jueves, 14 de diciembre de 2017

Más escépticos leales - Puntos de vista - IntraMed

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Escepticemia por Gonzalo Casino | 28 NOV 17

Más escépticos leales

Sobre la cultura científica y el papel de científicos, comunicadores y periodistas
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Autor: Gonzalo Casino Fuente: IntraMed / Fundación Esteve 
Si hubiera que resumir los problemas que afectan a la comunicación científica en uno solo, este sería la exageración, o hype, como dicen los anglosajones. Mensajes exagerados son todos los que, de forma voluntaria o involuntaria, distorsionan los hallazgos de la investigación y van más allá de lo que se sabe a ciencia cierta. Y no son una rareza, sino un fenómeno demasiado habitual. Ocurre en el periodismo, donde se etiqueta como sensacionalismo; en la divulgación, cuando se sacrifica el mensaje científico riguroso en el altar del espectáculo (la espectacularización de la ciencia), y en la comunicación profesional, cuando en las notas de prensa se muestra solo la cara más positiva de la investigación. Y puede ocurrir incluso en la comunicación entre médico y paciente, cuando no se ofrece una información equilibrada entre los beneficios y perjuicios de las intervenciones médicas. El efecto final de la exageración, particularmente en el campo de la biomedicina, es la creación de miedos infundados y de esperanzas desmedidas, además de una cierta pérdida de confianza. En las redes sociales los mensajes distorsionados campan a sus anchas, pero una parte de la responsabilidad también es de los agentes del ecosistema de la comunicación científica, desde los investigadores a los periodistas, pasando por los comunicadores y divulgadores profesionales.

"El periodismo ya no es lo que era; pero, a pesar de sus crisis y dificultades, persiste en su obligación de informar con rigor sobre la incertidumbre propia de la ciencia, tratando además de promover el pensamiento crítico y la alfabetización sobre el método científico". Nora Bär
Casi 400 de estos agentes, casi todos españoles pero también de Latinoamérica, se reunieron la semana pasada en Córdoba (España) en el VI Congreso de Comunicación Social de la Ciencia para discutir sobre los retos, medios, modos, recursos, problemas y otras circunstancias que afectan a la difusión de la ciencia y sus protagonistas. Su visión, como no podía ser de otra manera, no es uniforme, pues la tarea de científicos, comunicadores y periodistas es bien diferente. Los científicos, a pesar de la falta de recursos y los recortes de los últimos años, están haciendo meritorias contribuciones a la ciencia a la vez que se involucran cada vez más en tareas de divulgación; los comunicadores y divulgadores están desplegando un sinfín de iniciativas para acercar la ciencia al público, y los periodistas, sin duda la parte más minoritaria en este congreso, siguen manteniendo lo mejor que pueden su mirada crítica y su imparcialidad. Como dijo la periodista argentina Nora Bär, del diario La Nación, el periodismo ya no es lo que era; pero, a pesar de sus crisis y dificultades, persiste en su obligación de informar con rigor sobre la incertidumbre propia de la ciencia, tratando además de promover el pensamiento crítico y la alfabetización sobre el método científico. Porque la ciencia no es un mundo ideal, como a menudo nos hacen ver los divulgadores, sino una actividad compleja y con los claroscuros de toda actividad humana. Y si no se ocupan de esto los periodistas, ¿quién se va a ocupar?

El elemento aglutinador de todos estos profesionales no es otro que la cultura científica, que es una parte de la cultura tan importante como las humanidades (según la célebre fórmula de Jorge Wagensberg, cultura menos ciencia igual a humanidades). En las últimas décadas, y desde los diferentes frentes, se ha hecho mucho por su promoción; sin duda hay que seguir haciéndolo, pero de una manera cada vez más madura y responsable. Porque la mayor cultura científica ayuda a moderar el optimismo sobre los efectos del desarrollo científico-tecnológico y fomenta la participación, como apuntó el filósofo de la ciencia José Antonio López Cerezo. Inevitablemente, nos hace también más desconfiados de las instituciones científicas, más críticos con los mensajes y más descreídos de la imagen un tanto idealizada de la ciencia. Nos hace más escépticos, sí, pero “escépticos leales” con el razonamiento crítico y científico.


Columna patrocinada por IntraMed y la Fundación Dr. Antonio Esteve (España)

El Extraño caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde - Puntos de vista - IntraMed

El Extraño caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde - Puntos de vista - IntraMed







¿Quién gobierna la conducta ingestiva? | 01 DIC 17

El Extraño caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde

Aplicación del "Extraño caso del Dr. Jekyll y Mr. Hyde" a la clínica del balance energético y la composición corporal en obesidad
8
Autor: Dr. Julio C. Montero 
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Resumen:

Precisos y redundantes mecanismos regulan los procesos vitales. Su fuerza es proporcional a la jerarquía y su expresión o manifestación difiere según la naturaleza del fin perseguido. Así, los que se instrumentan a través de conductas intencionales suelen estar intermediados por cambios neurohormonales que modifican la relación placer/displacer que gobierna su ejecución. Las intervenciones que interfieren con esta ecuación generan complejas situaciones frecuentes en la práctica clínica de la nutrición.

"Cuando la corteza prefrontal propone pero las estructuras subcorticales disponen"
Louis Stevenson (1) es el titulo de una novela publicada en 1866, sobre la dualidad latente en un mismo organismo. El Dr. Henry Jekyll y el misántropo Edward Hyde, surgen a consecuencia de una técnica de desdoblamiento de la personalidad. Posiblemente el mismo Stevenson transitaba por una experiencia semejante, pues estaba siendo tratado con cornezuelo del centeno, fuente de ácido lisérgico (1). Dualidades comparables suelen producirse al intentar alterar equilibrios esenciales para la vida; como el de las reservas energéticas, por ejemplo.

