jueves, 9 de marzo de 2017

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Un trastorno frecuente y poco diagnosticado | 07 FEB 17

¿Qué es el SIBO? Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado

Conceptos actuales sobre los factores de riesgo predisponentes, manifestaciones clínicas, opciones diagnósticas y terapéuticas en atención primaria
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Autor: Edward J. Krajicek, Stephanie L. Hansel. Small Intestinal Bacterial Overgrowth https://ce.mayo.edu/content/mayo-clinic-proceedings-small-intestinal-bacterial-overgrowth-primary-care-review-december-1
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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► Antecedentes

En atención primaria es extremadamente común la consulta por síntomas gastrointestinales (GI), lo que destaca la importancia de conocer la presentación, etiología y manejo de los síndromes GI comunes. Uno de ellos es el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (conocido como SIBO por sus siglas en inglés), el cual es un diagnóstico frecuente en el ámbito de la atención primaria y la gastroenterología. A menudo, el síndrome de disbiosis identificad9 como SIBO, pero a veces se lo denomina síndrome del asa ciega o del asa estancada. Este síndrome fue descrito por primera vez por Faber en 1897, como un caso de “síndrome del asa ciega "en un paciente con estrecheces Intestinales.

Aunque la prevalencia del SIBO es difícil de determinar, se estima que en los Individuos sanos se halla entre el 0% y el 15,6%, con mayores porcentajes a mayor edad y presencia de comorbilidades médicas. El SIBO suele ser considerado en el diagnóstico diferencial debido a su presentación inespecífica. Hasta ahora, ha sido difícil establecer un consenso sobre la definición exacta del SIBO, el cual puede ser ampliamente definido como el exceso de bacterias en el intestino delgado. Actualmente, la definición más aceptada se basa en el número de bacterias en el intestino delgado (105 UFC/ml, aunque algunos se inclinan por un umbral de 103 UFC/ml). En la actualidad están en revisión las implicancias clínicas, e incluso los propios criterios diagnósticos.

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado

► Etiología

Como sucede con muchas enfermedades, no parece haber una etiología subyacente única del SIBO. Las anormalidades en la anatomía, la motilidad, el pH y la Inmunidad contribuyen al desarrollo de la disbiosis, lo que permite la proliferación de bacterias coliformes o la penetración de las bacterias de tipo oral. Esta disbiosis se caracteriza por la presencia de bacterias de tipo colónico que fermentan los carbohidratos, lo que lleva a la producción de gas. Los factores de riesgo anatómicos pueden ser intrínsecos, traumáticos o iatrogénicos.

Los factores de riesgo anatómicos intrínsecos del intestino delgado incluyen la obstrucción, los divertículos y las fístulas. Los individuos con antecedente de intervención quirúrgica abdominal pueden estar en mayor riesgo debido a la alteración intencional de la anatomía existente (por ej., anastomosis Roux-en-Y) o a las complicaciones postoperatorias, como las estenosis y las adherencias. Estas alteraciones anatómicas pueden provocar dismotilidad, que puede aumentar independientemente el riesgo de SIBO.

Se puede observar dismotilidad primaria pero mucho más común es la dismotilidad secundaria, que puede ser la consecuencia de una enfermedad sistémica, irradiación o la administración de medicamentos. Las enfermedades sistémicas subyacentes que alteran la motilidad y se asocian con SIBO son la enfermedad de Parkinson, la esclerosis sistémica, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus.

El aumento de la incidencia de SIBO con la edad se debe probablemente a alteraciones de la motilidad. Como siempre, los medicamentos tienen una participación importante y los narcóticos son muy dañinos por sus efectos sobre la motilidad gastrointestinal. Otra clase de medicamentos que han sido implicados son los inhibidores de la bomba de protones, por su efecto sobre el pH de la barrera gástrica entre los tramos GI superior e inferior.

