Andalucía apuesta por la inclusión social y la recuperación de las personas con trastornos mentales
Marzo de 2016 - Eva Fariña
Andalucía está a punto de poner en marcha su III Plan Integral de Salud Mental (PISMA III) para continuar una labor en la que "se han alcanzado muchos objetivos, pero que todavía tiene mucho camino por recorrer". Así lo considera Aquilino Alonso, consejero de Salud de esta comunidad, en la inauguración del 'Foro de Salud Mental', organizado por la revista El Médico (Grupo Saned), en colaboración con la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), la Fundación Ad Qualitatem y la compañía farmacéutica Lundbeck. Una de las principales preocupaciones de la Administración andaluza es conseguir la inclusión social y la recuperación de las personas con trastornos mentales
EXPERTOS PARTICIPANTES EN LA JORNADA DE DEBATE
Aquilino Alonso, consejero de Salud de Andalucía
Juan Tomás García, director general de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud (SAS)
Ramón González Carvajal, secretario general de Investigación, Desarrollo e Innovación en Salud
Manuel Alén, gerente de la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (FAISEM)
José Carmona, director del Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (PISMA)
Juan Ramón Castillo, presidente del Centro Andaluz de Farmacovigilancia
Antonio Peinado, subdirector general de Farmacia y Prestaciones del SAS
Gonzalo Fernández, responsable del PISMA
Pablo García, asesor técnico del PISMA
Marcelino López, director de Programas de FAISEM
Andrés López, psiquiatra de FAISEM
A veces se siguen escuchando propuestas para crear centros especiales que acojan a personas con trastornos mentales, pero creo que no debemos repetir la historia de los manicomios", manifiesta Aquilino Alonso, consejero de Salud de Andalucía. Esta comunidad presume de ofrecer una atención integral pública en salud mental. En el caso de los programas de apoyo social para personas con trastorno mental grave, dispone de la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (FAISEM). El Servicio Andaluz de Salud (SAS) y FAISEM cuentan con una serie de recursos que tienen como objetivo "desarrollar una red comunitaria de salud mental para la atención sanitaria y social y además promueven la eliminación del estigma social, con la colaboración de diversas entidades". Este fue uno de los planteamientos claves con el que nació el primer Plan Integral de Salud Mental de Andalucía, recuerda Manuel Alén, gerente de FAISEM.
Otra muestra de integración se observa en la formación del Patronato de FAISEM, que actualmente está presidido por el consejero de Salud; y del que también forman parte la Consejería de Igualdad y Políticas Sociales y la Consejería de Empleo, Empresa y Comercio. El objetivo es conseguir una estrecha colaboración entre las redes de servicios sociales, salud, empleo, educación, justicia, cultura y deporte, el movimiento asociativo y otras instituciones.
El primer nivel de coordinación debe darse entre los servicios de salud mental y los de Atención Primaria (Enfermería, Trabajo Social, etc.), como defiende José Carmona, director del PISMA: "Los profesionales de AP y los de Salud Mental debemos hacer un trabajo conjunto y continuado. Los procesos asistenciales integrados suponen una herramienta excelente en este ámbito y seguiremos avanzando en la consolidación de ese espacio compartido".
Juan Tomás García, director general de Asistencia Sanitaria y Resultados en Salud del Servicio Andaluz de Salud (SAS), añade que una herramienta fundamental para realizar ese trabajo conjunto son las "unidades de gestión clínica". Para alcanzar los objetivos del nuevo Plan, sus responsables consideran necesario emplear todos los instrumentos disponibles, como la historia clínica digital, el Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas o la Comisión Central para la Optimización y Armonización Farmacoterapéutica, que promueve el uso racional del medicamento, sobre todo respecto al consumo de psicofármacos.
Para José Carmona, las unidades de gestión clínica en Andalucía "han aportado calidad a la asistencia, han permitido mejorar la accesibilidad, reducir la demora, definir indicadores de la actividad asistencial, obtener mayor eficiencia y la continuidad asistencial. Además, los profesionales participan en la gestión de sus propios recursos y ha supuesto un impulso importante a la investigación".
En estos años, se ha venido trabajando en el desarrollo profesional y la gestión clínica, con el enfoque de la recuperación del paciente. Además, se ha consolidado FAISEM como fundación pública de referencia para la atención social a pacientes con enfermedad mental grave. Igualmente, se ha afianzado la participación de los pacientes, como reconoce el consejero Aquilino Alonso: "Para mí, ha sido todo un descubrimiento, creo que debemos aprender de ellos y de sus vivencias".