En este caso uno de los personajes es el conjunto de procesos (cognitivos, razonados y  voluntarios) residentes en la corteza cerebral; cuyas facultades permiten implementar y desarrollar conductas y comportamientos. Sin embargo, la autonomía de este actor podría no ser siempre auténtica sino estar al servicio de estructuras subcorticales: el segundo personaje. Estas estructuras -“intelectualmente inferiores”-, podrían valerse de las primeras para satisfacer sus propias necesidades o las de otros tejidos. Corteza y subcorteza, como Jekyll y Hyde, no pueden dialogar, debido a la desigual naturaleza de su lenguaje, de sus intereses y de sus posibilidades.

Jekyll: cerebral, culto, fundamentado en abstractas razones y Hyde: instintivo, analfabeto, concreto y apremiante. Tan distintos que podrían disgustarse, como en el supuesto de que el Dr. Jekyll decidiera reducir su ingreso energético para corregir una obesidad que no incomoda a Mr. Hyde.

Los motivos de Jekyll para dietar serán salud, estética o riesgo. Seguramente ninguno de ellos interesa a Hyde, quien presume que de hacertlo sólo perderá satisfacción (recompensa). Y ya que no encuentra nada bueno en las razones de Jekyll, se opondrá a sus planes. Hyde sólo hace lo que disfruta1 mientras que el sesudo Jekyll más bien piensa en beneficios teóricos y futuros. Así lo entiende Hyde, mientras prepara para Jekyll un poco de la misma medicina. Interferirá con lo que más feliz lo hace: el libre ejercicio de sus capacidades.

En adelante toda agradable o necesaria actividad de Jekyll se asociará con disconfort, sea ansiedad, nerviosismo, insomnio, etc. Sin duda esto lo hará desistir2.

Así de doméstico, porque Hyde es un subcerebro sensible a las ingestas, compuesto por núcleos como el accumbens, el estriado y sus numerosas conexiones. Glucosa, dulces, grasas, alcohol, producen cambios neuroquimicos (2) (3) en el tronco cerebral que las estructuras cortico-límbicas han aprendido a reconocer como placenteros (4), constituyendo un mecanismo de refuerzo positivo. Así lo hace el sistema opioide con el hambre desencadenado por la proteína agoutí (5) y el canabinoide con el debido al ayuno (20).


GABA, serotonina y especialmente dopamina son protagonistas del hedonismo y del refuerzo de comportamientos asociados a actos placenteros. La última es de particular interés en la regulación de la ingesta (7), por modular la vía mesolímbica de recompensa (8). De hecho, las drogas que bloquean los receptores D2 aumentan el apetito y producen una significativa ganancia de peso (9) mientras que las que incrementan la dopamina cerebral son anorexiantes (10).

La dopamina del accumbens, liberada desde las neuronas presinápticas del área tegmental ventral, ocasiona euforia y refuerza el comportamiento a través de respuestas hedónicas, promueve el aprendizaje del estímulo asociado y anticipa los efectos recompensantes (11).

La dieta que practica Jekyll modifica las señales energéticas y de composición corporal: glucosa, leptina, ghrelina, entre otros. En Hyde, estos cambios son traducidos como sensación de hambre, mediada por las orexinas3 liberadas en el hipotálamo lateral (12), que también generan ansiedad, intranquilidad, tal vez insomnio. La amígdala parece ser responsable de estas displacenteras sensaciones (13) que presionan a Jekyll para que recomponga el nivel de las señales (comiendo a satisfacción de Hyde),si desea recuperar la paz y el descanso (14 (15).

Jekyll parece ignorar que una sola noche de ayuno es suficiente para aumentar la liberación de orexinas por creación de nuevas sinapsis4, cosa que podría revertir fácilmente con la realimentación. Hyde intentará que lo haga: liberará CRH5 hipotalámica que además de estrés, generará más orexinas (16) y un monto adicional de ansiedad (17) por inducción de plasticidad neuronal aguda en el hipotálamo lateral (16).

El hambre por las orexinas es reforzado por el de la MCH6, asociadamente liberada (18), que suma tendencia anabólica al reducir la movilidad y la producción de calor; en oposición a los planes adelgazantes de Jekyll (19).

Hasta el sistema canabinoide es sensibilizado por la carencia energética, y el resultado es la exageración de la sensación placentera que acompañaría a la ingesta deseada (20). La disminución de leptina (21) y el aumento de ghrelina (22), consecuencia de las maniobras alimentarias de Jekyll, aumenta los canabinoides, aflojando el freno a sus efectos fágicos.

¡Poderosos aliados los de Hyde! Opioides, dopamina, orexinas, MCH, canabinoides… No repara en mecanismos ni le importan sus consecuencias. Sólo la recompensa y su inmediatez, pues rechaza las promesas de bienestar en el largo plazo.

Para Jekyll, los criterios de Hyde responden a necesidades “irracionales”. La irreconciliación está casi consumada.

Jekyll, acosado por apremiantes y constantes visiones y pensamientos alimentarios, ansiedad e intranquilidad, no conseguirá concentrarse en sus tareas, relajarse, descansar, dormir o disfrutar de otras cosas (mecanismo de refuerzo negativo) a menos que complazca a Hyde (mecanismo de refuerzo positivo).



En la sala de espera alguien se impacienta. En un momento se abrirá la puerta y el Dr. (o la Dra.) Jekyll consultará buscando una solución a su obesidad. Será preciso conocer bien a los actores antes de prescribir estrategias que podrían fastidiar a Hyde, sabiendo que defenderá su fuente de placer oponiéndose y desluciendo la dieta más impecable.

Los antecedentes personales y familiares, edad, comienzo, desarrollo y duración, compulsiones alimentarias, conductas purgativas, tratamientos anteriores, ingesta de medicamentos, etc. (23) brindan valiosos datos sobre la personalidad de Hyde y sugieren intervenciones alimentarias o aun farmacológicas para prevenir o reducir su irritación y resistencia.

