El riesgo de centrarse solo en el c-LDL

Especialistas en dislipemia aterogénica participan en un proyecto conjunto entre DM y Mylan para mejorar el conocimiento de esta enfermedad. Según la Sociedad Española de Arterioesclerosis, la mayoría de los pacientes con DA están sin diagnosticar. El facultativo debe poner especial atención en aquellas personas con factores de riesgo cardiovascular.

Gema L. Albendea. Madrid | dmredaccion@diariomedico.com | 27/06/2016 00:00

La dislipemia aterogénica (DA) sigue estando infradiagnosticada y, en consecuencia, infratratada. Un problema que la Sociedad Española de Arterioesclerosis (SEA) lleva tiempo intentando atajar con diversas acciones, entre ellas participando en el proyecto Consensos en Dislipemia Aterogénica de Diario Médico y Mylan.

"La mayoría de los pacientes con DA están sin diagnosticar, y entre los que sí se ha detectado la patología la gran mayoría no están controlados, es decir mantienen un exceso de triglicéridos y/o un déficit de c-HDL. Este hecho ha sido constatado en muchos estudios, como el Dysis, y un grupo de investigadores vinculados a la SEA lo hemos visto en un estudio realizado en pacientes con síndrome coronario agudo ingresados en los hospitales de nuestro país", explica Xavier Pintó, vicepresidente primero de la SEA.

"El abordaje de las DA siempre se ha focalizado en el colesterol total y en el c-LDL, las lipoproteínas de baja densidad, y no tanto en los triglicéridos y en el c-HDL. Por lo tanto, el médico se orienta hacia la dislipemia LDL dependiente. Por otra parte, no siempre hay guías de práctica clínica en las cuales se destaque la importancia de la DA", advierte Jesús Millán, jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

Los médicos de familia son los que, en principio, deben asumir el diagnostico, terapia y seguimiento de la patología, aunque existen ciertos criterios de derivación

Mariano Blasco, miembro del Grupo de Lípidos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), cree que uno de los problemas viene del desconocimiento que existe entre los profesionales clínicos "periódicamente hablando". Y concreta: "Si se hace un curso de DA, el recuerdo queda hasta 8-9 meses después. Luego ese conocimiento es absorbido por problemas más prevalentes y llamativos".

Por otra parte, el portavoz del Gregorio Marañón opina que los facultativos a veces no son conscientes de que en los pacientes controlados con estatinas permanece un riesgo residual de origen lipídico. "Hay estudios sobre pacientes diabéticos en los que este riesgo residual, que está detrás de la dislipemia aterogénica en pacientes tratados con estatinas, puede ser un 70 por ciento superior a cuando no existe DA".

"Se trata de una dolencia muy prevalente y no le prestamos la atención que merece. Cerca del 50 por ciento de los pacientes diabéticos y de los pacientes con síndrome metabólico tienen los triglicéridos por encima de los objetivos terapéuticos a alcanzar, o el c-HDL por debajo, o ambas cosas", calcula Millán.

Detección
Según Fernando Pérez Escanilla, responsable del Grupo de Dislipemias que tiene el Área de Patología Cardiovascular de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), se debe sospechar ante cualquier paciente con algún factor de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes tipo 2, dislipemias de otro tipo, síndrome metabólico, hiperuricemia, tabaquismo, etc. "Ya el perímetro de cintura por encima de lo normal puede servir de sospecha por la obesidad visceral", apunta.

La DA es una alteración lipídica y lipoproteica asociada a un riesgo cardiovascular elevado y caracterizada por la asociación de un c-HDL bajo, triglicéridos elevados y alta proporción de partículas LDL pequeñas y densas. "Para su diagnóstico es necesaria una determinación lipídica completa y el cálculo del colesterol no-HDL", según Pérez Escanilla. Jesús Millán asegura que este último es un buen marcador desde el punto de vista diagnóstico y para alcanzar objetivos terapéuticos. "El colesterol no-HDL se calcula con una simple resta entre el colesterol total menos el c-HDL, y que representa el conjunto de colesterol aterogénico".

Lo habitual es que esta enfermedad se trate desde atención primaria. "Hay que buscar un objetivo de c-LDL, que puede lograrse mediante un tratamiento con estatinas acompañado de un cambio de hábitos saludables. Si los triglicéridos son mayores de 150 mg/dL y el c-HDL es inferior a 40 mg/dL, hay que asociar un fibrato, en este caso siempre fenofibrato, que es el que puede combinarse con las estatinas", asegura Blasco.

No obstante, hay diversos casos en los que se debe derivar: "Por ejemplo, cuando exista la sospecha de una dislipemia genética aterogénica, como la disbetalipoproteinemia o la hiperlipemia familiar combinada", concreta Pintó. Hay que añadir los casos con historia familiar o personal de isquemia prematura. "En los últimos años están ocurriendo enormes progresos en el conocimiento de las bases genéticas de la DA y este es un aspecto que las unidades de lípidos están incorporando de forma progresiva", explica el presidente de la SEA.

Según este especialista, otra situación que requiere derivación es la dificultad para alcanzar un control óptimo de la DA, "una situación que además de un uso racional de los fármacos hipolipemiantes, en particular las estatinas, requiere un especial énfasis en mejorar los hábitos de vida y los factores precipitantes o agravantes, como la obesidad y la diabetes".