Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple) (PDQ®)—Versión para pacientes - National Cancer Institute

Neoplasias de células plasmáticas (incluso mieloma múltiple): Tratamiento (PDQ®)–Versión para pacientes

SECCIONES

Información general sobre las neoplasias de células plasmáticas

PUNTOS IMPORTANTES

Las neoplasias de células plasmáticas son enfermedades por las que el cuerpo produce demasiadas células plasmáticas.
Las neoplasias de células plasmáticas pueden ser benignas (no cancerosas) o malignas (cancerosas).
Hay varios tipos de neoplasias de células plasmáticas.
- Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)
- Plasmocitoma
- Mieloma múltiple
El mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas pueden causar una afección que se llama amiloidosis.
La edad afecta el riesgo de neoplasias de células plasmáticas.
Para detectar (encontrar) y diagnosticar el mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas, se utilizan pruebas que examinan la sangre, la médula ósea y la orina.
Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

Las neoplasias de células plasmáticas son enfermedades por las que el cuerpo produce demasiadas células plasmáticas.

Las células plasmáticas surgen de los linfocitos B (células B), un tipo de glóbulo blanco que se forma en la médula ósea. Normalmente, cuando las bacterias o los virus entran al cuerpo, algunas de las células B se convierten en células plasmáticas. Las células plasmáticas producen anticuerpos que sirven para combatir las bacterias y los virus, e impedir las infecciones y enfermedades.

Mieloma múltiple; en la ilustración, se muestran células plasmáticas normales, células de mieloma múltiple (células plasmáticas anormales) y anticuerpos. También se muestra la médula roja en el hueso, en donde se elaboran las células plasmáticas. — Mieloma múltiple. Las células de mieloma múltiple son células plasmáticas anormales (un tipo de glóbulo blanco) que se acumula en la médula ósea y forma tumores en muchos huesos del cuerpo. Las células plasmáticas normales elaboran anticuerpos para ayudar al cuerpo a combatir infecciones y enfermedades. En la medida en que aumenta la cantidad de células de mieloma múltiple, se elaboran más anticuerpos. Esto puede hacer que la sangre se espese y evite que la médula ósea elabore suficientes células sanguíneas sanas. Las células de mieloma múltiple también dañan y debilitan el cuerpo.

Las neoplasias de células plasmáticas son enfermedades por las que las células plasmáticas anormales o células de mieloma forman tumores en los huesos o los tejidosblandos del cuerpo. Estas células también producen un anticuerpo proteínico, que se llama proteína M, que el cuerpo no necesita y no ayuda a combatir infecciones. Estos anticuerpos proteínicos se acumulan en la médula ósea y pueden hacer que la sangre se espese o dañar los riñones.

Las neoplasias de células plasmáticas pueden ser benignas (no cancerosas) o malignas (cancerosas).

La gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI) no es cancerosa, pero se puede volver cancerosa. Los siguientes tipos de neoplasias de células plasmáticas son cancerosas:

Linfoma linfoplasmocítico. (Para obtener más información, consulte el sumario sobre Tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos).
Plasmocitoma.
Mieloma múltiple.

Hay varios tipos de neoplasias de células plasmáticas.

Las neoplasias de células plasmáticas incluyen las siguientes formas:

Gammapatía monoclonal de significación indeterminada (GMSI)

En este tipo de neoplasia de células plasmáticas, menos de 10 % de la médula ósea está compuesta por células plasmáticas anormales, pero no hay cáncer. Las células plasmáticas anormales elaboran proteína M, que a veces se encuentran durante un análisis de sangreo de orina periódico. En la mayoría de los pacientes, la cantidad de proteína M permanece igual y no se presentan signos, síntomas o problemas de salud.

En algunos pacientes, la GMSI se convierte más tarde en una afección más grave como la amiloidosis o causa problemas de los riñones, el corazón o los nervios. La GMSI también se puede convertir en un cáncer, como el mieloma múltiple, el linfoma linfoplasmocítico o la leucemia linfocítica crónica.

Plasmocitoma

En este tipo de neoplasia de células plasmáticas, las células plasmáticas anormales (célulasde mieloma) están en un lugar y forman un tumor, que se llama plasmocitoma. A veces, el plasmocitoma se cura. Hay dos tipos de plasmocitoma.