Llegado el punto, sería lícito ofrecerle a Hyde una falsa información: una especie de analgésico que lo alivie. Porque después de todo, Hyde, subcortical, prehistórico y desesperable, también tiene su lado bueno y el irrenunciable derecho a no sufrir innecesariamente.


1 Mecanismo de refuerzo positivo: el placer impulsa a la realización de un acto.
2 Mecanismo de refuerzo negativo: el displacer evita la realización de un acto.
3 Las orexinas/hipocretinas se asocian con la producción de hambre, despertar, vigilia, locomoción.
4 Fenómeno plástico neuronal.
5 Hormona liberadora de corticotrofina.
Hormona melanocito concentrante, localizada en el hipotálamo lateral.



Julio C. Montero
Medico nutricionista universitario (UBA). Co-director de la Escuela Postgrado de Obesidad y Trastornos Alimentarios. SAOTA-AMA.
Miembro del Comité de Especial Interés en América Latina de la North American Association for Study of Obesity (NAASO). Ex vicepresidente por América Latina. International Ass for Study of Obesity(IASO) (2003-06). Ex presidente de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad(FLASO)(1999-02). Ex presidente de la Sociedad Argentina de Obesidad y Trastornos Alimentarios (SAOTA) (1993-95).

El tratamiento de la obesidad: ¿debe centrarse solo en el peso? - Artículos - IntraMed

El tratamiento de la obesidad: ¿debe centrarse solo en el peso? - Artículos - IntraMed









Un desafío a las creencias del "sentido común" | 04 DIC 17

El tratamiento de la obesidad: ¿debe centrarse solo en el peso?

Centrarse exclusivamente en la pérdida de peso ignora los otros beneficios de las intervenciones sobre el estilo de vida para la obesidad y puede contribuir a la obsesión de la sociedad con la imagen corporal
Autor: Elizabeth Sturgiss, Melanie Jay, Denise Campbell-Scherer, Chris van Weel Fuente: BMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j5303  Challenging assumptions in obesity research
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1
Introducción

Centrarse exclusivamente en la pérdida de peso ignora los otros beneficios de las intervenciones sobre el estilo de vida para la obesidad y puede contribuir a la obsesión de la sociedad con la imagen corporal y el peso, argumentan Elizabeth Sturgiss y colegas.
Tenemos un problema en la investigación de la obesidad: los ensayos clínicos continúan priorizando la pérdida de peso como resultado primario y raramente consideran la experiencia, la calidad de vida o los eventos adversos de los pacientes.123 La pérdida de peso en personas con obesidad puede ser positiva.4 pero las intervenciones que luchan para bajar de peso a cualquier costo y sin tener en cuenta el contexto personal, social y ambiental del paciente5 no benefician a nadie.

En la práctica clínica y en la investigación, los pacientes son nuestros mejores profesores. Durante un reciente ensayo de factibilidad de una intervención australiana sobre la obesidad en atención primaria6, un paciente nos hizo cuestionar nuestra comprensión del control de peso: "Tengo un amigo con cáncer de estómago; le han extirpado todo el estómago, ya sabes, está delgado. Las personas con cáncer, delgadas, están enfermos. O sus maridos las han abandonando, fantástico, te pones muy delgada. Tienes un poco de trauma y enfermedad y perderás peso como si estuvieras pasando de moda".

Es inexacto suponer que la pérdida de peso siempre significa una mejora en la salud, incluso para alguien con obesidad.
La elección de los resultados de la investigación tiene un efecto dominó sobre cómo se ve la obesidad en la población general. Los resultados del ensayo se filtran en las pautas y en la práctica clínica, lo que influye en lo que sugieren los médicos a sus pacientes y en la forma en que los pacientes consideran a la obesidad. Los científicos sociales trabajan con el principio de la doble hermenéutica según el cual, a diferencia de las ciencias naturales, el acto de investigación que involucra a los humanos y el comportamiento humano puede influir en el grupo que se estudia.

Si aplicamos el principio de la doble hermenéutica a la investigación de la obesidad, cuando se le da importancia central a la pérdida de peso, contribuye a la forma en que los médicos piensan sobre la obesidad y alimenta la obsesión de la sociedad con la imagen corporal y el peso. Es un ciclo que vemos repetirse a través del discurso académico sobre la obesidad, la práctica clínica y las historias de los pacientes.7 A continuación, analizamos las suposiciones incorrectas que subyacen al uso de la pérdida de peso como único resultado primario.


Supuesto 1: la pérdida de peso siempre es consistente con mejores resultados de salud
Como destacó nuestro paciente, la pérdida de peso puede indicar una enfermedad física grave o angustia psicológica. Curiosamente, no hay investigaciones sobre cuándo la pérdida de peso debería ser una "señal de alarma" en las personas con obesidad, a pesar del conocido aumento del riesgo de algunos cánceres. En el mejor de los casos, la pérdida de peso es un marcador sustituto para mejorar los resultados de salud. Los ensayos en pacientes con diabetes muestran que la pérdida de peso se asocia con mejores factores de riesgo cardiovascular, pero no está tan claro si esto se debe a la pérdida de peso o los cambios asociados al estilo de vida.8 Continuamos midiendo el peso en la investigación de obesidad no porque refleje con precisión la salud del individuo, sino porque es simple de medir.

El sistema de estadificación de obesidad de Edmonton (EOSS) proporciona una predicción más precisa de los resultados de salud que el peso solo.9 Además de las medidas antropométricas, EOSS incluye síntomas asociados con obesidad y comorbilidades y puede utilizarse para estratificar el riesgo de muerte mientras que el índice de masa corporal (IMC ) no puede hacerlo.10 Es más útil que el IMC para medir los riesgos de salud en un paciente individual, pero puede no ser adecuado para evaluar las intervenciones de obesidad porque muchas de las medidas incluidas, como las comorbilidades, no son fácilmente modificables.