En este punto ha habido cierta controversia en cuanto a su contribución, pero la evidencia reciente indica que existe una fuerte asociación. También se sabe que la hipoclorhidria aumenta con la edad, lo que junto con la alteración de la motilidad y la inevitable polifarmacia ayuda a explicar el mayor riesgo de SIBO con el envejecimiento. Aparte de estos factores de riesgo clásicos, los estudios han demostrado una mayor prevalencia de SIBO en pacientes con cirrosis, enfermedad celíaca, obesidad mórbida, pancreatitis y, de manera algo polémica, el síndrome del intestino irritable (SII). Esta controversia del SII tiene consecuencias en atención primaria porque los trastornos GI funcionales son bastante comunes.


► Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea
A menudo, el SIBO interviene en el diagnóstico diferencial debido a la variedad de personas en riesgo y a su presentación es inespecífica. La presentación clásica del SIBO es la esteatorrea, la distensión abdominal y la pérdida de peso, pero esta presentación es poco frecuente. Más comúnmente, los pacientes informan distensión, flatulencia, dolor abdominal y diarrea.

En los casos más graves, los pacientes pueden experimentar malabsorción que conduce a la pérdida de peso y la malnutrición. Los pacientes con síntomas graves están en riesgo de diversas deficiencias, especialmente de las vitaminas A, D, E, B12 y hierro. Estas deficiencias, a su vez, pueden provocar anemia microcítica, polineuropatía y enfermedad ósea metabólica. Los autores señalan que habitualmente la vitamina K no se ve afectada porque es un subproducto del metabolismo bacteriano. La presentación inespecífica propone un diagnóstico diferencial amplio y hace difícil el diagnóstico clínico, con un alto grado de confianza pretest. De hecho, los estudios recientes han mostrado una prevalencia similar de síntomas en aquellos con pruebas diagnósticas positivo vs. negativas.

Por lo tanto, las pruebas clínicas son esenciales para el diagnóstico de SIBO. Se han estudiado varias opciones de pruebas, como los ensayos terapéuticos con antibióticos, la aspiración y del intestino delgado y el cultivo y, la prueba del aliento, las  cuales tienen fortalezas y debilidades.

Un método utilizado con frecuencia es el ensayo terapéutico con antibióticos debido al potencial diagnóstico y terapéutico que poseen. Sin embargo, aun si los pacientes no responden, el diagnóstico no puede ser descartado. La indicación de antibióticos para pacientes con síntomas comunes inespecíficos asociados al SIBO no está exento de riesgos, incluidas la posibilidad relativa del riesgo de efectos adversos no deseados, resistencia a los antibióticos y colitis por Clostridium difficile. Otra preocupación de dicho tratamiento es que no hay criterios establecidos para definir una respuesta al tratamiento.

Este problema es especialmente válido en los pacientes con comorbilidades que potencialmente contribuyen a los síntomas, como el SII. Estos pacientes pueden mejorar los síntomas, pero probablemente se debe más al efecto sobre el colon que sobre la fermentación en el intestino delgado. Esto puede conducir al uso de regímenes recurrentes de antibióticos y al riesgo de la aparición de efectos adversos de los antibióticos. Por último, los pacientes con factores de riesgo de SIBO y síntomas compatibles pueden ser candidatos apropiados para el tratamiento antibiótico empírico, siempre y cuando los prestadores lo comuniquen claramente a sus pacientes.

Factores de riesgo para el desarrollo de sobrecrecimiento bacteriano de intestino delgado
Categoría
Etiologías
Anatómica

 Obstrucción anatómica del intestino    delgado
 D Adherencias
 D Divertículos del intestino delgado
 Fístula
 D Alteración anatómica posquirúrgica
Dismotilidad
 Dismotilidad primaria (por ej.,  gastroparesia)
 Enfermedad de Parkinson
 Escleroderma
 Hipotiroidismo
 Diabetes mellitus
 Gastroparesia
 Medicamentos narcóticos
Alteraciones del pH
 Aclorhidria
 Inhibidores de la bomba de protones
 Edad avanzada
Inmunológica
 Deficiencia de IgA
 Variable combinada
 inmunodeficiencia
 Virus de la inmunodeficiencia humana
Miscelánea
 Cirrosis
 Obesidad mórbida
 Pancreatitis
 Síndrome del intestino irritable
La prueba del aliento es el método para el diagnostico de SIBO más ampliamente disponible y menos costoso. Las pruebas de respiración detectan la presencia de metano e hidrógeno, los cuales no se producen en el organismo de los seres humanos. El metabolismo de los carbohidratos en el intestino delgado, en presencia de bacterias colónicas, conduce a cambios en las concentraciones de hidrógeno y metano. Las soluciones de lactulosa y glucosa se utilizan como sustrato de los hidratos de carbono. Antes de la prueba, los pacientes deben estar libres de antibióticos 2 semanas, evitar los alimentos ricos en fibra (verduras y panes) el día anterior y estar en ayunas desde 12 horas antes de la administración del sustrato.

