lunes, 14 de marzo de 2016

El dolor y el cáncer (PDQ)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

El dolor y el cáncer (PDQ)—Versión para profesionales de salud - National Cancer Institute

Instituto Nacional Del Cáncer

El dolor y el cáncer–Versión para profesionales de salud (PDQ®)





SECCIONES



Información general sobre el dolor producido por el cáncer

El dolor es uno de los síntomas más comunes de los pacientes de cáncer y, a menudo tiene un efecto negativo sobre el estado funcional y la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del siguiente sumario es proporcionar información práctica, actualizada y factual sobre el manejo del dolor producido por el cáncer.
En general, el manejo eficaz del dolor se puede lograr cuando se siguen los siguientes pasos:[1]
  1. Exámenes regulares de detección para asegurar que el dolor del paciente se reconozca temprano. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Evaluación del dolor).
  2. Caracterización adecuada del dolor para identificar aspectos fisiopatológicos subyacentes que podrían influir significativamente en las opciones de tratamiento. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Clasificación del dolor).
    • ¿El dolor es agudo o crónico?
    • ¿Es consecuencia del cáncer, el tratamiento del cáncer, otras causas o una combinación?
    • ¿Es somático, visceral, neuropático o mixto?
    • ¿Tiene un componente esporádico?
    • ¿Hay dolor intercurrente?
  3. Determinar si es necesario tratar el dolor. A menudo, el dolor es de naturaleza multifactorial, de modo que se deberán evaluar los factores que pueden modular la expresión de dolor, como el sufrimiento psicológico y el consumo de sustancias. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Antecedentes y definiciones).
    • ¿Cuál es el efecto del dolor en el paciente?
    • ¿Es probable que el beneficio del tratamiento supere los riesgos?
  4. Identificación de las opciones óptimas de farmacoterapia analgésica y de otro tipo (para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Farmacoterapias analgésicas), incluso derivaciones a especialistas si fueran necesarias. (Para mayor información, consultar la sección de este sumario sobre Modalidades de control del dolor: otros abordajes). El dolor complejo a menudo exige una evaluación y una intervención interdisciplinarias y multidimensionales. Al determinar el tratamiento más adecuado, hay muchos aspectos, como los siguientes, que se deben considerar:
    • Tratamientos analgésicos anteriores.
    • Pronóstico.
    • Comorbilidades (por ejemplo, insuficiencia renal o hepática).
    • Riesgo de uso indebido o adicción a los analgésicos.
    • Preferencia del paciente.
  5. Proporcionar una educación adecuada sobre el tratamiento, incluso la administración, los efectos secundarios esperados y los tratamientos relacionados, y cuándo los pacientes pueden esperar mejoras. Si se considera administrar opioides, se deberá tener en cuenta si hay opiofobia o riesgo de uso indebido de opioides, su almacenamiento y eliminación segura.
  6. Seguimiento longitudinal del paciente con nuevas consultas para evaluar o ajustar los tratamientos. Los pacientes con dolor por cáncer u otro motivo que necesitan tratamiento crónico se vigilan estrechamente para optimizar el tratamiento y reducir al mínimo la probabilidad de complicaciones por el uso de opioides, incluso el uso inadecuado o el abuso. Los riesgos y beneficios del uso de opioides se evalúan con regularidad, y el médico discute sus impresiones con el paciente.