En el caso del plasmocitoma solitario de hueso, se encuentra un tumor de células plasmáticas en un hueso; menos de 10 % de la médula ósea se compone de células plasmáticas y no hay otros signos de cáncer. El plasmocitoma de hueso a menudo se vuelve mieloma múltiple.
En el caso del plasmocitoma extramedular, se encuentra un tumor de células plasmáticas en el tejido blando, pero no en el hueso o la médula ósea. Los plasmocitomas extramedulares generalmente se forman en los tejidos de la garganta, las amígdalas y los senos paranasales.

Los signos y síntomas dependen de la ubicación del tumor.

En el hueso, el plasmocitoma puede causar dolor o fracturas.
En el tejido blando, el tumor puede presionar áreas cercanas y causar dolor u otros problemas. Por ejemplo, un plasmocitoma en la garganta puede hacer difícil tragar.

Mieloma múltiple

En el caso del mieloma múltiple, las células plasmáticas anormales (células de mieloma) se acumulan en la médula ósea y forman tumores en muchos huesos del cuerpo. Estos tumores pueden impedir que la médula ósea elabore suficientes glóbulos de la sangresanos. Normalmente, la médula ósea contiene células madre (glóbulos inmaduros) que se convierten en los siguientes tres tipos de células sanguíneas maduras:

Glóbulos rojos, que transportan oxígeno y otras sustancias a todos los tejidos del cuerpo.
Glóbulos blancos, que combaten infecciones y enfermedades.
Plaquetas, que forman coágulos sanguíneos para ayudar a prevenir el sangrado.

A medida que el número de células de mieloma aumenta, se elaboran menos glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Las células de mieloma también dañan y debilitan los huesos.

Algunas veces, el mieloma múltiple no causa ningún signo o síntoma y se denomina mieloma múltiple latente. En ocasiones, el mieloma se encuentra cuando se realiza un análisis de sangre u orina por otra afección. Los signos y síntomas pueden obedecer a un mieloma múltiple u otras afecciones. Consulte con su médico si se presenta algo de lo siguiente:

Dolor de huesos, especialmente en la espalda o las costillas.
Huesos que se quiebran con facilidad.
Fiebre sin causa conocida o infecciones frecuentes.
Moretones y sangrado fáciles.
Dificultad para respirar.
Debilidad en los brazos y piernas.
Sensación de mucho cansancio.

A veces, un tumor daña los huesos y causa hipercalcemia (demasiado calcio en la sangre) lo que puede afectar muchos órganos del cuerpo, como los riñones, los nervios, el corazón, los músculos y el tubo digestivo, y causar problemas graves de salud.

La hipercalcemia causa los siguientes signos y síntomas:

Pérdida del apetito.
Náuseas o vómitos.
Sed.
Micción frecuente.
Estreñimiento.
Sensación de mucho cansancio.
Debilidad muscular.
Desasosiego.
Confusión o problemas para pensar.

El mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas pueden causar una afección que se llama amiloidosis.

En casos poco frecuentes, el mieloma múltiple hace que fallen los nervios periféricos (nervios que no están en el cerebro o la médula espinal) y los órganos. Es posible que la causa sea una afección que se llama amiloidosis. Los anticuerpos de las proteínas se acumulan y se unen entre sí en los nervios periféricos y en órganos como el riñón y el corazón, lo que a veces hace que los nervios y órganos se pongan rígidos y dejen de funcionar correctamente.

La amiloidosis puede causar los siguientes signos y síntomas:

Sensación de mucho cansancio.
Manchas moradas en la piel.
Agrandamiento de la lengua.
Diarrea.
Hinchazón debido al líquido que se acumula en los tejidos del cuerpo.
Cosquilleo o adormecimiento en las piernas o pies.

La edad afecta el riesgo de neoplasias de células plasmáticas.

Cualquier cosa que aumenta el riesgo de una enfermedad se llama factor de riesgo. Tener un factor de riesgo no significa que se padecerá de cáncer; no tener factores de riesgo no significa que no se padecerá de cáncer. Consulte con el médico si piensa que tiene riesgo.

