, pero ningún efecto sobre la mortalidad.34

♦ Medicamentos antiplaquetarios

Los antiplaquetarios se emplean en pacientes con trasplante renal para las indicaciones habituales.

 Cáncer

El riesgo de sufrir cáncer se triplica en los pacientes trasplantados,36 especialmente tumores malignos asociados con virus, como el linfoma vinculado con el virus de Epstein-Barr virus, el cáncer cervical y el sarcoma de Kaposi, que tienen un aumento de riesgo de hasta 100 veces.37 Los médicos deben mantener un alto nivel de sospecha para cáncer y efectuar las pesquisas correspondientes. Debido al mayor riesgo de todas las clases de cáncer de causado por la inmunosupresión, los receptores de un trasplante deben ser examinados anualmente por un especialista en el diagnóstico de cáncer de piel. Además es necesario recomendarles el empleo de protector solar de factor alto, así como hacer hincapié en la importancia de reducir al mínimo la exposición al sol.31

 Osteopatía

Muchos pacientes ya padecen osteopatía comprobada cuando se efectúa el trasplante. Los corticoides y otros inmunosupresores también pueden causar osteoporosis y predisponer a fracturas y osteonecrosis.39 Es necesario considerar la administración de calcio y vitamina D en pacientes que no tienen hipercalcemia debida a hiperparatiroidismo terciario. Los bifosfonatos disminuyen el riesgo de pérdida ósea,40 pero se debe ser cauteloso, ya que puede haber enfermedad ósea de bajo recambio y la eGFR<30 ml/min/1,73 mcontraindica su empleo.

 Anticoncepción y embarazo

Las mujeres en edad fértil que están en diálisis tienen baja fecundidad. 41 Se les debe informar que la fecundidad se puede restablecer tras un trasplante exitoso y aconsejarles la anticoncepción.42

Loa anticonceptivos orales combinados reducen la actividad del citocromo P450y por eso pueden aumentar la concentración de tacrolimus y ciclosporina.43 También hay que advertir a las mujeres que el micofenolato es teratógeno y deben cambiar a azatioprina tres meses antes de intentar la concepión.44 El embarazo tras el trasplante habitualmente es exitoso, pero se asocia con alta proporción de complicaciones para la madre y el niño. Las recomendaciones KDIGO 31 aconsejan esperar para el embarazo hasta 12 meses después del trasplante y sólo se lo aconseja si la función renal está estable.45.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira










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