De hecho, la Administración andaluza continúa trabajando y avanzando en la atención a la salud mental y prevé publicar, antes de julio de 2016, el nuevo Plan Integral de Salud Mental que vendrá a consolidar el protagonismo del ciudadano, la gestión clínica, el fortalecimiento del modelo de atención comunitario y el enfoque hacia la recuperación. "No se trata solo de palabras, sino de llevar estas iniciativas a la realidad de la práctica clínica y a la sociedad. Es necesario un cambio social para no solo reducir, sino también conseguir eliminar el rechazo social", dice Alonso.
El nuevo Plan continuará avanzando en el respeto a los derechos de las personas con problemas mentales y su participación, en actividades de promoción y prevención en salud mental, mejorando la calidad de la atención a las personas con problemas de salud mental. Entre las líneas de trabajo, destaca: la atención a la población infantil y adolescente, el incremento de intervenciones de carácter psicológico, el uso racional de medicamentos, las intervenciones de detección y atención precoz, la recuperación y la atención a poblaciones con dificultades de accesibilidad a los servicios. Además, se desarrollará un plan de gestión del conocimiento, apoyo y desarrollo de la investigación.
El futuro Plan Integral abordará además la cronicidad desde el ámbito de la recuperación social y, para ello, juega un papel esencial el empoderamiento de la persona y el apoyo mutuo. Asimismo, "la situación de crisis económica de estos años conlleva que el nuevo Plan se oriente también a la búsqueda de la eficacia e innovación también en la atención a la salud mental", comenta José Carmona, director del Plan.
Lucha contra el estigma
La estrategia de la lucha contra el estigma ha sido uno de los objetivos fundamentales del actual Plan de Salud Mental y lo seguirá siendo en el nuevo documento. En estos años, se ha trabajado especialmente con los medios de comunicación y en el marco de la estrategia 1decada4, cuya página web se ha convertido en referente en salud mental y ha sido visitada, en el último año, por más de 70.000 personas con 128.000 páginas consultadas.
Se han realizado múltiples actuaciones, editado videos y guías sobre el estigma, la salud general de las personas con enfermedad mental, 'La Experiencia importa', 'No decidas por la cara' y sensibilización en las aulas con 'Lo Hablamos'.
También se han convocado dos premios contra el estigma, con el objetivo de potenciar las acciones locales de sensibilización, el trabajo en red, la coordinación entre los agentes implicados enfocadas a la recuperación y la integración social de las personas con enfermedad mental.
En el ámbito de la promoción y la prevención y, específicamente, en la infancia y adolescencia, se han puesto en marcha medidas para fomentar una parentalidad positiva; acciones para promocionar un desarrollo positivo en la adolescencia y se ha incorporado la educación socio-emocional en los programas de promoción de la salud en el ámbito educativo 'Creciendo en Salud' y 'Forma Joven'. Asimismo, destacan en este ámbito los programas de prevención destinados a hijos de padres con enfermedad mental.
En población adulta, se han impulsado además los Grupos Socioeducativos en Atención Primaria (GRUSE), por los que hasta la fecha han pasado más de 11.000 mujeres con malestar psicosocial. Asimismo, se está realizando un intenso trabajo intersectorial en el ámbito de la prevención del suicidio, poniendo en valor las redes locales de prevención.
Respecto a la atención de familiares y cuidadores, Gonzalo Fernández Regidor, responsable del PISMA, recuerda que existen programas de acompañamiento para pacientes con enfermedad mental grave y una colaboración permanente con el movimiento asociativo.
Desde FAISEM también se favorece la recuperación y la consideración de ciudadanos y ciudadanas de personas con trastorno mental, y se les facilitan casas-hogar donde viven no más de 20 pacientes con personal de apoyo. También hay un programa de empleo y servicios de orientación para buscar salidas laborales a personas con este tipo de trastorno, ya que el paro afecta a casi el 90 por ciento de este colectivo. Asimismo, es necesario cierto apoyo para la vida cotidiana, con centros de día, centros ocupacionales, clubes sociales. Andalucía cuenta también con programas para personas con especial vulnerabilidad, que viven en la calle o están en prisión. La idea es complementar la actuación sanitaria con soporte social para que la gente viva integrada en la sociedad.