Los resultados de las pruebas pueden ser variables debido a diversos factores del huésped, tales como los tipos y proporciones de las bacterias colonizadoras, los carbohidratos residuales, la capacidad de absorción intestinal e, incluso, la edad y el sexo del paciente. Aunque la prueba del aliento brinda un umbral de diagnóstico objetivo, no hay consenso respecto de su interpretación.

Los estudios que buscan validar la prueba del aliento han calculado una sensibilidad y especificidad del 31% al 77% y, del 44% al 100%, respectivamente, lo que origina tasas positivas falsas elevadas. Estos factores han dado lugar a controversias sobre la utilidad diagnóstica de la prueba del aliento en el SIBO. La prueba de la glucosa en el aliento fue refrendada por la Rome Consensus Conference in 2009 como una prueba optativa útil cuando existe la sospecha de SIBO, pero la evidencia más reciente está en contra de la prueba del aliento como herramienta de diagnóstico.

Aunque no hay un estándar de oro acordado para la prueba, la prueba más ampliamente aceptada es la aspiración del intestino delgado y el cultivo del contenido yeyunal. Sin embargo, en la práctica, la mayoría de los aspirados se obtiene del duodeno durante la endoscopia superior. La definición de SIBO más ampliamente aceptada en la actualidad se b asa en la cuantificación del crecimiento bacteriano en el aspirado del intestino delgado.

Por lo tanto, la prueba definitiva es la aspiración y el cultivo. No obstante, incluso esta prueba tiene sus limitaciones, aparte de los obstáculos evidentes provenientes de la invasividad de la endoscopia, el consumo de tiempo para su ejecución, la necesidad de sedación y el costo. La capacidad de diagnóstico de la prueba está limitada por un consenso sobre qué define el diagnóstico de SIBO. La mayoría de los gastroenterólogos acepta un umbral de crecimiento bacteriano >105 UFC/ml, pero algunos prefieren 103UFC/ml. Por otra parte, la prueba tiene limitaciones como la contaminación por bacterias esofágicas y orales, dando lugar a resultados positivos falsos, y la imposibilidad de alcanzar el intestino delgado distal, lo que conduce a resultados negativos falsos.

Resumen del enfoque para el diagnóstico y tratamiento del sobrecrecimiento de bacterias intestinales
Categorías
Curso de acción
Factores del paciente
 1. Evaluar los signos y síntomas compatibles con SIBO
 Diarrea
 Distensión
 Malestar abdominal
 Meteorismo
 Pérdida de peso

 2. Evaluar los factores de riesgo

 3. Si los signos y síntomas están presentes en pacientes  con factores de riesgo, considerar la evaluación diagnóstica

- Ninguno/pocos factores de riesgo, síntomas benignos:  considerar otra etiología (por ej., enfermedad celiaca,  síndromes gastrointestinales funcionales) antes de la prueba  para SIBO
Diagnóstico y pruebas 
 1. No hay pruebas disponibles: considerar tratamiento antibiótico empírico

 2 .Examen del aliento disponible: considerar para el diagnóstico por primera vez

 3.Endoscopia superior indicada para descartar otra etiología: aspiración duodenal
Tratamiento
 1. Eliminar los factores de riesgo

 2. Tratamiento de primera línea: ciprofloxacina 250 mg, 2 veces/día, durante 7 días
 - Opciones terapéuticas de segunda línea: doxiciclina, amoxicilina, metronidazol y rifaximina