Una alternativa sería utilizar el sistema de estadificación de la enfermedad cardiometabólica (CMDS), un marco validado para predecir el riesgo de diabetes y de mortalidad por todas las causas.11 El puntaje del CMDS es independiente del IMC de una persona e incluye la medición de la cintura y de los marcadores metabólicos en el suero. En contraste con la EOSS, los factores que se incluyen son potencialmente modificables a nivel individual. Esto proporciona un marco para el riesgo de salud que es independiente del IMC y del peso.


Supuesto 2: todas las personas con obesidad pueden perder peso
La obesidad es el resultado de una compleja red de factores psico-socio-biológicos que pueden promover el aumento de peso. Una vez que se gana peso, los mecanismos neuroendócrinos sirven para defender al cuerpo contra la pérdida de peso, lo que hace que sea difícil mantener la pérdida de peso a largo plazo. Los estudios longitudinales de personas obesas muestran que la pérdida de peso y el mantenimiento no son la experiencia normal, y que rara vez regresan a un rango de peso menor12.

Con la multitud de factores que afectan la obesidad, cada persona puede tener un rango de peso que sea posible y saludable para ellos, y este rango puede no estar en línea con las recomendaciones para la población. Aunque no todos pueden alcanzar un peso dentro de un rango específico, pueden mejorar su salud y bienestar con una intervención efectiva sobre el estilo de vida.


Supuesto 3: la reducción de peso es un requisito previo para una mejor salud
Muchos factores influyen en la salud de una persona, y el peso corporal es solo una pequeña parte del cuadro general. No todo el peso corporal es igual, la adiposidad central es más dañina para la salud que la grasa distribuida en otras partes del cuerpo. Los estudios epidemiológicos que examinan el riesgo cardiovascular conferido por el exceso de peso corporal muestran que la obesidad aumenta el riesgo relativo en solo un 20% cuando se controlan los factores de riesgo conocidos. Esto se compara con un aumento de aproximadamente el 100% en el riesgo relativo con el tabaquismo.1314 Una persona con obesidad que redujo su peso pero continuó fumando lograría solo una reducción mínima en el riesgo absoluto de un evento cardiovascular. Un énfasis excesivo en la reducción del peso corporal no alcanza el objetivo de minimizar la morbilidad general del individuo.

Además, la salud y el bienestar pueden mejorar incluso sin reducción de peso. Por ejemplo, la capacidad cardiorrespiratoria, la salud mental y el control de la glucosa en sangre pueden mejorarse con la actividad física, incluso si el peso de la persona no cambia.15 Al usar solo el marcador sustituto de la pérdida de peso, no reconocemos los beneficios para la salud de un cambio en los comportamientos de estilo de vida. Las personas se etiquetan como "fracasos" porque sus avances en la salud pasan desapercibidos. Con esta sensación de fracaso, es probable que los individuos pierdan la motivación y cese el cambio en el estilo de vida y, al hacerlo, pierdan los beneficios para la salud.


Supuesto 4: cada persona con obesidad quiere perder peso
La mayoría de las intervenciones contra la obesidad se desarrollaron y probaron en los Estados Unidos, donde existe una cultura fuerte, promovida a través de los medios y la industria cinematográfica, que valora un físico delgado.16 La promoción de los tipos de cuerpo magro en los medios occidentales se asocia con un aumento de la insatisfacción corporal.16

Sin embargo, el valor que se le da a la forma y al tamaño del cuerpo difiere según las culturas 17 y en entornos menos desarrollados socioeconómicamente, las formas corporales más pesadas son más atractivas.16 En la investigación de la obesidad no podemos suponer que todos los pacientes valoran los físicos magros, y la investigación no debería agregar daño al que ya realizan los medios de comunicación en la vergüenza sobre la obesidad y al aumento de los niveles de insatisfacción corporal. La investigación que promueve la pérdida de peso como el único resultado exitoso corre el riesgo de causar daño.


Supuesto 5: centrarse únicamente en la pérdida de peso no es dañino
Definir la pérdida de peso como un éxito sin explorar los comportamientos que llevaron a la pérdida también es perjudicial
Las intervenciones de estilo de vida dirigidas solo al control del peso pueden aumentar la carga psicológica de las personas con obesidad, lo que aumenta el estigma experimentado en la vida cotidiana y los entornos de atención médica.518 El estigma puede hacer que las personas eviten las visitas médicas y las oportunidades de hacer ejercicio. Una mayor carga psicológica reduce la capacidad de perder peso y, lo que es aún más preocupante, aumenta la trayectoria del aumento de peso.19 Los programas de obesidad deben abordar el estigma y trabajar para reducir la carga psicológica en sus participantes.

Definir la pérdida de peso como un éxito sin explorar los comportamientos que llevaron a la pérdida también es perjudicial. Por ejemplo, el comportamiento de purga, el uso de laxantes o la inanición severa no son conductas saludables que se deben fomentar para reducir el peso. De manera similar, la pérdida rápida de peso en una persona con obesidad, incluso como parte de una intervención en el estilo de vida, debe verse como una señal de alerta.

Los cánceres a menudo se diagnostican más tarde en pacientes con obesidad, y no se ha explorado el efecto del diagnóstico erróneo de la pérdida de peso. Finalmente, para las personas mayores, especialmente aquellas con un IMC en el extremo inferior del rango de obesidad, la reducción del peso puede no dar como resultado mejores resultados de salud.20 La pérdida de peso para cada paciente a cualquier costo no refleja el principio ético de "primero no dañar".


Supuesto 6: los beneficios de salud de la población reemplazan la experiencia individual
La mayoría de los pacientes con obesidad serán atendidos en el sistema de atención primaria de salud, por lo que necesitamos intervenciones que funcionen en la atención primaria. Las personas consultan en la atención primaria de salud por varias razones y, lo que es más importante, la atención primaria les ayuda a priorizar lo que más les importa. Esto es especialmente relevante para las personas con enfermedades crónicas como la obesidad.