Las neoplasias de células plasmáticas se encuentran más a menudo en personas de edad mediana o avanzada. Entre otros factores de riesgo de mieloma múltiple y plasmocitoma se incluyen los siguientes:

Ser de raza negra.
Ser varón.
Tener antecedentes personales de GMSI o plasmocitoma.
Estar expuesto a radiación o ciertas sustancias químicas.

Para detectar (encontrar) y diagnosticar el mieloma múltiple y otras neoplasias de células plasmáticas, se utilizan pruebas que examinan la sangre, la médula ósea y la orina.

Se pueden utilizar las siguientes pruebas y procedimientos:

Examen físico y antecedentes : examen del cuerpo para verificar los signos generales de salud, incluso determinar si hay signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se anotan los hábitos de salud y las enfermedades y tratamientos anteriores del paciente.
Estudios de inmunoglobulinas en la sangre y la orina: procedimiento mediante el que se analiza una muestra de sangre u orina para medir las cantidades de ciertos anticuerpos (inmunoglobulinas). En el caso del mieloma múltiple se mide la beta-2 microglobulina, la proteína M, las cadenas ligeras libres y otras proteínas que elaboran las células de mieloma. Una cantidad más alta que lo normal de estas sustancias puede ser un signo de enfermedad.
Aspiración de la médula ósea y biopsia : extracción de médula ósea, sangre y un trozo pequeño de hueso mediante la introducción de una aguja hueca en el hueso de la cadera o el esternón. Un patólogo observa las muestras de médula ósea, sangre y hueso bajo un microscopio para verificar si hay células anormales.
AMPLIAR
Aspiración de la médula ósea y biopsia. Después de adormecer un área pequeña de la piel, se inserta una aguja para médula ósea en el hueso de la cadera del paciente. Se extraen muestras de sangre, hueso y médula ósea para examinarlas bajo un microscopio.
En ocasiones, se lleva a cabo la siguiente prueba en la muestra de tejido extraída durante la aspiración y biopsia de la médula ósea:
- Análisis citogenético : prueba en la que se observa una muestra de médula ósea en un microscopio para detectar ciertos cambios en los cromosomas. También se pueden realizar otras pruebas, como la hibridación fluorescente in situ (HFIS) y citometría de flujo para determinar si hay ciertos cambios en los cromosomas.
Serie del esqueleto : en una serie del esqueleto, se toman radiografías de todos los huesos del cuerpo. Las radiografías se utilizan para encontrar áreas donde el hueso está dañado. Un rayo X es un tipo de haz de energía que puede penetrar a través del cuerpo y plasmarse en una película para una imagen de áreas del interior del cuerpo.
Recuento sanguíneo completo (RSC) con diferencial: procedimiento para el que se toma una muestra de sangre a fin de verificar los siguientes elementos:
- El número de glóbulos rojos y plaquetas.
- El número y el tipo de glóbulos blancos.
- La cantidad de hemoglobina (la proteína que transporta oxígeno) en los glóbulos rojos.
- La parte de la muestra compuesta por glóbulos rojos.
Estudio bioquímico de la sangre : procedimiento mediante el que se analiza una muestra de sangre para medir las cantidades de ciertas sustancias, como el calcio o la albúmina, que los órganos y tejidos del cuerpo liberan en la sangre. Una cantidad no habitual (mayor o menor que la normal) de una sustancia puede ser signo de enfermedad.
Análisis de orina durante 24 horas: prueba para la que se recolecta orina durante 24 horas para medir las cantidades de ciertas sustancias. Una cantidad no habitual (más alta o baja de lo normal) de una proteína puede ser un signo de mieloma múltiple.
IRM (imágenes por resonancia magnética): procedimiento para el que se usa un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo. Este procedimiento también se llama imágenes por resonancia magnética nuclear (IRMN). Una IRM de la columna vertebral y la pelvis sirve para encontrar áreas donde el hueso está dañado.
Exploración con TC (exploración con TAC): procedimiento mediante el cual se toma una serie de imágenes detalladas del interior del cuerpo, como la columna vertebral, desde ángulos diferentes. Las imágenes son creadas por una computadora conectada a una máquina de rayos X. Se puede inyectar un tinte en una vena o este se ingiere, a fin de que los órganos o los tejidos se destaquen de forma más clara. Este procedimiento también se llama tomografía computada, tomografía computarizada o tomografía axial computarizada.
Exploración por TEP-TC : procedimiento en el que se combinan imágenes obtenidas en una exploración por tomografía con emisión de positrones (TEP) con una tomografía computarizada (TC). Las exploraciones por TEP y TC se realizan al mismo tiempo con el mismo aparato. Las exploraciones combinadas producen imágenes más detalladas de áreas del interior del cuerpo, como la columna vertebral, que la que produce cada exploración por separado.

