Probióticos y acupuntura, desaconsejados en intestino irritable y estreñimiento funcional

El tratamiento actual del síndrome de intestino irritable y del estreñimiento funcional es eficaz, pero es esencial la participación activa del paciente.

María R.Lagoa. Vigo | 16/06/2016 15:19

Fermín Mearin, coordinador de la guía de práctica clínica SII-E y EF en adultos, de la SEPD. (DM)

El estreñimiento funcional (EF) y el síndrome del intestino irritable con estreñimiento (SII-E) tienen una importante repercusión personal, sanitaria y social. Cerca de la mitad de las consultas en los servicios de Aparato Digestivo y un 10 por ciento en atención primaria están relacionadas con estos dos trastornos intestinales. Sin embargo, a veces el paciente opta por otras alternativas, como la fitoterapia o la homeopatía.

La Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD) deja claro que hoy existe tratamiento eficaz frente a estas patologías, incluyendo nuevos fármacos que han demostrado beneficios, como la linaclotida, aunque es absolutamente esencial la participación activa del paciente. Es el primer requisito para que el programa terapéutico funcione, según la nueva guía de práctica clínica SII-E y EF en adultos, que se presentará en el congreso que la SEPD inicia esta semana en Santiago de Compostela. El texto de esta sociedad científica no recomienda el uso de probióticos ni tampoco de acupuntura. Junto a la SEPD han colaborado las tres sociedades científicas de atención primaria.

"Analizamos el manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes adultos con estreñimiento y molestias abdominales, bajo la confluencia del espectro del síndrome del intestino irritable y el estreñimiento funcional", explica Fermín Mearin, que ha sido el coordinador. La guía, adaptada a los criterios de Roma IV difundidos en mayo de 2016, recoge también los criterios de alarma y de derivación entre niveles asistenciales.

Además de las similitudes conceptuales y clínicas, el SII-E y el EF tienen diversos mecanismos patogénicos comunes y han mostrado respuestas beneficiosas a los mismos fármacos, por lo que en esta guía se abordan de manera conjunta. En los dos trastornos, el estreñimiento es un síntoma primordial, como también lo es la hinchazón/distensión del abdomen. La presencia de dolor abdominal más de una vez a la semana y la relación temporal del dolor con la defecación, son las características que teóricamente los diferencian. Forman un espectro en el que en un extremo estarían los pacientes con dolor abdominal muy importante junto con estreñimiento y, en el otro, los que tienen estreñimiento y ausencia del dolor. De todas formas, en la práctica, la mayoría de los casos están en un lugar intermedio.

El cumplimiento estricto del plan terapéutico prescrito es imprescindible para que sea eficaz: "Se debe conseguir el clima adecuado entre médico y paciente que conlleve la colaboración y la participación activa de éste en la toma de decisiones y en la asunción de su propia responsabilidad", reza la guía, que da una serie de consejos para lograrlo, como pautar fármacos cuya posología sea simple, con el menor número posible de tomas o empleando formulaciones galénicas que las simplifiquen, facilitar recordatorios escritos y de fácil comprensión, elaborar calendarios de cumplimiento para monitorizar la toma de medicación y la realización de las actividades pautadas, o proveer al paciente de información acerca de la fisiopatología de su proceso.

En cuanto al tratamiento, los autores revisan todas las alternativas: ejercicio, ingesta de líquidos, dieta con alimentos ricos en fibra soluble, suplementos de fibra, la influencia de otros componentes de la dieta (trigo, lactosa, hidratos de carbono), laxantes osmóticos o estimulantes, probióticos, antibióticos, espasmolíticos, esencia de menta, prucaloprida, linaclotida, lubiprostona, biofeedback, antidepresivos, tratamiento psicológico, acupuntura, enemas, neuroestimulación de raíces sacras y cirugía. En cada una de ellas, efectúan las recomendaciones prácticas.

La linaclotida es una de las últimas incorporaciones al arsenal terapéutico y en la guía se considera el fármaco de elección en pacientes con estreñimiento y molestias abdominales, como dolor y distensión, cuando la fibra dietética y los laxantes han fracasado. Los ensayos clínicos y metaanálisis comparativos de linaclotida frente a placebo en los dos grupos de pacientes han mostrado que es "claramente eficaz", mostrando unos resultados muy homogéneos. La diarrea es el efecto adverso relevante registrado. En los ensayos, se reporta en un 20 por ciento de los pacientes, pero sólo en un dos por ciento de los casos es catalogada como grave y motivó la retirada del fármaco en el 4,5 por ciento de las personas tratadas. Desde el punto de vista farmacodinámico, su efecto final es un aumento de la secreción intraluminal con la consiguiente aceleración del tránsito y un efecto analgésico visceral, con disminución de umbrales sensitivos a la distensión mecánica.

El biofeedback es la técnica de elección en personas con estreñimiento y disinergia pélvica demostrada,y la prucaloprida es un fármaco útil en el tratamiento del estreñimiento funcional sin respuesta a otras medidas farmacológicas, que tiene un buen perfil de seguridad y, por tanto, se puede emplear con pacientes ancianos con estreñimiento refractario con la recomendación de reducir la dosis a la mitad. Buen perfil de seguridad tienen también los espasmolíticos, que son eficaces en el tratamiento del dolor y la distensión abdominal en pacientes con SII.

Pese a que es una línea que está muy de moda, los autores aseguran que no pueden recomendar "hoy por hoy" el uso de probióticos en pacientes con EF y SII-E debido a que los resultados que arrojan diversos estudios respecto a sus beneficios en el alivio del dolor ambominal, la distensión y la mejora del ritmo deposicional, son contradictorios. Descartan, asimismo, que haya evidencia disponible que permita recomendar la acupuntura para mejorar los síntomas y la calidad de vida de los pacientes. Y en cuanto a los antibióticos, señalan que no existen suficientes datos para aconsejar el uso de rifaximina, aunque podría disminuir la hinchazón y la flatulencia.

La esencia de menta ha demostrado ser eficaz para el control del dolor y la distensión en personas con SII, con escasos efectos adversos, y algunos tratamientos psicológicos, como la terapia cognitivo-conductual y la hipnosis, pueden ser útiles para controlar el dolor abdominal, además de disminuir el nivel de estrés en pacientes con SII.

Según la guía, la utilidad de la neuroestimulación de raíces sacras es discutida, por lo que debería considerarse una opción sólo en pacientes con EF intratable con tránsito colónico lento (TCL), en los que se ha descartado una disinergia defecatoria. La cirugía se ha propuesta para el tratamiento del estreñimiento con TCL grave mediante técnicas resectivas (colectomía), siendo el mecanismo de acción una disminución de la capacidad reabsortiva del agua del material fecal.