Antecedentes y definiciones

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional relacionada con un daño real o posible, o descrito en términos de tal daño".[2] Los pacientes de cáncer habitualmente experimentan dolor. Su evaluación adecuada exige medir la intensidad del dolor; aclarar su efecto psicológico, social, espiritual y existencial en el paciente, y establecer su cumplimiento terapéutico y grado de respuesta al tratamiento.
Un enfoque comúnmente utilizado para el manejo del dolor es el de la escalera para el alivio del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en la que se categoriza la intensidad del dolor de acuerdo con su gravedad y recomienda analgésicos según su potencia.[3] La intensidad del dolor se evalúa a menudo mediante una escala de valoración numérica (EVN) de 0 a 10. En esta escala, 0 indica ausencia de dolor, 1 a 3 indica dolor suave, 4 a 6 indica dolor moderado y 7 a 10 indica dolor intenso.[4]
El escalón 1 de la escalera para aliviar el dolor de la OMS se refiere al dolor suave. Los pacientes en esta categoría reciben, si los necesitan, analgésicos sin opioides, como acetaminofén (paracetamol), medicamentos antinflamatorios no esteroides o un analgésico adyuvante. En el escalón 2 se trata a los pacientes que experimentan dolor leve a moderado que ya están tomando un analgésico sin opioides, con un analgésico adyuvante o sin este, pero que siguen sintiendo que su analgesia es precaria. Las sustancias en el escalón 2 son tramadol y productos de acetaminofén que contienen hidrocodona, oxicodona y codeína. En el escalón 3 se trata el dolor moderado a intenso con analgésicos fuertes. Los opioides del escalón 3 son morfina, hidromorfona, fentanilo, levorfanol, metadona, oximorfona y oxicodona.
Para su uso inocuo y eficaz es necesaria la familiaridad con las características farmacocinéticas de los opioides, su dosificación equianalgésica y sus efectos adversos. La analgesia óptima exige el uso apropiado de las intervenciones farmacológicas adyuvantes y de otro tipo.

Prevalencia

El dolor se presenta en 20 a 50% de los pacientes de cáncer.[5] Aproximadamente 80% de los pacientes de cáncer en estadio avanzado sufren dolor moderado a intenso.[6] En un metanálisis en el que se observaron datos conjuntos de 52 estudios, se halló que más de la mitad de los pacientes tenía dolor.[7] Es más probable que los pacientes más jóvenes experimenten dolor por el cáncer y exacerbación del dolor que los pacientes de más edad.[8]
A menudo, los pacientes de cáncer sienten dolor en múltiples sitios.[9] Los pacientes calificaron el dolor de 4 a 6 (intenso) en la EVN y las exacerbaciones hasta con 7.

Causas del dolor del cáncer: cáncer, tratamientos del cáncer y comorbilidades

En un estudio en el que se evaluaron las características de los pacientes (n = 100) de cáncer avanzado que se presentaban a un servicio de cuidados paliativos, se encontró que el tumor primario era la causa principal del dolor en 68% de los pacientes.[9] La mayor parte del dolor fue somático, y fue tan probable que el dolor fuera continuo como intermitente.
El dolor puede obedecer a los tratamientos para el cáncer, como cirugía, radioterapia, quimioterapia, terapia dirigida, tratamientos complementarios o procedimientos de diagnóstico. En una revisión sistemática de la bibliografía, se identificaron informes de dolor en 59% de los pacientes que reciben tratamiento antineoplásico y 33% de los pacientes después de los tratamientos curativos.[10] El dolor que no se relaciona con el cáncer es relativamente común en pacientes de cáncer: se presentó en 16% de los pacientes en un estudio.[9]

Síndromes de dolor relacionadas con la infusión

La infusión de quimioterapia intravenosa produce cuatro síndromes de dolor: espasmo venoso, flebitis química, extravasación vesicante y crisis relacionadas con antraciclina.[11-13] El espasmo venoso se trata mediante la aplicación de una compresa caliente o la disminución en la velocidad de la infusión. La flebitis química puede ser el resultado de infusiones de quimioterapia o de otro tipo, como el cloruro de potasio y las soluciones hiperosmóticas.[12] La extravasación vesicante puede producir dolor intenso seguido de descamación y úlceras.[11] La doxorrubicina puede causar una reacción venosa exacerbada que incluye urticaria local, dolor o escozor.[13] Algunas sustancia quimioterapéuticas, como la vinorelbina, pueden causar dolor en el sitio del tumor.[14]

