Diagnóstico y manejo | 21 MAR 16
Apnea obstructiva del sueño
Una patología no siempre diagnosticada y de elevada prevalencia entre pacientes con comorbilidades.
Autor: Manne MB1, Rutecki G2. Cleve Clin J Med. 2016 Jan;83(1):25-7
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Los pacientes en riesgo o con síntomas de apnea obstructiva del sueño (AOS) deben ser estudiados en forma adecuada. En primer lugar debe aplicarse un cuestionario estandarizado y practicarse un interrogatorio sobre los hábitos de sueño y a partir de los resultados se pueden realizar pruebas específicas.
La prueba de referencia diagnóstica es la polisomnografía realizada durante toda la noche en un laboratorio de sueño. Esta prueba también puede realizarse en el hogar.
Se recomienda realizar estudios de screening en cualquier paciente que en el examen físico presenta una vía aérea superior angosta, o que presenta algunos de los siguientes síntomas:
La Academia Americana de Medicina del Sueño sugiere tres oportunidades de tamizaje para AOS:
Estadística
La prevalencia de ésta patología en EEUU es alta. Se estima que afecta a un 2 % de las mujeres y a un 4% de los hombres de mediana edad. Este porcentaje es más elevado en raza negra, asiáticos y adultos mayores. Solo un 10 % de los afectados son diagnosticados, lo cual empeora si se considera la asociación de AOS con hipertensión resistente, mayor riesgo de ACV, enfermedad cardiovascular y muerte.
Consecuencias de no tratar la enfermedad:
Si no se realiza tratamiento de la AOS aumenta el riesgo de padecer otras patologías:
Hipertensión:
La AOS es una de las enfermedades más frecuentes relacionadas a hipertensión resistente. Los pacientes con AOS severa e hipertensión resistente que se encuentran en tratamiento con presión positiva de la vía aérea (CPAP) tienen una reducción significativa de la tensión arterial.
Enfermedad coronaria:
La AOS es dos veces más frecuente en estos pacientes que en los que no tienen enfermedad coronaria. En los pacientes afectados el CPAP puede reducir la tasa de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
Insuficiencia cardiaca:
Es común la presencia de AOS en pacientes con disfunción sistólica (11 al 37%). También se la ha detectado en más del 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada. El uso de CPAP puede mejorar la fracción de eyección en pacientes con disfunción sistólica.
Arritmias:
La fibrilación auricular, la taquicardia ventricular no sostenida y la ectopia ventricular son condiciones que afectan más frecuentemente a los pacientes con AOS. Si el sistema de conducción es normal y no existe disfunción tiroidea, las bradiarritmias y los bloqueos pueden ser tratados efectivamente con CPAP. El tratamiento de AOS puede disminuir la incidencia y severidad de arritmias ventriculares.
Muerte súbita:
La AOS fue asociada independientemente con esta patología en un estudio longitudinal.
ACV:
El estudio Salud, Sueño, Corazón demostró que la AOS es un 30% más frecuente en pacientes con ACV isquémico. El tratamiento prolongado con CPAP ha demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con AOS moderada a severa y ACV isquémico.
Diabetes:
El estudio Salud, Sueño, Corazón demostró que la AOS está asociada independientemente con intolerancia a la glucosa, insulino resistencia y podría desencadenar en diabetes mellitus tipo 2.
Un cuestionario ayuda a identificar qué pacientes necesitan ser estudiados:
Ante la sospecha de AOS puede confirmarlo utilizando un cuestionario sobre desordenes del sueño como el Berlín, la escala Epworth o el cuestionario STOP-Bang (tabla-1).
El STOP-Bang es una herramienta fácil de usar que se basa en el cuestionario STOP (ronquidos, cansancio, apnea observada, presión arterial elevada) a esto se le agrega el índice de masa corporal, edad, circunferencia del cuello y género.
El cuestionario Berlin ha sido validado para su uso en atención primaria. El STOP-Bang ha sido validado para ser utilizado como parte de los recursos pre quirúrgicos, pero no en atención primaria, aunque de todas maneras se utiliza en dicho ámbito.
¿Qué estudios solicitar?
Si los resultados del cuestionario utilizado indican un riesgo moderado a severo, se debe indicar unapolisomnografía . En algunos casos se puede realizar en el domicilio. La polisomnografia es la prueba de referencia para el diagnóstico.