Desde los estamentos públicos, en especial FAISEM, se intenta desarrollar programas de sensibilización de familias, clubes sociales, actividades deportivas, entre otras iniciativas. Una de las más novedosas ha sido la realización del documental 'Me gano la vida', que refleja la recuperación de personas con problemas de salud mental a través del empleo. Este trabajo audiovisual demuestra que es posible la integración de los pacientes en las empresas, con lo que se reducen o eliminan los estigmas y la discriminación.
Autonomía pionera en política farmacéutica
La política farmacéutica en salud mental de Andalucía está estrechamente ligada a la estrategia económica de la Consejería de Salud. Antonio Peinado, subdirector general de Farmacia y Prestaciones del SAS, explica que esta autonomía "ha sido pionera y sigue siendo líder en la toma de medidas para conseguir un uso racional del medicamento", y uno de los ejemplos ha sido, desde 2001, la prescripción por principio activo. En la actualidad, este criterio para prescribir un fármaco alcanza casi el 95 por ciento, tanto en Atención Primaria como en Hospitalaria.
Asimismo, la comunidad andaluza mantiene una colaboración público-privada "con luz y taquígrafos" con la industria farmacéutica a través de la conocida como 'subasta'. "Algunos laboratorios nos ofrecen un ingreso por cada envase que se dispensa de su medicamento cuando son prescritos por principio activo. Por este concepto se han ingresado 121 millones de euros en 2015, una cantidad que permite afrontar la innovación, sobre todo en Atención Hospitalaria, donde el crecimiento del gasto farmacéutico se debe fundamentalmente a la innovación. Siempre queremos incorporar las novedades cuando supongan un beneficio respecto al tratamiento anterior y manteniendo la sostenibilidad del sistema", asegura Antonio Peinado.
El nuevo plan de Salud Mental de Andalucía también considera clave la evaluación de resultados, "para saber en qué aspectos debe mejorar el sistema y qué problemas quedan por resolver", explica Juan Tomás García, del SAS. En este sentido, Ramón González Carvajal, secretario general de Investigación, Desarrollo e Innovación en Salud, resalta que el plan "se evalúa con transparencia y se marcan objetivos que se corrigen". "Esta idea está relacionada con una estrategia central que busca la calidad de la gestión. Todavía hay mucho trabajo por hacer, somos autocríticos, pero ya hemos alcanzado muchos logros".
Investigación en Salud Mental
Respecto a la investigación en salud mental, Juan Ramón Castillo, presidente del Centro Andaluz de Farmacovigilancia, ensalza la labor que se realiza en la Unidad de Ensayos Clínicos del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, sobre todo con estudios en fase 1. "Se necesita más esfuerzo por parte de los profesionales que están en contacto con los pacientes para incrementar la participación de pacientes en estos estudios", explica.
Precisamente una de las investigaciones más recientes promovidas por FAISEM ha sido el análisis de la prevalencia de problemas de salud mental en varones que cumplen condena en centros penitenciarios de Andalucía, como señala Marcelino López, director de Programas de FAISEM. El 82,6 por ciento de los hombres analizados tenía antecedentes de haber padecido algún tipo de problema de salud mental a lo largo de su vida, y el 25,8 por ciento lo había tenido durante el último mes. Los trastornos más frecuentes son los relacionados con el abuso y dependencia de sustancias psicoactivas, seguidos por trastornos de personalidad, depresivos, de ansiedad y en mucha menor medida Trastornos Mentales Graves. En las conclusiones de esta publicación se indica que "se trata de perfiles y cifras que coinciden básicamente con las de otros estudios nacionales e internacionales".
Andrés López, psiquiatra de FAISEM, considera necesario no solo reducir el periodo de internamiento de la población penitenciaria con problemas de salud mental (en aquellos casos en los que la situación clínica y judicial lo permitan), sino también prevenir la comisión de hechos delictivos y evitar la judicialización innecesaria: "Desde FAISEM queremos dar información a los jueces, a las fuerzas de seguridad, a la abogacía para plantearles cómo tienen que actuar en situaciones de emergencia sanitaria. Debemos intentar que estos pacientes eviten su entrada en el sistema penal". En este ámbito es imprescindible la coordinación entre los sistemas sanitarios, sociales, judicial y penitenciario.