Como en todos los ensayos de intervenciones clínicas, el resultado de la pérdida de peso informada es un promedio de los resultados: algunos participantes habrán perdido más, otros habrán ganado peso. A menudo, los estudios de intervenciones de estilo de vida con obesidad encuentran una pequeña pérdida de peso pero informan que habría un mayor beneficio a nivel de la población.2

Éticamente, esta es una propuesta desafiante, y cualquier intervención dirigida a individuos debería también proporcionarles beneficios.21 En atención primaria de salud las intervenciones que no afectan lo que más molesta a un paciente y tienen un énfasis indebido en la pérdida de peso pueden ser contraproducentes al aumentar el estigma de la obesidad y la autopercepción negativa. Reducir los resultados de un programa de obesidad a los kilogramos en la balanza no se ajusta a la atención centrada en la persona y puede obstaculizar los esfuerzos para determinar las mejores prácticas para la atención de los pacientes con obesidad.


Enfoque en la salud

La investigación de la obesidad se mejoraría ampliando el enfoque de la pérdida de peso solo a los resultados que reflejan la salud y el bienestar de una persona. En primer lugar, los pacientes reclutados para ensayos clínicos de intervenciones conductuales deberían tener problemas de salud, por ejemplo, según lo medido por el índice EOSS. Los recursos de salud limitados deben enfocarse en aquellos con riesgo real de aumento de la morbilidad, incluidas las personas con factores de riesgo metabólico, pero con un IMC de menos de 25.

La experiencia de los participantes en los ensayos de intervenciones de estilo de vida debe ser una parte central de los resultados de la investigación. Esto podría capturarse en datos de métodos mixtos que buscan entender cómo fue la experiencia de participar en el ensayo. El monitoreo de eventos adversos debe ser una parte estándar de cualquier intervención de investigación, independientemente de la percepción de los investigadores del riesgo de la intervención.

Las medidas de resultado informadas por los pacientes (PROM) se han convertido en una práctica estándar en los ensayos de enfermedades crónicas, y los investigadores de la obesidad necesitan asociarse con los pacientes para desarrollar los indicadores apropiados. La iniciativa de mediciones de resultados centrales en ensayos de efectividad (COMET) proporciona un marco probado para desarrollar resultados significativos y estandarizados que incorporan la sabiduría de pacientes, investigadores y médicos.22

Los métodos para evaluar los beneficios de salud de una intervención pueden incluir medidas de cambio de comportamiento (p. Ej., Seguimiento de la actividad física con acelerómetros o inclinómetros, cambios dietéticos autoinformados o diarios fotográficos de alimentos, puntuación de escala de logro de objetivos y tasas de abandono del hábito de fumar), factores de riesgo metabólicos ( ej., presión sanguínea o niveles de lípidos y glucemia en ayunas), medidas de calidad de vida (p. ej., impacto del peso en la calidad de vida) y, en última instancia, seguimiento a más largo plazo para evaluar los efectos sobre la morbilidad y la mortalidad. Los resultados medidos en la investigación de la obesidad deben reflejar la salud general y el bienestar de los participantes (y no solo el peso).


Conclusión

El objetivo de cualquier intervención de salud es prolongar la vida y, al mismo tiempo, aumentar el bienestar. La pérdida de peso no siempre equivale a una mejora en la calidad de vida y la salud física. Las intervenciones de estilo de vida para controlar la obesidad han perdido esta perspectiva y, a menudo, se han centrado en la pérdida de peso como el objetivo final sin considerar el bienestar general. Necesitamos un nuevo enfoque de los resultados en la investigación de la obesidad que refleje la atención centrada en la persona al medir realmente la salud del individuo y no un marcador sustituto que se mide con facilidad.

Mensajes clave

  • La salud de las personas con obesidad puede beneficiarse de las intervenciones en el estilo de vida, incluso si el peso se mantiene estable.
     
  • Persistir con la pérdida de peso como el resultado primario en la investigación de la obesidad hace un flaco servicio a los pacientes.
  • Los investigadores de la obesidad deben ampliar los resultados para incluir el verdadero bienestar y la salud.






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    Sobrediagnóstico y sobretratamiento | 04 DIC 17

    Excesos médicos en la atención del paciente

    Resumen de 10 de los artículos más importantes publicados en 2016 acerca de los excesos médicos en la atención del paciente y algunas estrategias para disminuirlos
    Autor: Morgan DJ, Dhruva SS, Coon ER JAMA Intern Med.October 2, 2017
    INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
    Página 1
    Resumen:

    Se examinaron 10 de los artículos más importantes publicados en 2016 acerca delsobretratamiento. Entre los datos obtenidos se incluyen:

    1) la falta de utilidad de la ecocardiografía transesofágica para el diagnóstico del ACV de causa desconocida

    2) el empleo creciente de la tomografía computarizada en el servicio de urgencias

    3) la ecografía carotídea y la revascularización efectuadas para indicaciones inciertas o inapropiadas.

    Entre los procedimientos en los que los perjuicios superan a los beneficios se encuentran:

    a) el tratamiento para el cáncer de próstata en etapa inicial, que no disminuye la mortalidad, pero aumenta el riesgo de disfunción eréctil.

    b)
     
    la administración de oxígeno para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada.

    c) 
    la cirugía para el desgarro de menisco con síntomas mecánicos.

    d)
     las intervenciones nutricionales para pacientes hospitalizados con desnutrición. En esta revisión se destacan dos métodos exitosos para disminuir el sobretratamiento: la auditoria y retroalimentación de los médicos comparando el empleo de antibióticos con colegas de prestigio y un instrumento práctico y sensible para la toma de decisiones compartida en la precordialgia de bajo riesgo.
    El sobretratamiento médico es aquel en el que los posibles daños superan a los posibles beneficios.5,12,13 Se puede dividir entre exceso de estudios o sobrediagnóstico y sobretratamiento.