 3. Síntomas recurrentes (<3 ocurrencias/año): repetir el mismo curso antibiótico

 4. Síntomas recurrentes (>3 ocurrencias/año) con alta certeza diagnóstica: rotar antibióticos cada 1-2 meses
 
Las pruebas antes mencionadas también tienen limitaciones importantes, lo que origina la necesidad de mejores pruebas diagnósticas. Esto es de gran importancia en los pacientes con SII y otros síndromes GI funcionales. Como se señaló antes, la terapia empírica es una opción terapéutica menos deseable pero la prueba no invasiva es de poca o ninguna utilidad en estos pacientes. La repetición de las pruebas invasivas lleva consigo el problema tanto del gasto como de la seguridad, limitando aún más las opciones. La investigación en curso es prometedora en cuanto a las técnicas para mejorar la especificidad de las pruebas del aliento, lo que puede ser útil en esta población de pacientes.


► Manejo

Él manejo del SIBO, al igual que el diagnóstico, puede ser difícil. Los antibióticos son el sello distintivo porque se trata de un síndrome de crecimiento bacteriano patológico. En un metaanálisis reciente se demostró que la terapia antibiótica es superior al uso de placebo en la resolución del síndrome, medido por la normalización de la prueba del aliento. Se han utilizado variados antibióticos, siendo los más comunes la ciprofloxacina, el metronidazol, la neomicina, la rifaximina y la tetraciclina.

En el metaanálisis mencionado, la tasa global de normalización de la prueba del aliento con la terapia antibiótica fue del 50% comparada con el 10% para el placebo. El antibiótico más estudiado es la rifaximina, que en el metaanálisis tuvo una eficacia similar a la de la ciprofloxacina y el metronidazol. La rifaximina puede ser preferible debido a su falta de biodisponibilidad sistémica intrínseca, pero su costo puede ser una limitación. Los regímenes comúnmente utilizados son: 250 mg de ciprofloxacina oral, 2 veces/día durante 7 días; 250 mg de metronidazol p oral, 2 veces/día durante 7 días.

En los pacientes que tienen contraindicaciones para recibir antibióticos o que prefieren evitarlos, hay otras opciones limitadas. Una opción es ensayar una dieta elemental, que incluye nutrientes que se absorben en el intestino delgado proximal. Se ha demostrado que este tipo de dieta normaliza la prueba del aliento y mejora los síntomas en una gran proporción de pacientes. Sin embargo, el uso generalizado de las dietas elementales es poco probable dado su carácter restrictivo. Muchos han defendido a los probióticos para el tratamiento de múltiples condiciones GI, pero la evidencia de los probióticos como tratamiento para el SIBO no es concluyente, y en el mejor de los casos son de poca utilidad terapéutica. También se han evaluado los regímenes herbarios y homeopáticos, pero falta evidencia que apoye un régimen específico.

Por último, el SIBO suele ser una condición con recaídas dado que es un proceso secundario. Como se discutió anteriormente en este documento, existe una variedad de factores que favorecen el desarrollo del SIBO. Es preferible modificar estos factores (por ej., eliminar las adherencias intraabdominales), pero con frecuencia es imposible. Las infecciones recurrentes pueden ser tratadas con la repetición de cursos de antibióticos o con regímenes alternativos de antibióticos. Los estudios que evaluaron procinéticos reportan resultados prometedores para prevenir la recurrencia, pero se necesitan más datos para determinar su potencial para ser usado más ampliamente.


► Conclusión

El SIBO es un síndrome de proliferación patológica de bacterias de tipo colónico en el intestino delgado, generalmente observado en personas predispuestas. Esto puede provocar síntomas GI inespecíficos. Principalmente, los pacientes solicitan atención médica en atención primaria. Existe falta de acuerdo en los enfoques diagnósticos y terapéuticos, pero hay opciones potenciales como el tratamiento empírico y las pruebas del aliento. En ámbitos más amplios de atención de la salud se puede disponer de la aspiración del intestino delgado como prueba definitiva, pero tiene mayor costo y riesgo. Independientemente del enfoque diagnóstico, se puede discernir sobre el uso de la terapia antibiótica junto con la eliminación o modificación de los factores de riesgo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti




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