En el modelo andaluz, existen experiencias en los que un psiquiatra del sistema público acude al centro penitenciario, se coordina con el servicios médico del centro y atiende pacientes, que pueden beneficiarse de alguno de los programas que desarrolla FAISEM en colaboración con el movimiento asociativo, posibilitando la asistencia de la fundación, que, junto con el SAS, también hace un seguimiento de estas personas cuando salen de prisión. "Estos pacientes están doblemente estigmatizados por la enfermedad mental y por estar en la prisión", dice Andrés López.
CONCLUSIONES DEL FORO EN SALUD MENTAL DE ANDALUCÍA
1. El modelo comunitario de atención de la Salud Mental en Andalucía es público y atiende las necesidades sanitarias y sociales de las personas afectadas, con los criterios de accesibilidad, equidad y calidad en los ámbitos de la promoción, prevención, atención y recuperación. Desde la Administración autonómica se promueve la integración de las personas con enfermedad mental en la sociedad como ciudadanos con plenos derechos, y teniendo como objetivo fundamental la recuperación de su proyecto vital a pesar de la enfermedad. Andalucía concluyó en el año 2000 el cierre de los hospitales psiquiátricos, que fueron sustituidos por una red diversificada de dispositivos de orientación comunitaria distribuidos por todo el territorio andaluz.
Por tanto, como rasgos definitorios de este modelo, podemos incluir lo siguiente:
• La superación de las instituciones asilares.
• El establecimiento de un modelo de servicios comunitarios de carácter público.
• La integración de los recursos sanitarios dentro del sistema sanitario general.
• El desarrollo de una estructura específica para la gestión de programas de apoyo social.
• La diversificación y territorialización de los servicios, con coordinación intersectorial.
• El uso de herramientas como la gestión clínica y los procesos asistenciales integrados.
Estos aspectos están en línea con las tendencias internacionales (OMS) y marcan claras diferencias con la situación en la inmensa mayoría de las CC.AA.
2. Para favorecer la inclusión social de las personas con trastorno mental grave, Andalucía cuenta con una red específica de programas de apoyo social desarrollados por la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad Mental (FAISEM). Su objetivo general es apoyar la recuperación y la ciudadanía de las personas con discapacidades derivadas de padecer trastorno mental grave (TMG), y facilitarles soportes para su vida activa en la comunidad en áreas claves como son:
a. El alojamiento (Programa residencial con Casas Hogar y Viviendas supervisadas).
b. El empleo (Programa de Empleo con SOAE y Empresas Sociales).
c. La actividad cotidiana (Programa de soporte diurno con Centros de Día y Clubes Sociales).
d. La tutela jurídica (participación en Fundaciones Tutelares provinciales).
e. El apoyo en situaciones de riesgo específico de exclusión social (personas con trastornos mentales graves sin hogar y población penitenciaria).
f. Programas de actividad física y deportes, y arte y cultura.
g. En la lucha contra las barreras sociales ligadas al estigma.
h. Apoyo de los movimientos asociativos de familiares y de usuarios.
Estos programas se desarrollan en coordinación con los servicios de salud mental y los servicios sociales, mediante una gestión pública eficiente y sostenible, y desarrollando además actividades de investigación, formación y cooperación técnica nacional e internacional.
3. En relación a los problemas de salud mental en prisiones, desde el modelo andaluz se mantiene un planteamiento general, sustentado en los siguientes apartados:
• La responsabilidad general de la atención corresponde a Instituciones Penitenciarias.
• Los Servicios de Salud Mental desarrollan una atención especializada articulada con los equipos sanitarios de prisiones.
• Los servicios de FAISEM cooperan en la atención facilitando la inclusión social a la salida de las instituciones.
i. Con el Hospital Psiquiátrico Penitenciario.
ii. Con prisiones ordinarias.
• Hay mecanismos de coordinación establecidos:
iii. Convenios para la atención sanitaria.
iv. Comisiones para el manejo intersectorial de casos concretos.
Asimismo, desde Andalucía se realizó un estudio de prevalencia (472 hombres que cumplen condena en dos prisiones ordinarias) que muestra cifras muy elevadas de personas con problemas de adicciones y trastornos de personalidad, menos elevadas, pero importantes, de personas con trastornos mentales comunes (ansiedad y depresión) y en menor medida de personas con trastornos mentales graves. Estos perfiles y cifras coinciden básicamente con otros estudios nacionales e internacionales.
