Ráfagas de luz para cerebros apagados

El trastorno de la conciencia necesita más precisión diagnóstica; estudios indagan en la terapia con zolpidem y células madre en síndrome de vigilia sin respuesta y estados de mínima conciencia.

Sonia Moreno | 24/10/2016 00:00

Del paciente "comatoso" al estado vegetativo, y de este al síndrome de vigilia sin respuestay al estado de la mínima conciencia; la evolución de los términos que aluden los trastornos de la conciencia refleja muy bien los pasos, pequeños pero cada vez más frecuentes, hacia un mejor conocimiento de esta devastadora enfermedad.

Hasta la década de 1970 no se acuña el nombre de "estado vegetativo" para referirse a unos pacientes que tras una fase aguda de coma, bien con origen traumático o no, entraban en una serie de entidades clínicas que se engloban bajo el término de trastornos severos de la conciencia.

Bajo ese paraguas se encuentran el síndrome de vigilia sin respuesta, antes llamado estado vegetativo, en el que el paciente puede respirar espontáneamente, mantiene un ritmo de vigilia-sueño y presenta movimientos automáticos o reflejos, pero ha perdido la capacidad cognitiva para ser consciente de sí mismo ni de su entorno, y el estado de mínima conciencia, una alteración algo menos grave, identificada hace unos años, en la que el paciente exhibe una mínima pero claramente discernible evidencia de consciencia de sí mismo o del entorno.

En los últimos años, la investigación científica, apoyada en los avances de las herramientas de neuroimagen, ha empezado a explorar nuevas estrategias que puedan revertir esta devastadora condición. El camino es largo.

Ensayos pioneros
Prueba de ello son dos ensayos en España sobre sendas estrategias terapéuticas para estos pacientes. Por un lado, especialistas del Hospitales NISA (Valencia), centro pionero en el abordaje de estos trastornos, trabajan en el desarrollo de un protocolo farmacológico y terapéutico, cuyo primer fármaco es, paradójicamente, un inductor del sueño, el zolpidem.

Un estudio en un centro valenciano muestra cierto efecto beneficioso de zolpidem en un pequeño grupo de pacientes con estado alterado de concienica

Este fármaco se administró de forma accidental en Sudáfrica a un paciente con síndrome de vigilia sin respuesta, en 2000. El paciente "despertó" y habló durante las horas siguientes. A partir de ese caso, han surgido en todo el mundo intentos de reproducir y entender ese efecto.

Uno de ellos es el del Servicio de NeuroRehabilitación de Hospitales NISA, que ha realizado un estudio con zolpidem para determinar la validez y la eficacia, y elaborar un protocolo farmacológico de tratamiento, hasta el momento inexistente en la literatura científica.

Según explica a DM Belén Moliner, coordinadora médico del Servicio, "el estudio se realizó con 11 pacientes con estado alterado de conciencia, 8 en estado de mínima conciencia y 3 en síndrome de vigilia sin respuesta, a los cuales se les valoraba una hora antes y después de la toma del fármaco con la escala de valoración clínica CRS-R, que mide respuestas hieráticas de relación con el exterior y con uno mismo, en las diferentes vías sensoriales".

La escala, cuya validación al español fue realizada hace poco por el mismo equipo, tiene como su objetivo más alto lograr una comunicación funcional con el paciente, y que realice el uso funcional de objetos cotidianos. Para evitar falsos resultados, el estudio se realizó a doble ciego.

En la mayoría de los pacientes no hubo respuesta, pero unos pocos sí exhibieron un aumento en la escala desde los 6 a los 13 y 14 puntos, y también una mejoría en la relación y cantidad de respuestas obtenidas a las pocas horas de la toma del fármaco. "Así, por ejemplo, uno de los paciente empezó a buscar con giro cefálico cuando se le llamaba por su nombre; inició el reconocimiento de objetos y las respuestas emocionales, como sonreír ante fotografías de familiares y al escuchar las voces de sus padres, y empezó a ser capaz de coger objetos con las manos, que previamente había reconocido".

"Con todo, la evidencia clínicamente significativa fue de un 7 por ciento de pacientes respondedores, frente a un 93 por ciento de no respondedores. Teniendo en cuenta la poca cantidad de efectos secundarios y el estado neurológico de estos pacientes, la relación beneficio/riesgo es claramente positiva, por lo que en un principio todos los pacientes son candidatos al ensayo con el zolpidem", explica Moliner.