Mucositis relacionada con el tratamiento

La mucositis grave a menudo se presenta como consecuencia de la quimioterapia mielosupresora y la terapia de intensidad estándar.[15] Las sustancias citotóxicas relacionadas por lo común con la mucositis son citarabina, doxorrubicina, etopósido, 5-fluorouracilo y metotrexato. Los factores de riesgo de mucositis incluyen enfermedades orales preexistentes, higiene dental precaria y edad más joven.[15] Los inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico (RFCE), los inhibidores multidirigidos de tirosina cinasa y los inhibidores del blanco de la rapamicina en los mamíferos también producen mucositis.[16,17] Como la mucositis tiene componentes tanto neuropáticos como nociceptivos, una intervención terapéutica dirigida a estos aspectos puede ser beneficiosa.

Dolor osteomuscular relacionado con la quimioterapia

El paclitaxel genera un síndrome de artralgias y mialgias difusas en 10 a 20% de los pacientes.[18] Al cabo de 1 a 2 días de la infusión, se presenta dolor articular y muscular difuso que dura una mediana de 4 a 5 días. El dolor surge en la espalda, las caderas, los hombros, los muslos, las piernas y los pies. Soportar peso, caminar o el contacto táctil exacerba el dolor. Los esteroides pueden reducir la tendencia a presentar mialgias y artralgias. Entre las terapias hormonales, los inhibidores de la aromatasa causan síntomas osteomusculares, fracturas osteoporóticas, artralgias y mialgias.[19]

Complicaciones dermatológicas y quimioterapia

Los inhibidores de RFCE causan dermatitis con dolor consiguiente.[20] La incidencia de la neuralgia posherpética aguda es mayor en los pacientes de cáncer, especialmente aquellos con neoplasias hematológicas y los que reciben tratamientos inmunodepresores.[21] Por lo general, el dolor se resuelve dentro de los 2 meses siguientes, pero puede persistir y convertirse en neuralgia posherpética. El síndrome de eritrodisestesia palmoplantar se observa en relación con una infusión continua de 5-fluorouracilo, capecitabina,[22] doxorrubicina liposomal [23] y paclitaxel.[24] Las sustancias dirigidas, como el sorafenib y el sunitinib también se relacionan con un síndrome similar al palmoplantar.[25] Los pacientes presentan hormigueo o ardor palmoplantar, seguidos de una erupción eritematosa. Para el manejo de las complicaciones, a menudo es necesario suspender o reducir la dosis de tratamiento.

Tratamientos complementarios y dolor

Los tratamientos complementarios pueden causar dolor, como lo ejemplifica la osteonecrosis de la mandíbula relacionada con los bisfosfonatos.[26] El uso de corticosteroides también se relacionó con la presentación de necrosis avascular.[27]

Dolor inducido por radiación

La radiación causa varios síndromes de dolor, incluso mucositis, inflamación de la mucosa en las áreas que reciben la radiación, exacerbaciones de dolor y dermatitis por radiación. Los pacientes pueden experimentar dolor por la braquiterapia y por la posición durante el tratamiento con radiación (es decir, ubicación en una camilla de tratamiento con radiación).[28]

Efecto en el funcionamiento y la calidad de vida

El dolor del cáncer se relaciona con un aumento del sufrimiento emocional. Tanto la duración del dolor como la intensidad del dolor se correlacionan con el riesgo de presentar depresión. Los pacientes de cáncer se incapacitan durante un promedio de 12 a 20 días por mes; 28 a 55% no pueden trabajar debido a su cáncer.[29] Los sobrevivientes de cáncer pueden experimentar angustia cuando su dolor persiste de forma inesperada después de la finalización de los tratamientos del cáncer.[30] Los sobrevivientes también experimentan pérdida de apoyo de su equipo anterior de atención de la salud a medida que los oncólogos dejan a los pacientes a cargo de proveedores de atención primaria.
En un estudio, entre 20 y 50% de los pacientes de cáncer continuaron experimentando dolor y limitaciones funcionales años después del tratamiento.[31] El dolor no tratado conduce a solicitudes de suicidio asistido por el médico.[32] El dolor no tratado también conduce a hospitalizaciones innecesarias y visitas a los servicios de urgencias.[33]
Bibliografía
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  • Actualización: 10 de marzo de 2016


