4. El III Plan Integral de Salud Mental de Andalucía (PISMA III) da un mayor protagonismo al ciudadano, a la atención integral a la infancia y a la adolescencia, a la gestión clínica y al fortalecimiento del modelo de atención comunitaria, enriquecido con la perspectiva de la recuperación. En este escenario, la atención sanitaria y social funciona de manera integrada, y la evaluación de resultados es clave para identificar áreas de mejora y ofrecer la mejor atención posible.
5. El sistema andaluz colabora de forma continua con los movimientos asociativos y favorece la participación de los usuarios, tanto de las personas con problemas de salud mental como de sus familias. Por otro lado, se incide en que la lucha contra la estigmatización de la enfermedad mental debe ser constante, hasta llegar a su total desaparición dentro del complejo proceso de integración del paciente en la sociedad.
6. Desde el año 2004, Andalucía cuenta con la estrategia intersectorial de sensibilización y lucha contra el estigma '1decada4', coordinada por el Grupo de Sensibilización del PISMA, integrado por representantes de FAISEM, SAS, Escuela Andaluza de Salud Pública, FEAFES-Andalucía y la Federación En Primera Persona.
7. El Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA) apuesta por las unidades de gestión clínica que mejoran la accesibilidad al sistema, reducen los tiempos de demora, establecen indicadores de resultados, mejoran la eficiencia y favorecen la continuidad asistencial. Este modelo organizativo destaca por la participación de los profesionales, que se sienten corresponsables de los objetivos marcados y por el papel de los ciudadanos, involucrados en la puesta en marcha y seguimiento de las acciones llevadas a cabo. Salud mental es pionera en el desarrollo de la gestión clínica, ya que desde 2010 todos los dispositivos y todos los profesionales de esta especialidad están integrados en una UGC.
8. Entre las principales áreas de mejora de las unidades de gestión clínica está la necesidad de conocer mejor los resultados, definir con más exactitud los objetivos, así como dotar de mayor autonomía a los directores para poder gestionar los recursos, la política de recursos humanos, el manejo del presupuesto, etc.
9. Respecto a la adherencia terapéutica en Salud Mental, existen programas para pacientes que necesitan atención intensiva en la comunidad, con diagnóstico de psicosis o trastornos de personalidad graves. Son programas multidisciplinares en los que participan los profesionales sanitarios y los de FAISEM, con la colaboración de los movimientos asociativos. Los programas de tratamiento intensivo han conseguido disminuir el número de hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida.
10. El abordaje de la cronicidad en salud mental se realiza desde una perspectiva global, e incluye los principios de la recuperación, es decir, la persona recupera su proyecto vital en los diferentes ámbitos de su vida, y aprende a gestionar su problema de salud mental (que es un elemento más de su vida, pero no el principal), contando con los apoyos necesarios de sus iguales, familiares, servicios sanitarios y de apoyo social, y la sociedad en general.
11. El trabajo de los profesionales de Atención Primaria (Medicina de Familia, Enfermería y Trabajo Social) debe ser coordinado con Salud Mental de forma conjunta y continuada, en el marco del espacio de cooperación establecido entre ambos niveles asistenciales. La coordinación interniveles es una de las claves de la gestión por procesos asistenciales de la Consejería de Salud, y existen cuatro relacionados con salud mental: 'Ansiedad, Depresión y Somatizaciones', 'Trastorno Mental Grave', 'Trastornos de la Conducta Alimentaria' y 'Trastornos del Espectro Autista'.
12. Andalucía cuenta con una trayectoria de investigación en salud mental financiada con fondos públicos. Desde el SSPA se ha planteado la necesidad de coordinar un plan de investigación que esté unido a los servicios para identificar áreas de mejora, evaluar los resultados, el big data, la comunicación y la relación directa con las personas atendidas, etc.
13. Andalucía ha sido pionera en la toma de medidas para promover el uso racional del medicamento y la prescripción por principio activo, que actualmente es superior al 90 por ciento tanto en Atención Primaria como en Hospitalaria. El ahorro de esta estrategia económica permite a la Administración autonómica incorporar las innovaciones, siempre que supongan un beneficio respecto al tratamiento anterior y se mantenga la sostenibilidad del sistema.
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