El estudio realizado en el domicilio del paciente es más sencillo y menos costoso pero la Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda realizar esta alternativa junto a una evaluación del sueño, únicamente en las siguientes situaciones:
• Si los resultados de los cuestionarios aplicados al paciente muestran una elevada probabilidad de AOS moderada a severa.
• Si el paciente se encuentra postrado o críticamente enfermo.
• Si es necesario monitorizar la respuesta a tratamientos no del tipo CPAP.
La prueba en domicilio no debería realizarse en los siguientes casos:
• Si el paciente tiene una elevada morbilidad, como puede ser enfermedad pulmonar moderada a severa, enfermedad neuromuscular, insuficiencia cardiaca congestiva.
• Cuando se debe evaluar a un paciente de quien se sospecha que tiene comorbilidades del sueño como apnea central, alteraciones periódicas del movimiento de las extremidades, insomnio, parasomnias, desorden del ritmo circadiano o narcolepsia.
• Screening de pacientes asintomáticos.
La prueba domiciliaria tiene numerosos inconvenientes. Puede subvalorar la severidad de la AOS. La tasa de falsos negativos puede llegar al 17%.
La polisomnografía debe realizarse cuando la prueba domiciliaria ha sido técnicamente mal realizada, o se sospecha de ello, o cuando los resultados no son los esperados, también si el paciente tiene una elevada probabilidad según los cuestionarios y sus factores de riesgo de tener AOS y los resultados del hogar fueron negativos.
Diagnóstico:
El diagnóstico de AOS se confirma si el número de apneas por hora (índice apnea /hipopnea) en la polisomnografía o en la prueba domiciliaria es mayor a 15 en pacientes asintomáticos, o más de 5 en el paciente sintomático.
La prueba de referencia diagnóstica es la polisomnografía realizada durante toda la noche en un laboratorio de sueño. Esta prueba también puede realizarse en el hogar.
| Los factores de riesgo para AOS son: • Obesidad • Hipertensión resistente • Retrognatia • Amplia circunferencia del cuello ( mayor a 17 pulgadas en hombres y mayor a 16 en mujeres) • Antecedente de ACV • Fibrilación auricular • Arritmias nocturnas • Insuficiencia cardíaca • Hipertensión pulmonar |
| • Ronquidos fuertes • Episodios observados de apnea • Episodios de jadeo o asfixia por la noche • Sueño no reparador • Cefaleas matutinas • Fatiga inexplicable • Cansancio excesivo diurno |
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Estadística
La prevalencia de ésta patología en EEUU es alta. Se estima que afecta a un 2 % de las mujeres y a un 4% de los hombres de mediana edad. Este porcentaje es más elevado en raza negra, asiáticos y adultos mayores. Solo un 10 % de los afectados son diagnosticados, lo cual empeora si se considera la asociación de AOS con hipertensión resistente, mayor riesgo de ACV, enfermedad cardiovascular y muerte.
Consecuencias de no tratar la enfermedad:
Si no se realiza tratamiento de la AOS aumenta el riesgo de padecer otras patologías:
Hipertensión:
La AOS es una de las enfermedades más frecuentes relacionadas a hipertensión resistente. Los pacientes con AOS severa e hipertensión resistente que se encuentran en tratamiento con presión positiva de la vía aérea (CPAP) tienen una reducción significativa de la tensión arterial.
Enfermedad coronaria:
La AOS es dos veces más frecuente en estos pacientes que en los que no tienen enfermedad coronaria. En los pacientes afectados el CPAP puede reducir la tasa de eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
Insuficiencia cardiaca:
Es común la presencia de AOS en pacientes con disfunción sistólica (11 al 37%). También se la ha detectado en más del 50% de los pacientes con insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada. El uso de CPAP puede mejorar la fracción de eyección en pacientes con disfunción sistólica.
Arritmias:
La fibrilación auricular, la taquicardia ventricular no sostenida y la ectopia ventricular son condiciones que afectan más frecuentemente a los pacientes con AOS. Si el sistema de conducción es normal y no existe disfunción tiroidea, las bradiarritmias y los bloqueos pueden ser tratados efectivamente con CPAP. El tratamiento de AOS puede disminuir la incidencia y severidad de arritmias ventriculares.
Muerte súbita:
La AOS fue asociada independientemente con esta patología en un estudio longitudinal.
