Hacia un abordaje integral e individualizado

Es esencial manejar la enfermedad y sus numerosas comorbilidades. Sigue habiendo un estigma que afecta a la vida social y laboral. Dolor, picor y grietas, los síntomas que más repercuten en la vida diaria.

Carla Nieto. Madrid | ddmredaccion@diariomedico.com | 21/03/2016 00:00

Estebán Daudén y Pablo de la Cueva. (José Luis Pindado)

La psoriasis no es solo una "cuestión de piel": se trata de una enfermedad sistémica en la que hay que tener en cuenta múltiples factores, como las comorbilidades y las características de cada paciente; de ahí que el abordaje multidisciplinar y las terapias cada vez más individualizadas estén definiendo el camino hacia el que se dirige su manejo.

"En los últimos años ha habido una transformación en el conocimiento que se tiene de esta patología (aspectos genéticos y fisiopatológicos, nuevas herramientas de evaluación, avances terapéuticos), pero aún existe una ignorancia enorme por parte de la sociedad (se sigue creyendo que es contagiosa, por ejemplo); por eso tenemos el reto de dar una mayor información sobre la realidad de esta enfermedad y evitar así actitudes de rechazo y estigmatización", explica Esteban Daudén, jefe del Servicio de Dermatología del Hospital de La Princesa, en Madrid.

Este desconocimiento es una de las causas que subyacen a la importante afectación que produce a nivel psicológico. "Tiene un impacto tremendo en el ánimo del paciente, que le lleva en muchas ocasiones a un aislamiento autoimpuesto, motivado por la ansiedad que le genera la autopercepción del estigma que él presupone en los demás. Esta reacción es frecuente sobre todo en los más jóvenes. También genera mucha angustia el hecho de enfrentarse a una enfermedad crónica, que, pese a las opciones de tratamiento, no tiene cura", señala Pablo de la Cueva, jefe de Dermatología del Hospital Infanta Leonor.

"Aquí el trabajo multidisciplinar de distintos especialistas es clave y, aunque aún no hay cura, el paciente debe saber que dispone de opciones seguras y eficaces"

En este sentido, Esteban Daudén comenta que hay dos conceptos por valorar cuando se habla de psoriasis: "Por un lado, la cicatriz psoriásica, que se refiere a la repercusión que las vivencias emocionales, los temores e inquietudes tienen en el paciente y que se pueden dar incluso en los que no presentan manifestaciones físicas; y la marcha psoriásica, que son aquellas enfermedades que a lo largo de los años se van desarrollando y que se suman a su problema cutáneo".

Precisamente, son estas comorbilidades uno de los aspectos que más preocupa a los especialistas. "Son más frecuentes en la psoriasis moderada-grave, y destacan las psiquiátricas (tienen unos porcentajes de ansiedad y depresión más elevados que la población sin psoriasis) y también una mayor prevalencia de los factores relacionados con el síndrome metabólico, que se traducen en un mayor riesgo cardiovascular", dice Pablo de la Cueva.

"También pueden desarrollar artritis psoriásica, hígado graso no alcohólico, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad renal, una comorbilidad que se ha añadido recientemente. A ello hay que unir que estos pacientes son en general más fumadores y bebedores", señala Daudén, para quien sería fundamental encontrar una terapia que no sólo actúe sobre la piel y la articulación sino también sobre las arterias, el intestino o el riñón. "Es una vía que ya está en marcha, aunque de momento sólo hay estudios con muchas limitaciones, pero su repercusión sería enorme, ya que este tipo de terapia permitiría tratar mucho más precozmente a los pacientes y hacer un tratamiento más sostenido y continuado".

Según la encuesta MAPP, realizada sobre 1.500 afectados de psoriasis de toda Europa, son muchos los pacientes que no cumplen el tratamiento. "El problema de la adherencia viene de la mano de la terapia tópica: el 50 por ciento de los que la que abandonan alegan que lo hacen porque les consume mucho tiempo. En estos casos, hay que pactar con los pacientes, conocer sus necesidades y ajustar a ellas los excipientes y formulaciones, en una decisión compartida", comenta Daudén.

"La adherencia en la terapia sistémica e inyectable es bastante alta, pero aun así existen miedos e incertidumbres, sobre todo respecto a los efectos secundarios, que pueden llevar a abandonar el tratamiento", explica Pablo de la Cueva. "En estos casos, una buena relación médico-paciente, en la que se resuelvan dudas y se informe sobre los riesgos-beneficios, es fundamental, porque cuanta más información tiene el paciente, mejor cumplidor".

Nuevas terapias
Afortunadamente, la psoriasis es un campo que suscita mucho interés investigador, materializado en la amplia batería de opciones disponibles, a las que recientemente se han unido dos fármacos: un nuevo biológico (secukinumab), para psoriasis moderada o grave, y un tratamiento innovador oral (apremilast), indicado para la psoriasis moderada que, tal y como explican los expertos, tiene un perfil de seguridad muy bueno y no ha demostrado hasta ahora toxicidad acumulativa órgano-específica ni interacciones medicamentosas. "Además, no es un inmusosupresor, lo que permite su uso en pacientes en los que no conviene bajar las defensas, y el hecho de que sea oral supone una ventaja para las personas que, por ejemplo, tengan fobia a las agujas", dice Daudén.

"Aunque en los últimos 10-12 años se han conseguido importantes avances, lo ideal es que todas estas nuevas terapias pudieran aplicarse al mayor número posible de pacientes. El gran reto es ofrecer el mejor tratamiento, de forma individualizada, a ese 2,3 por ciento de la población española que padece psoriasis, y ese es un esfuerzo que deberíamos hacer todos los actores implicados", dice De la Cueva.

Hace cuatro años...

Hacia la terapia génica. DM se hacía eco de un estudio en The American Journal of Human Genetics que asociaba el gen CARD 14 con la psoriasis. "La farmacogenética es hoy un campo muy prometedor; contamos con técnicas que identifican el mejor medicamento para cada paciente, con la mayor eficacia y menos efectos adversos. En esa línea, el principal objetivo futuro es la terapia génica, que todo apunta a que supondrá la cura definitiva de la enfermedad", opina Daudén.