Ciertos factores afectan el pronóstico (probabilidad de recuperación) y las opciones de tratamiento.

El pronóstico (probabilidad de recuperación) depende de los siguientes aspectos:

El tipo de neoplasia de células plasmáticas.
El estadio de la enfermedad.
La presencia de cierto tipo de inmunoglobulina (anticuerpo).
Si hay ciertos cambios genéticos.
Si hay daño en los riñones.
Si el cáncer responde al tratamiento inicial o recidiva (vuelve).

Las opciones de tratamiento dependen de los siguientes aspectos:

El tipo de neoplasia de células plasmáticas.
La edad y el estado general de salud del paciente.
Si hay signos, síntomas o problemas de salud relacionados con la enfermedad, como insuficiencia del riñón o infección.
Si el cáncer responde al tratamiento primario o recidiva (vuelve).

Siguiente sección >
Estadios de las neoplasias de células plasmáticas

Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment (PDQ®)—Patient Version - National Cancer Institute

Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma) Treatment (PDQ®)–Patient Version

PLASMA CELL NEOPLASMS

SECTIONS

General Information About Plasma Cell Neoplasms

KEY POINTS

Plasma cell neoplasms are diseases in which the body makes too many plasma cells.
Plasma cell neoplasms can be benign (not cancer) or malignant (cancer).
There are several types of plasma cell neoplasms.
- Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)
- Plasmacytoma
- Multiple myeloma
Multiple myeloma and other plasma cell neoplasms may cause a condition called amyloidosis.
Age can affect the risk of plasma cell neoplasms.
Tests that examine the blood, bone marrow, and urine are used to detect (find) and diagnose multiple myeloma and other plasma cell neoplasms.
Certain factors affect prognosis (chance of recovery) and treatment options.

Plasma cell neoplasms are diseases in which the body makes too many plasma cells.

Plasma cells develop from B lymphocytes (B cells), a type of white blood cell that is made in the bone marrow. Normally, when bacteria or viruses enter the body, some of the B cellswill change into plasma cells. The plasma cells make antibodies to fight bacteria and viruses, to stop infection and disease.

Multiple myeloma; drawing shows normal plasma cells, multiple myeloma cells (abnormal plasma cells), and antibodies. Also shown is red marrow inside bone, where plasma cells are made. — Multiple myeloma. Multiple myeloma cells are abnormal plasma cells (a type of white blood cell) that build up in the bone marrow and form tumors in many bones of the body. Normal plasma cells make antibodies to help the body fight infection and disease. As the number of multiple myeloma cells increases, more antibodies are made. This can cause the blood to thicken and keep the bone marrow from making enough healthy blood cells. Multiple myeloma cells also damage and weaken the bone.

Plasma cell neoplasms are diseases in which abnormal plasma cells or myeloma cells form tumors in the bones or soft tissues of the body. The plasma cells also make an antibody protein, called M protein, that is not needed by the body and does not help fight infection. These antibody proteins build up in the bone marrow and can cause the blood to thicken or can damage the kidneys.

Plasma cell neoplasms can be benign (not cancer) or malignant (cancer).

Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) is not cancer but can become cancer. The following types of plasma cell neoplasms are cancer:

Lymphoplasmacytic lymphoma. (See Adult Non-Hodgkin Lymphoma Treatment for more information.)
Plasmacytoma.
Multiple myeloma.

There are several types of plasma cell neoplasms.