    Este artículo examina 10 de los estudios más importantes publicados en 2016 y que se refieren a excesos médicos en la atención del paciente.15-25


     MÉTODOS

    Se seleccionaron artículos de las distintas bases de datos científicos de las cuales se obtuvieron 1224 estudios relacionados con el exceso terapéutico. Esta cifra quedó reducida a 10 artículos que fueron los más importantes según el consenso de los autores de este artículo y que se organizaron en las siguientes clases:

     exceso de estudios diagnósticos
    • sobretratamiento
    • servicios a cuestionar
    • métodos para disminuir el sobreempleo.


    ► RESULTADOS

     Exceso de estudios diagnósticos

    ≈ El ecocardiograma transesofágico es más sensible que el transtorácico para diagnosticar la etiología del accidente cerebrovascular (ACV) sin beneficio para el paciente15.
     Antecedentes 
    Las recomendaciones para el diagnóstico de pacientes con accidente (ACV) consideran el empleo de la ecocardiografía.27, 28  Aunque los estudios conjuntos sugieren que la ecocardiografía transesofágica es más informativa que la transtorácica29 para detectar las causas cardíacas de ACV, no está demostrado que estos datos afecten el tratamiento.

    • Resultados
    Un estudio retrospectivo de cohortes15 evaluó los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica en 263 pacientes > 60 años con ACV de causa desconocida y ecografía transesofágica normal y, si bien se identificó una causa potencial de embolia en el 42,6% de los pacientes, solo en un paciente (0,4%) se detectaron trombos en la orejuela de la aurícula izquierda que justificaron un cambio en el tratamiento.

    • Consecuencias
    Debido a que la ecocardiografía transesofágica es invasiva, requiere sedar al paciente y no aporta cambios terapéuticos sustanciales, no se la recomienda como estudio diagnóstico en pacientes con ACV.


    ≈  Subempleo de la prueba del dímero-D y sobreempleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada en pacientes con sospecha de embolia pulmonar.
    • Antecedentes
    Se recomiendan los algoritmos diagnósticos en pacientes con embolia pulmonar. La determinación del dímero-D se recomienda como prueba inicial en pacientes con probabilidad de embolia pulmonar de baja a intermedia.31 A pesar de estas recomendaciones creció considerablemente el empleo de arteriografía pulmonar por tomografía computarizada (TC) 32.

    • Resultados 
    Un estudio de cohortes retrospectivo16 evaluó a 2031 pacientes consecutivos en los que se efectuó arteriografía pulmonar por TC. Aproximadamente la mitad de estos estudios se efectuaron en el servicio de urgencias. Entre aquellos con baja probabilidad de embolia pulmonar (n= 1784 (87,8% de la cohorte), estos estudios fueron la prueba inicial en 1084 pacientes (60,8%). Se realizaron incluso en 78 pacientes con prueba de dímero-D negativa. Además, la prueba del dímero-D se efectuó en 68 pacientes con alta probabilidad de embolia pulmonar, en quienes esta prueba no se recomienda.

    • Consecuencias
    Este empleo inadecuado de los métodos de diagnóstico sin tener en cuenta los algoritmos, redunda en gasto de tiempo y dinero y exponen al paciente a daño por exposición a radiación y sustancia de contraste innecesarias.


    ≈  La TC se está indicando cada vez más en pacientes con síntomas respiratorios a pesar de su escasa utilidad.
    • Antecedentes
    La TC puede ser valiosa cuando orienta las decisiones terapéuticas mejor que otras estrategias diagnósticas.

    • Resultados 
    Un análisis17 de datos del National Hospital Ambulatory Medical Care Survey entre 2001 y 2010 identificó 23.416 visitas a servicios de urgencias por problemas de las vías respiratorias superiores (dolor de garganta o congestión nasal) o de las vías respiratorias inferiores (tos y disnea). La TC se indicó en el 2,2% y el 9,4% de los pacientes respectivamente. Estos estudios no modificaron el tratamiento ni la necesidad de hospitalización.

    • Consecuencias
    El empleo de estudios por imágenes por problemas respiratorios, especialmente los no agudos, aumentó considerablemente en los últimos años en los servicios de urgencias, sin mejorar el tratamiento de los pacientes. El empleo de la TC puede generar el sobrediagnóstico de hallazgos incidentales y además es perjudicial debido a la exposición a la radiación. Se considera que entre el 1,5% y el 2,0% de los tumores malignos en los Estados Unidos son atribuibles a radiación por TC.


    ≈ La ecografía carotídea y la revascularización carotídea en pacientes asintomáticos se emplean con frecuencia con indicaciones inciertas o inapropiadas.18
    • Antecedentes
    La revascularización carotídea (endarterectomía o colocación de stent), se realiza con frecuencia en personas con suboclusiones asintomáticas. No se conoce la conveniencia de la ecografía carotídea para detectar estenosis asintomáticas.

    • Resultados
    Un estudio de cohortes retrospectivo evaluó las indicaciones de ecografía carotídea en 4127 pacientes de ≥ 65 años que fueron sometidos a revascularización carotídea por estenosis asintomáticas. La ecografía carotídea se consideró apropiada en el 5,4% de los pacientes, imprecisa en el 83,4%, e inadecuada en el 11,2%. Las indicaciones más inciertas fueron el soplo carotídeo seguido de enfermedad carotídea comprobada. Las indicaciones más inadecuadas fueron mareos, vértigo, síncope y cambios en la vista. Al término de 5 años de la revascularización carotídea, el 28,6% de los pacientes había fallecido.

    • Consecuencias Casi el 95% de las ecografías carotídeas realizadas en pacientes asintomáticos que después fueron sometidos a procedimientos invasivos tenía indicaciones inciertas o inadecuadas.


