La curación en neoadyuvancia del cáncer de mama HER2+ se refuerza con pertuzumab

El tratamiento neoadyuvante del tumor de mama HER2+ tiene un objetivo claramente curativo gracias a la introducción, financiada por el SNS, del biológico pertuzumab.

Sonia Moreno | 01/02/2017 15:27

Eva Ciruelos, Annarita Gabriela y Miguel Martín. (DM)

La cirugía ya no es una urgencia en el cáncer de mama: los avances terapéuticos en los últimos años han contribuido a reforzar el papel del tratamiento neoadyuvante, que ha de estudiarse de forma individual en cada paciente. En el caso concreto del tipo de tumor HER2+, un 60 por ciento alcanza la curación (respuesta patológica completa) en neoadyuvancia con el fármaco biológico pertuzumab, cuya financiación acaba de aprobar el Ministerio de Sanidad.

El tumor HER2+ constituye el 20 por ciento de los cánceres de mama, que globalmente se diagnostica en 27.747 mujeres cada año en España. Si bien un 90 por ciento de todos los tumores se detectan en las fases iniciales, una de cada tres enfermas recaerá en algún momento en una fase avanzada no curable. El tratamiento con pertuzumab como paso previo a la cirugía y a la terapia adyuvante contribuirá a mejorar el pronóstico en esas pacientes con cáncer de mama HER2+, localmente avanzado, inflamatorio, o en estadio temprano con alto riesgo de recaída.

En concreto, los estudios han demostrado que este fármaco añadido a la terapia estándar (trastuzumab y quimioterapia) duplica la respuesta patológica completa, lo que puede evitar futuras recaídas, además de permitir una intervención quirúrgica más conservadora que eluda no ya la mastectomía, sino el desarrollo de linfedema crónico.

La indicación en neoadyuvancia de pertuzumab (Perjeta, de Roche), cuya financiación se ha aprobado ahora en España, se basa en los resultados de dos estudios: en el Neosphere, la suma del fármaco a trastuzumab y quimioterapia con un taxano prácticamente duplicó la tasa de respuesta patológica completa (entendida como ausencia de tumor invasivo en el tejido de la mama y en los ganglios linfáticos). En el estudio Triphaena, se asoció pertuzumab a un régimen completo de quimioterapia de seis ciclos, con el que se alcanzaron tasas de respuesta completa patológica de un 60 por ciento. Más recientemente, se han hecho públicos los resultados del estudio Berenice, sobre la seguridad cardíaca del tratamiento neoadyuvante con pertuzumab, trastuzumab y quimioterapia basada en antraciclinas, con resultados sobre la curación y la toxicidad cardíaca también favorables.

La directora médica de Roche, Annarita Gabriela, ha destacado que la participación de los médicos españoles en este logro terapéutico, así como en los estudios que permitieron el uso del fármaco en fase metastásica, desde 2014.

Aprobación acelerada
En total, 16 centros de ocho comunidades autónomas han aportado 130 pacientes a los ensayos clínicos sobre neoadyuvancia. Gabriela también ha comentado, en la rueda de prensa sobre la financiación por el Ministerio, que el fármaco ha obtenido la aprobación acelerada al valorar su eficacia mediante un objetivo subrogado de respuesta clínica, la respuesta patológica completa. Este hecho inusual en la regulación de los oncológicos, permite, según Gabriela, "reducir el tiempo requerido mediante el enfoque convencional del desarrollo de fármacos para el tratamiento de este tipo de cáncer y acelerar el acceso de las pacientes a una terapia innovadora en fases más tempranas".

De hecho, Eva Ciruelos, presidenta del grupo de investigación en cáncer de mama Solti y oncóloga médica del Hospital 12 de Octubre, recuerda que "es la primera vez que la respuesta patológica completa ha sido la variable tenida en cuenta por las autoridades para conceder la aprobación de su uso. Añadir pertuzumab al tratamiento redunda claramente en más casos con respuesta patológica completa y sabemos que las pacientes que responden y logran una respuesta patológica completa tienen mejor pronóstico. En los tumores HER2+ la importancia de esta respuesta es aún mayor, ya que está relacionado directamente con su evolución a largo plazo".

Equipo multidisciplinar
La administración de un tratamiento neoadyuvante debe realizarse por parte de un equipo multidisciplinar, con oncólogos, cirujanos, radiólogos o patólogos, que analice cada caso concreto para determinar si es lo más recomendable. "Es una estrategia que no cabe en centros que carecen de equipos multidisciplinares o al menos no factible sin una estrecha relación entre el oncólogo clínico y el cirujano. Ese entendimiento debe estar muy afianzado para que el tratamiento neoadyuvante sea el correcto".

En ello coincide Miguel Martín, presidente del Grupo Geicam de investigación en cáncer de mama y jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Gregorio Marañón, que se muestra tajante: "No hay que hacer terapia neoadyuvante en un centro que no está preparado". El presidente de Geicam añade: "Hablar de neoadyuvancia es hacerlo de coordinación multidisciplinar, de labor conjunta de distintas especialidades. En nuestro país un 40 por ciento de las pacientes diagnosticadas de cáncer de mama son candidatas a recibir un tratamiento neoadyuvante. Sin embargo, no en todos los casos se benefician de esta opción al tomarse decisiones fuera de un comité multidisciplinar, integrado por las diferentes especialidades que desempeñan un papel clave en el manejo de la enfermedad, como radiólogos, patólogos, oncólogos o cirujanos. Por eso, es necesario insistir en que las pacientes deben saber, por un lado, que el cáncer de mama no es nunca una urgencia y, por otro, que antes de tomar cualquier decisión terapéutica su caso debe ser estudiado por este tipo de comités porque eso redunda en mejores resultados".

Segunda oportunidad
Sobre el contexto neoadyuvante, Martín ha aclarado que "supone una segunda oportunidad para ciertas pacientes, en las que queda enfermedad residual voluminosa tras el primer tratamiento. Estas pacientes, de alto riesgo de recaída tras el tratamiento estándar, podrán beneficiarse de la instauración de tratamientos sin resistencia cruzada con aquel". Así, en aquellas con el tumor HER2+ en las que esta terapia neoadyuvante no funciona, ya se indaga en ensayo clínico sobre otras posibilidades, entre ellas, el conjugado de fármaco y anticuerpo T-DM1, que combina trastuzumab y el quimioterápico DM1.