Plasma cell neoplasms include the following:

Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)

In this type of plasma cell neoplasm, less than 10% of the bone marrow is made up of abnormal plasma cells and there is no cancer. The abnormal plasma cells make M protein, which is sometimes found during a routine blood or urine test. In most patients, the amount of M protein stays the same and there are no signs, symptoms, or health problems.

In some patients, MGUS may later become a more serious condition, such as amyloidosis, or cause problems with the kidneys, heart, or nerves. MGUS can also become cancer, such as multiple myeloma, lymphoplasmacytic lymphoma, or chronic lymphocytic leukemia.

Plasmacytoma

In this type of plasma cell neoplasm, the abnormal plasma cells (myeloma cells) are in one place and form one tumor, called a plasmacytoma. Sometimes plasmacytoma can be cured. There are two types of plasmacytoma.

In isolated plasmacytoma of bone, one plasma cell tumor is found in the bone, less than 10% of the bone marrow is made up of plasma cells, and there are no other signsof cancer. Plasmacytoma of the bone often becomes multiple myeloma.
In extramedullary plasmacytoma, one plasma cell tumor is found in soft tissue but not in the bone or the bone marrow. Extramedullary plasmacytomas commonly form in tissues of the throat, tonsil, and paranasal sinuses.

Signs and symptoms depend on where the tumor is.

In bone, the plasmacytoma may cause pain or broken bones.
In soft tissue, the tumor may press on nearby areas and cause pain or other problems. For example, a plasmacytoma in the throat can make it hard to swallow.

Multiple myeloma

In multiple myeloma, abnormal plasma cells (myeloma cells) build up in the bone marrowand form tumors in many bones of the body. These tumors may keep the bone marrow from making enough healthy blood cells. Normally, the bone marrow makes stem cells(immature cells) that become three types of mature blood cells:

Red blood cells that carry oxygen and other substances to all tissues of the body.
White blood cells that fight infection and disease.
Platelets that form blood clots to help prevent bleeding.

As the number of myeloma cells increases, fewer red blood cells, white blood cells, and platelets are made. The myeloma cells also damage and weaken the bone.

Sometimes multiple myeloma does not cause any signs or symptoms. This is called smoldering multiple myeloma. It may be found when a blood or urine test is done for another condition. Signs and symptoms may be caused by multiple myeloma or other conditions. Check with your doctor if you have any of the following:

Bone pain, especially in the back or ribs.
Bones that break easily.
Fever for no known reason or frequent infections.
Easy bruising or bleeding.
Trouble breathing.
Weakness of the arms or legs.
Feeling very tired.

A tumor can damage the bone and cause hypercalcemia (too much calcium in the blood). This can affect many organs in the body, including the kidneys, nerves, heart, muscles, and digestive tract, and cause serious health problems.

Hypercalcemia may cause the following signs and symptoms:

Loss of appetite.
Nausea or vomiting.
Feeling thirsty.
Frequent urination.
Constipation.
Feeling very tired.
Muscle weakness.
Restlessness.
Confusion or trouble thinking.

Multiple myeloma and other plasma cell neoplasms may cause a condition called amyloidosis.

In rare cases, multiple myeloma can cause peripheral nerves (nerves that are not in the brain or spinal cord) and organs to fail. This may be caused by a condition called amyloidosis. Antibody proteins build up and stick together in peripheral nerves and organs, such as the kidney and heart. This can cause the nerves and organs to become stiff and unable to work the way they should.

Amyloidosis may cause the following signs and symptoms:

Feeling very tired.
Purple spots on the skin.
Enlarged tongue.
Diarrhea.
Swelling caused by fluid in your body's tissues.
Tingling or numbness in your legs and feet.

Age can affect the risk of plasma cell neoplasms.

Anything that increases your risk of getting a disease is called a risk factor. Having a risk factor does not mean that you will get cancer; not having risk factors doesn't mean that you will not get cancer. Talk with your doctor if you think you may be at risk.

Plasma cell neoplasms are most common in people who are middle aged or older. For multiple myeloma and plasmacytoma, other risk factors include the following:

Being black.
Being male.
Having a personal history of MGUS or plasmacytoma.
Being exposed to radiation or certain chemicals.