     Tratamiento excesivo

    ≈ El tratamiento intensivo del cáncer de próstata se asocia con disfunción eréctil e incontinencia sin modificaciones en la mortalidad.
    • Antecedentes 
    El enfoque terapéutico óptimo del cáncer de próstata sigue siendo incierto

    • Resultados 
    Un estudio aleatorizado19,20 comparó radioterapia, cirugía y control activo en 1643 hombres con cáncer de próstata localizado, diagnosticado por antígeno prostático específico (APE). Se controló a los pacientes hasta 10 años para detectar mortalidad y síntomas relacionados con la próstata.
    La tasa de muerte por cáncer de próstata fue del 1% sin diferencias entre los grupos. Las metástasis y la progresión de la enfermedad fueron más frecuentes en el grupo de control activo. La disfunción eréctil y la incontinencia fueron más frecuentes entre los pacientes del grupo quirúrgico.

    • Consecuencias
    En la mayoría de los hombres con cáncer de próstata detectado por antígeno prostático, el control activo ofrece mejor calidad de vida sin cambios en la mortalidad, en relación con la cirugía y la radioterapia.


    ♦ Indicaciones cuestionadas

    ≈ El aporte de oxígeno no beneficia a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insaturación moderada.21
    • Antecedentes 
    El tratamiento con oxígeno prolonga la supervivencia para los pacientes EPOC e insaturación grave.34 No se sabe a ciencia cierta si los pacientes con EPOC e hipoxemia de leve a  moderada se podrían beneficiar con la administración de oxígeno.

    • Resultados
    Un estudio aleatorizado multicéntrico21 comparó el aporte complementario de oxígeno durante 24 horas con la ausencia de este tratamiento en pacientes con EPOC estable e insaturación moderada (89%-93%) en reposo o producida por el ejercicio. Después de una mediana de 18 meses de seguimiento no se observaron diferencias en el tiempo transcurrido hasta la muerte o la hospitalización por cualquier causa. Tampoco se observaron diferencias en la calidad de vida, la depresión, la ansiedad, la función pulmonar o el estado físico.

    • Consecuencias 
    El aporte complementario de oxígeno no beneficia a los pacientes con EPOC estable e insaturación moderada. Por el contrario, aumenta los costos y el daño producido por el oxígeno.


    ≈ La cirugía para el desgarro de menisco, aún con síntomas mecánicos no aporta beneficios.22
    • Antecedentes
    La osteoartritis de la rodilla es muy frecuente entre los ancianos y puede generar considerable discapacidad. Los síntomas mecánicos a menudo se atribuyen a desgarros asociados de los meniscos. A pesar de que la cirugía artroscópica para la osteoartritis tiene escasos beneficios a largo plazo, 35 la meniscectomía en pacientes con desgarros de los meniscos sigue siendo discutida,36  en especial en pacientes con síntomas mecánicos de la rodilla

    • Resultados
    Un estudio aleatorizado21 comparó los síntomas mecánicos a largo plazo en 146 pacientes con desgarros degenerativos de menisco, que fueron aleatorizados a meniscectomía parcial o simulacro de cirugía. Al término de un año no hubo diferencias en la tasa de síntomas mecánicos entre ambos grupos.

    • Consecuencias
    La cirugía no mejora los síntomas mecánicos a largo plazo en pacientes con desgarro degenerativo de menisco. Estos datos coinciden con otro estudio aleatorizado efectuado en 201637 que no encontró diferencia entre la  meniscectomía parcial y la fisioterapia en pacientes con desgarro degenerativo de menisco. Los posibles efectos perjudiciales asociados a la cirugía deberían inclinar a los médicos a favor de tratamientos conservadores.


    ≈ Escaso beneficio del aporte nutricional a pacientes internados.
    • Antecedentes 
    La desnutrición es frecuente en los pacientes internados y se asocia con aumento de la morbimortalidad, pero el beneficio del aporte nutricional no está dilucidado

    • Resultados 
    Una revisión sistemática y un metanálisis38 de 22 estudios aleatorizados que incluyeron a 3376 pacientes con desnutrición o con riesgo de desnutrición compararon intervenciones de aporte nutricional con asesoramiento nutricional o sin él en 2 situaciones: alimentación enteral y control.

    Si bien los pacientes que recibieron aporte nutricional tuvieron más consumo de calorías y mayor aumento de peso, no hubo diferencias en la mortalidad (9,8% vs. 10,3%), las infecciones hospitalarias, la evolución y tiempo de internación. Las rehospitalizaciones no programadas disminuyeron en un 29% con las intervenciones nutricionales.

    • Consecuencias
    El aporte nutricional en pacientes internados con desnutrición o en riesgo de desnutrición, no aporta beneficios en la evolución y no es recomendable.


    ♦ Métodos para reducir la sobreindicación

    ≈ Médicos que recetan menos antibióticos en relación con sus colegas.24
    • Antecedentes
    Hasta el 50% del empleo de antibióticos es inapropiado y expone a los pacientes al riesgo de episodios adversos, resistencia bacteriana e infección con Clostridium difficile sin beneficio alguno.39

    • Resultados
    Un estudio aleatorizado grupal24 de 47 consultorios con 248 médicos en dos ciudades de los EEUU, examinó el efecto de una de tres intervenciones aleatorizadas sobre la prescripción de antibióticos para las infecciones respiratorias agudas: sugestión de alternativas, justificación según textos apropiados o emails que comparaban a los médicos estudiados con profesionales reconocidos. La media de las tasas inapropiadas de prescripción de antibióticos descendió del 24,1% antes de la intervención al 13,1% después de la misma; el mayor efecto se observó en los médicos aleatorizados a la comparación con otros profesionales.

    • Consecuencias
    La prescripción de antibióticos en pacientes ambulatorios puede mejorar a través de la retroalimentación de los médicos sobre las cifras del sobreempleo.