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SECTIONS







Changes to This Summary (03/10/2016)

The PDQ cancer information summaries are reviewed regularly and updated as new information becomes available. This section describes the latest changes made to this summary as of the date above.
General Information About Cancer Pain
Revised text to state that determining whether the pain requires pharmacologic and/or other modalities of treatment is one step in effective pain management.
Revised text to include patient prognosis, predictive factors for pain control (e.g., psychological distress), and impact on function as issues to be considered when determining the most appropriate treatment.
Added text to state that patients and family caregivers should be educated about the safe storage, use, and disposal of opioids; and that one study demonstrated that improper use, storage, and disposal are common among cancer outpatients (cited Reddy et al. as reference 2).
Added text to state that an open-label randomized trial of low-dose morphine versus weak opioids to treat moderate cancer pain suggests that it is acceptable to bypass weak opioids and go directly to strong opioids (step 3 agents) for patients with moderate cancer pain, as patients randomly assigned to the low-dose morphine arm had more frequent and greater reduction in pain intensity with similarly good tolerability and earlier effect (cited Bandieri et al. as reference 6).
Pain Classification
Added text about how emotional distress may also contribute to the pain experience.
Added Portenoy et al. and Narayana et al. as references 10 and 11, respectively.
Pain Assessment
Revised text to state that psychosocial and existential factors that can affect pain are also assessed and appropriately treated.
Pharmacologic Therapies for Pain Control
Revised Table 2 to note that for fentanyl, cachectic patients have decreased absorption from the transdermal patch (cited Heiskanen et al. as reference 20).
Revised Table 3 to note that intramuscular injection of opioids, acetaminophen, and ketorolac is typically avoided because of pain from the injection. Also added fentanyl as a subcutaneous agent (cited Oosten et al. as reference 24).
Added text to state that rapid titration of methadone may result in delayed respiratory depression because of its long half-life (cited Modesto-Lowe et al. as reference 32).
Revised text to state that careful titration of naloxone should be considered because it may compromise pain control, and may precipitate withdrawal in opioid-dependent individuals. Also added text to state that because of methadone’s long half-life, naloxone infusion may be required for respiratory depression caused by methadone.
Modalities for Pain Control: Other Approaches
Revised text to state that intrathecal pumps may make it difficult for patients to access hospice care because of care needs and cost issues.
Revised text to state that cordotomy is generally reserved for patients considered to be in the last 2 years of life, with pain refractory to other approaches, and may be done via the open route or the percutaneous route.
Added text to include social workers as part of palliative care interdisciplinary teams. Also added text to state that many palliative care teams now call themselves supportive care teams because this term is more acceptable to many referring providers and to some patients and families (cited Fadul et al. and Dalal et al. as references 12 and 13, respectively).
Added text to state that single-fraction radiation has several potential advantages: greater convenience, lower cost, and less breakthrough pain associated with transportation to the radiation facility and with getting on and off the radiation table.
General Approaches to Pain Treatment
Revised text to state that orthopedic consultation is frequently necessary to determine whether operative intervention is required to prevent and/or treat pathological fractures.
This summary is written and maintained by the PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board, which is editorially independent of NCI. The summary reflects an independent review of the literature and does not represent a policy statement of NCI or NIH. More information about summary policies and the role of the PDQ Editorial Boards in maintaining the PDQ summaries can be found on the About This PDQ Summary and PDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Database pages.
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