ACV:
El estudio Salud, Sueño, Corazón demostró que la AOS es un 30% más frecuente en pacientes con ACV isquémico. El tratamiento prolongado con CPAP ha demostrado reducir la mortalidad en los pacientes con AOS moderada a severa y ACV isquémico.
Diabetes:
El estudio Salud, Sueño, Corazón demostró que la AOS está asociada independientemente con intolerancia a la glucosa, insulino resistencia y podría desencadenar en diabetes mellitus tipo 2.
Un cuestionario ayuda a identificar qué pacientes necesitan ser estudiados:
Ante la sospecha de AOS puede confirmarlo utilizando un cuestionario sobre desordenes del sueño como el Berlín, la escala Epworth o el cuestionario STOP-Bang (tabla-1).
El STOP-Bang es una herramienta fácil de usar que se basa en el cuestionario STOP (ronquidos, cansancio, apnea observada, presión arterial elevada) a esto se le agrega el índice de masa corporal, edad, circunferencia del cuello y género.
El cuestionario Berlin ha sido validado para su uso en atención primaria. El STOP-Bang ha sido validado para ser utilizado como parte de los recursos pre quirúrgicos, pero no en atención primaria, aunque de todas maneras se utiliza en dicho ámbito.
| Tabla 1. El cuestionario STOP-Bang: Ronquidos: Ronquidos muy fuertes (¿se escuchan más fuerte que una conversación o se escuchan aunque se encuentre en otra habitación con la puerta cerrada?) Cansancio: ¿Frecuentemente se siente cansado, fatigado o somnoliento durante el día? Observación: ¿Alguien ha visto que usted deja de respirar mientras duerme? Presión arterial: ¿Se encuentra en tratamiento por hipertensión, tiene presión alta? BMI: Mayor a 35kg/m2 Edad: Mayor a 50 años. Circunferencia del cuello: Mayor a 40 cm Género: Masculino Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. Un resultado menor a 3 indica bajo riesgo de apnea obstructiva del sueño, un resultado mayor a 3 indica riesgo moderado a alto. |
¿Qué estudios solicitar?
Si los resultados del cuestionario utilizado indican un riesgo moderado a severo, se debe indicar unapolisomnografía . En algunos casos se puede realizar en el domicilio. La polisomnografia es la prueba de referencia para el diagnóstico.
El estudio realizado en el domicilio del paciente es más sencillo y menos costoso pero la Academia Americana de Medicina del Sueño recomienda realizar esta alternativa junto a una evaluación del sueño, únicamente en las siguientes situaciones:
• Si los resultados de los cuestionarios aplicados al paciente muestran una elevada probabilidad de AOS moderada a severa.
• Si el paciente se encuentra postrado o críticamente enfermo.
• Si es necesario monitorizar la respuesta a tratamientos no del tipo CPAP.
La prueba en domicilio no debería realizarse en los siguientes casos:
• Si el paciente tiene una elevada morbilidad, como puede ser enfermedad pulmonar moderada a severa, enfermedad neuromuscular, insuficiencia cardiaca congestiva.
• Cuando se debe evaluar a un paciente de quien se sospecha que tiene comorbilidades del sueño como apnea central, alteraciones periódicas del movimiento de las extremidades, insomnio, parasomnias, desorden del ritmo circadiano o narcolepsia.
• Screening de pacientes asintomáticos.
La prueba domiciliaria tiene numerosos inconvenientes. Puede subvalorar la severidad de la AOS. La tasa de falsos negativos puede llegar al 17%.
La polisomnografía debe realizarse cuando la prueba domiciliaria ha sido técnicamente mal realizada, o se sospecha de ello, o cuando los resultados no son los esperados, también si el paciente tiene una elevada probabilidad según los cuestionarios y sus factores de riesgo de tener AOS y los resultados del hogar fueron negativos.
Diagnóstico:
El diagnóstico de AOS se confirma si el número de apneas por hora (índice apnea /hipopnea) en la polisomnografía o en la prueba domiciliaria es mayor a 15 en pacientes asintomáticos, o más de 5 en el paciente sintomático.
Índice de apnea/ hipopnea (clasificación)
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- El tratamiento con CPAP reduce en un 52% el riesgo de tener un accidente automovilístico fatal o no fatal a 10 años.
- También reduce en un 49% el número esperado de infartos a 10 años, y el riesgo de ACV a 10 años en un 31%.
- Ha resultado ser costo-efectivo en hombres y mujeres de todas las edades con AOS moderada a severa.
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