Los resultados preliminares de un ensayo piloto en Madrid revelan un posible efecto positivo de la terapia celular autóloga en el daño axonal difuso

Dentro de la investigación clínica, otro estudio en marcha indaga en las bondades de la terapia celular también en pacientes que han pasado por un trastorno de la conciencia. El equipo del neurocirujano Jesús Vaquero, en el Hospital Puerta de Hierro (Madrid), trabaja con médicos de la Fundación Instituto San José (Madrid) para dirimir el potencial beneficio de la administración intratecal de células mesenquimales autólogas en pacientes con daño axonal difuso (DAD).

Los primeros resultados, en tres pacientes con diferentes grados de la alteración, se publicarán dentro de poco en Cytotherapy. Los datos recabados sugieren un beneficio clínico de esta terapia, que se correlaciona con un aumento del metabolismo de la glucosa cerebral.
Familias

Uno de los autores del trabajo, Edelio Blanco, de la Fundación Instituto San José (Madrid), otro centro de referencia en el tratamiento de estos enfermos, recuerda que en ese tipo de estudios la selección de los pacientes es crucial.

Blanco coordina la Unidad de Daño Cerebral Severo Crónico, una de las tres de la Fundación y la que se ocupa en concreto de estos pacientes. Se muestra cauto al hablar de avances terapéuticos, siempre pensando en los familiares, que considera una parada ineludible a la hora de planificar el abordaje individual. "Incluso - detalla - contamos con un psicólogo expresamente dedicado a atender a las familias".

No es de extrañar, al enfrentarse a una entidad clínica con más preguntas que respuestas. Empezando por la incertidumbre del diagnóstico. Los profesionales sanitarios que tratan a estos pacientes pueden ignorar indicios de consciencia en algunos pacientes. De hecho, hay estudios que aseguran que esos errores diagnósticos alcanzan un 40 por ciento. "Es una cifra que se mantiene en todos los estudios sobre sensibilidad diagnóstica, e incluso se confirma con las últimas publicaciones sobre el tema".

Con todo, comenta Blanco, la labor de los equipos especializados reduce ese riesgo y es lo que ha permitido introducir, en 2002, la entidad diagnóstica del estado de mínima conciencia (EMC) para diferenciarlo del síndrome de vigilia sin respuesta.

Sobre el diagnóstico se apuntala la prognosis, que depende de otros factores como el tiempo, pero no de forma tan rígida como hace años. "Ahora sabemos que cuanto más permanezca el paciente en esa situación diagnóstica, el pronóstico de recuperación es peor, pero el criterio temporal no es estricto, y no se tiene en cuenta en el EMC".

Así, la mayor parte de las recuperaciones tardías, que tanto desconciertan a profesionales y familiares, se atribuyen a pacientes que debutaron con un EMC y en los que encontraron criterios específicos que pueden servir de indicadores, en esencia: edades jóvenes, causa traumática y reflejo pupilar conservado.

A todo ello contribuye un abordaje interdisciplinar con el que atender a las necesidades del paciente y su entorno familiar, y que, recalcan los especialistas implicados, no debe ceñirse únicamente a la recuperación neurológica.

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Incertidumbre

No hay un registro de pacientes con estado alterado de la conciencia. La Federación Española de Daño Cerebral apunta que la mayoría de los estudios coinciden en una tasa de incidencia de enfermos en estado vegetativo al menos seis meses tras el evento inicial en torno a los 5-25 por millón de habitantes, lo que representa un 6-16 por ciento de los casos tras un traumatismo craneoencefálico grave. No obstante, este cálculo se complica por el hecho de que los trastornos de conciencia pueden ser situaciones transitorias y evolutivas, un conjunto de procesos clínicos que los pacientes pueden recorrer de forma secuencial o no, hasta llegar a la remisión o a un estado permanente. La percepción de los intensivistas consultados por DM, que en muchos casos atienden en la fase aguda a estos pacientes, es que estos trastornos van en aumento, en buena parte por las mejoras técnicas en las UCI, con medidas extremas como la craneotomía descomprensiva, y la expansión de las reanimaciones cardíacas.

Enclaustrados: pendientes de un parpadeo

El síndrome de cautiverio (locked-in) no es un trastorno de la conciencia, pero se tiene en cuenta para el diagnóstico diferencial. Los pacientes están plenamente conscientes y alerta, pero han perdido la capacidad de movimiento y comunicación, si bien suelen conservar la del parpadeo. Gracias a ello, pueden establecer cierta comunicación; de ella se sirvió el periodista francés Jean-Dominique Bauby para escribir La escafandra y la mariposa, su relato en primera persona acerca del síndrome.