    ≈ La toma de decisiones compartida en pacientes con precordialgia y bajo riesgo con el empleo de un sistema de ayuda, disminuye los estudios cardíacos.25
    • Antecedentes 
    La precordialgia es la segunda causa más frecuente de visita a los servicios de urgencia40. Los estudios por imágenes en pacientes con precordialgia se triplicaron en 10 años y a los pacientes de bajo riesgo se les suelen indicar estudios no invasivos que producen hospitalizaciones innecesarias, estudios invasivos e intervenciones.41

    • Resultados
    Un estudio pragmático25 realizado en 6 servicios de urgencia incluyó a 898 pacientes con precordialgia. Los pacientes fueron aleatorizados a un sistema de ayuda para la toma de decisiones o al enfoque habitual. En comparación con el enfoque habitual, los pacientes con el sistema de ayuda para la toma de decisiones fueron menos proclives a optar por la internación para estudios cardíacos (37% vs 52%, < 0,001) o recibirlos dentro de los 30 días (38% vs 46%, = 0,01). Los pacientes que recibieron asesoramiento tuvieron mayor conocimiento del riesgo de un síndrome coronario agudo y se comprometieron más en la toma de decisiones.

    No se produjeron episodios cardíacos adversos importantes. La conversación promedio entre médico y paciente fue 1,3 minutos más prolongada que con el enfoque habitual.

    • Consecuencias
    Los pacientes que consultaron por precordialgia de bajo riesgo estuvieron más involucrados en el tratamiento y recibieron menos estudios cuando se empleó un sistema de ayuda que facilitó la toma de decisiones compartida. La misma estrategia se debería aplicar en otras situaciones.


    ► DISCUSIÓN

    En 2016 se produjo una expansión continua de la literatura médica sobre el exceso de las indicaciones y el tratamiento. Esto determinó que los autores del presente estudio examinaran más de 1200 artículos en 2015, a diferencia de 821 en 2015 y 440 en 2014.

    Como resultado de la revisión de 2015 surgieron varios temas relacionados con el exceso terapéutico. En primer lugar el uso de las complejas tecnologías de los estudios por imágenes avanza en forma creciente. La gran cantidad de estudios innecesarios produce sobrediagnóstico y somete al paciente al riesgo de episodios adversos.

    Por lo tanto es necesario realizar cambios en la práctica médica para proteger a los pacientes contra nuevas tecnologías que pueden producir efectos desfavorables. Estos cambios podrían incluir la exigencia de la Food and Drug Administration (FDA) de demostrar que las nuevas tecnologías y métodos diagnósticos mejoran los resultados y la evolución de los pacientes42.

    Por su parte, los médicos deben limitar el empleo de procedimientos cuyos resultados no están adecuadamente comprobados. Además, especialmente los médicos de atención primaria, pueden reducir el empleo innecesario de nuevas tecnologías limitando derivar al especialista a pacientes cuya situación médica no requiere procedimientos agresivos o invasivos.

    Además de estudios que demuestren la falta de utilidad o el posible daño de procedimientos como el aporte de oxígeno suplementario, la cirugía de meniscos de la rodilla o el aporte nutricional en pacientes hospitalizados, algunos autores intentaron intervenciones para disminuir tratamientos innecesarios o perjudiciales.

    Por otro lado, la toma de decisiones compartida con el paciente ha surgido como una posibilidad contra el sobretratamiento. Para el empleo inapropiado de antibióticos, comparar a los médicos con sus colegas más prestigiosos ha resultado un buen método para disminuir la sobreprescripción24


    ► CONCLUSIONES

    El rápido crecimiento de la literatura médica sobre el sobretratamiento es alentador. El conocimiento de los mejores enfoques para reducirlo al mínimo, junto con los esfuerzos que se están realizando para identificar el sobreempleo de indicaciones, serán esenciales para disminuir los tratamientos innecesarios.

    Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira


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    Glosario 2.0 | 28 MAY 16

    ¿Qué es el Grooming? Guía práctica para adultos y padres.

    Grooming, es uno de los delitos de mayor impacto sobre niños y adolescentes en la web. Información para entender y prevenir el acoso a través de Internet.
    17

    ¿Qué es el Grooming?

    Se llama GROOMING a la acción deliberada de un adulto de acosar sexualmente a un niño o niña mediante el uso de Internet. Siempre es un adulto quien ejerce el grooming.

    Estos adultos suelen generar un perfil falso en una red social, sala de chat, foro u otro, en donde se hacen pasar por un chico o una chica y entablan una relación de amistad y confianza con el niño o niña que quieren acosar.

    El mecanismo del grooming suele incluir un pedido de foto o video de índole sexual o erótica (pedido por el adulto, utilizando el perfil falso). Cuando consigue la foto o el video, comienza un período de chantaje en el que se amenaza a la víctima con hacer público ese material si no entrega nuevos videos o fotos o si no accede a un encuentro personal.
     
    Internet es una herramienta que brinda nuevas posibilidades a problemáticas previamente existentes. En este sentido, el abuso o acoso sexual a menores y la pedofilia no deben explicarse por la web, sino que esta será comprendida como un instrumento capaz de potenciar los distintos tipos de abuso.
     
    En la ocurrencia de estos hechos contribuye el exceso de confianza que tienen los niños (as) y jóvenes para involucrarse en las redes sociales, la facilidad que entrega la tecnología para contactar a otras personas a través de juegos online, redes sociales y whatsapp, entre otros, junto al desconocimiento de los padres acerca de la protección de sus hijos en internet. 
     
    Guía práctica para adultos (2014) Unicef, Argentina:
     
     
     
     
    La Policía de Investigaciones de Chile puso en marcha una campaña para evitar el grooming. Para que su mensaje llegara con más fuerza, decidieron jugar en el mismo terreno que su público potencial. Su vídeo distribuido por Facebook tuvo en cinco días más de 5 millones de visualizaciones y ha conseguido salir de las fronteras chilenas.
     
     
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    Recursos: Unicef Argentina


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