Tests that examine the blood, bone marrow, and urine are used to detect (find) and diagnose multiple myeloma and other plasma cell neoplasms.

The following tests and procedures may be used:

Physical exam and history : An exam of the body to check general signs of health, including checking for signs of disease, such as lumps or anything else that seems unusual. A history of the patient’s health habits and past illnesses and treatments will also be taken.
Blood and urine immunoglobulin studies: A procedure in which a blood or urine sample is checked to measure the amounts of certain antibodies (immunoglobulins). For multiple myeloma, beta-2-microglobulin, M protein, free light chains, and other proteins made by the myeloma cells are measured. A higher-than-normal amount of these substances can be a sign of disease.
Bone marrow aspiration and biopsy : The removal of bone marrow, blood, and a small piece of bone by inserting a hollow needle into the hipbone or breastbone. A pathologist views the bone marrow, blood, and bone under a microscope to look for abnormal cells.
ENLARGE
Bone marrow aspiration and biopsy. After a small area of skin is numbed, a bone marrow needle is inserted into the patient’s hip bone. Samples of blood, bone, and bone marrow are removed for examination under a microscope.
The following test may be done on the sample of tissue removed during the bone marrow aspiration and biopsy:
- Cytogenetic analysis : A test in which cells in a sample of bone marrow are viewed under a microscope to look for certain changes in the chromosomes. Other tests, such as fluorescence in situ hybridization (FISH) and flow cytometry, may also be done to look for certain changes in the chromosomes.
Skeletal bone survey: In a skeletal bone survey, x-rays of all the bones in the body are taken. The x-rays are used to find areas where the bone is damaged. An x-ray is a type of energy beam that can go through the body and onto film, making a picture of areas inside the body.
Complete blood count (CBC) with differential : A procedure in which a sample of blood is drawn and checked for the following:
- The number of red blood cells and platelets.
- The number and type of white blood cells.
- The amount of hemoglobin (the protein that carries oxygen) in the red blood cells.
- The portion of the blood sample made up of red blood cells.
Blood chemistry studies : A procedure in which a blood sample is checked to measure the amounts of certain substances, such as calcium or albumin, released into the blood by organs and tissues in the body. An unusual (higher or lower than normal) amount of a substance can be a sign of disease.
Twenty-four-hour urine test: A test in which urine is collected for 24 hours to measure the amounts of certain substances. An unusual (higher or lower than normal) amount of a substance can be a sign of disease in the organ or tissue that makes it. A higher than normal amount of protein may be a sign of multiple myeloma.
MRI (magnetic resonance imaging): A procedure that uses a magnet, radio waves, and a computer to make a series of detailed pictures of areas inside the body. This procedure is also called nuclear magnetic resonance imaging (NMRI). An MRI of the spine and pelvis may be used to find areas where the bone is damaged.
CT scan (CAT scan): A procedure that makes a series of detailed pictures of areas inside the body, such as the spine, taken from different angles. The pictures are made by a computer linked to an x-ray machine. A dye may be injected into a vein or swallowed to help the organs or tissues show up more clearly. This procedure is also called computed tomography, computerized tomography, or computerized axial tomography.
PET-CT scan : A procedure that combines the pictures from a positron emission tomography (PET) scan and a computed tomography (CT) scan. The PET and CT scans are done at the same time with the same machine. The combined scans give more detailed pictures of areas inside the body, such as the spine, than either scan gives by itself.

Certain factors affect prognosis (chance of recovery) and treatment options.

The prognosis (chance of recovery) depends on the following:

The type of plasma cell neoplasm.
The stage of the disease.
Whether a certain immunoglobulin (antibody) is present.
Whether there are certain genetic changes.
Whether the kidney is damaged.
Whether the cancer responds to initial treatment or recurs (comes back).

Treatment options depend on the following:

The type of plasma cell neoplasm.
The age and general health of the patient.
Whether there are signs, symptoms, or health problems, such as kidney failure or infection, related to the disease.
Whether the cancer responds to initial treatment or recurs (comes back).

Next section >
Stages of Plasma Cell Neoplasms