Actualización para atención primaria | 22 FEB 16
Evaluación y tratamiento de la lumbalgia
Es una causa importante de discapacidad a nivel mundial. Se la clasifica como axial (dolor en la zona lumbar) o radicular (dolor irradiado hacia las extremidades inferiores).
Autor: Hooten WM, Cohen SP Fuente: Mayo Clinic Proceedings 2015; 90(12):1699-1718 Evaluation and Treatment of Low Back Pain: A Clinically Focused Review for Primary Care Specialists
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| Resumen La lumbalgia es una causa importante de discapacidad a nivel mundial. Se la clasifica como axial (dolor en la zona lumbar) o radicular (dolor irradiado hacia las extremidades inferiores). La lumbalgia axial se puede originar en el disco intervertebral, la articulación facetaria y la musculatura paravertebral. El origen de la lumbalgia radicular puede ser una hernia del disco intervertebral o la estenosis del canal raquídeo. Los estudios por imágenes pueden ser útiles para el diagnóstico. Los resultados de los estudios farmacológicos para el tratamiento de la lumbalgia son contradictorios. Para determinados pacientes la denervación por radiofrecuencia puede aliviar sostenidamente el dolor. En pacientes con dolor radicular, las inyecciones de corticoides epidurales transforaminales pueden aliviar el dolor en el corto plazo. La neuroestimulación puede proporcionar alivio más duradero. Los procedimientos quirúrgicos pueden ser la descompresión medular para los síntomas radiculares, así como la fusión vertebral o la prótesis de disco para la lumbalgia discógena. Las modalidades físicas y los tratamientos psicológicos pueden mejorar el dolor y la funcionalidad. |
La lumbalgia es una causa importante de discapacidad en todo el mundo. En ausencia de una sola clasificación, la más aceptada es la que se basa sobre la distribución del dolor según sea predominantemente axial (dolor limitado a la zona lumbar) o radicular (dolor que se irradia a las extremidades inferiores con distribución dermatómica, con lumbalgia o sin ella) porque la distribución del dolor es a menudo el corolario de procesos patológicos de la columna lumbar.
El propósito de esta revisión fue proporcionar, sobre la base de esta clasificación, un marco de trabajo con enfoque clínico para la evaluación y el tratamiento de la lumbalgia crónica para el médico de atención primaria.
Métodos
Se emplearon las bases de datos de MEDLINE con las plataformas PubMed y Ovid, así como la Cochrane Database of Systematic Reviews .
Epidemiología y evolución natural
Epidemiología
La prevalencia estimada de lumbalgia varía según el período de relevamiento y el tipo específico de dolor. Por ejemplo, en una revisión sistemática, la prevalencia puntual de lumbalgia fue del 18,3%, la tasa a 1 mes fue del 30,8%, y la prevalencia media anual fue del 38,0%. En una revisión sistemática más reciente donde la lumbalgia se definió como dolor de duración mayor de 12 semanas, la prevalencia fue del 5,9% al 18,1%. Las estimaciones de recidiva a 1 año fueron del 24% al 80%.
El dolor neuropático, definido como el dolor proveniente de una lesión o enfermedad que afecta el sistema somatosensorial, puede ser una característica importante de la lumbalgia, especialmente en personas con una hernia de disco que causa irritación de las raíces nerviosas y estenosis del conducto raquídeo. En personas con lumbalgia en la que predomina el dolor axial crónico, entre el 17% y el 55% sufren dolor que es principalmente neuropático. Esta distinción es importante porque el dolor neuropático se puede asociar con disfunción física y psicológica más intensa que la de otros tipos de dolor. La incidencia de dolor radicular de comienzo reciente es del 1,5% al 18,5% y la incidencia de estenosis del canal raquídeo es de 5 por 100000 personas.
En personas con lumbalgia en la que predomina el dolor axial crónico, entre el 17% y el 55% sufren dolor que es principalmente neuropático.
Evolución naturalLumbalgia axial. Aunque la mayoría de los episodios de lumbalgia aguda se resuelven, una considerable proporción de pacientes sufrirá dolor crónico recidivante. Un estudio con 973 personas con lumbalgia axial aguda halló que el 28% no se habían recuperado totalmente 12 meses después de la consulta inicial. Se asociaron con la persistencia del dolor la ancianidad, la mayor intensidad inicial del dolor y la disfunción, la depresión y el temor de sufrir dolor persistente. Una revisión sistemática de 11 estudios de pacientes con lumbalgia axial de menos de 3 meses de duración tuvo resultados menos favorables. Itz et al hallaron que un tercio de los pacientes se recuperaron dentro de los 3 meses, pero el 65% seguían con dolor persistente en el seguimiento a 1 año.
Dolor radicular En uno de los primeros estudios que examinaron la evolución de individuos con ciática, Hakelius halló que el 58% de 38 pacientes sintomáticos y con mielografía de contraste positiva estaban asintomáticos 6 meses después. Un estudio retrospectivo de Saal y Saal comprobó que entre 52 pacientes con signosintomatología de radiculopatía lumbosacra que recibieron tratamiento conservador, el 96% experimentó resultados buenos o excelentes durante un seguimiento medio de 31 meses.
Tanto en las ramas de tratamiento (piroxicam) como en las de control de un estudio aleatorizado que evaluó a 208 pacientes con ciática aguda, Weber et al hallaron que 64 pacientes (30%) continuaban con dolor significativo 3 meses después. En resumen, estos y otros estudios indican que mientras que la mayoría de los episodios de dolor radicular nuevo se resuelven sin tratamiento intensivo, el 15% - 40% de los pacientes experimentará recidivas tempranas (< 1 año) o frecuentes. Los estudios radiológicos coinciden con esta observación, ya que hallaron que aproximadamente dos tercios de los discos lumbares herniados experimentan una reabsorción > 50% dentro del año.
Con frecuencia se emplea el Acute Low Back Pain Screening Questionnaire, para pronosticar qué pacientes pueden estar en riesgo de sufrir lumbalgia crónica.
Estenosis del canal raquídeo. Se produce cuando el canal raquídeo se estrecha debido al huesoy los tejidos blandos circundantes, lo que lleva a la compresión de las estructuras neurales, entre ellas las raíces de los nervios espinales. La estenosis del canal raquídeo es multifactorial y generalmente se produce por la combinación de cambios anatómicos, como la protrusión o la hernia del disco intervertebral, la hipertrofia de la articulación facetaria, la epondilolistesis (desplazamiento hacia adelante de una vértebra), el estrechamiento congénito del canal vertebral o la hipertrofia del ligamento amarillo.
La evolución natural de la estenosis del canal raquídeo es menos favorable, aunque solo una minoría de los pacientes sufre síntomas que empeoran progresivamente. Varios estudios coincidieron en que el tratamiento conservador mejora o por lo menos no empeora los síntomas en una mediana de seguimiento que en algunos casos fue de hasta 88 meses. A diferencia de la hernia de disco, que se puede resolver con el tiempo, los cambios crónicos degenerativos y óseos que caracterizan la lumbalgia axial y la estenosis del canal raquídeo en general no retroceden.
Anatomía de la columna lumbar con orientación clínica
Varias estructuras anatómicas de la columna lumbar son clave, porque contribuyen a los problemas más frecuentes, entre ellas el cuerpo vertebral, el disco intervertebral, la articulación facetaria, los músculos paravertebrales y el ligamento amarillo. La columna lumbar se compone de 5 vértebras; sin embargo se estima que hay un 7%-30% de vértebras lumbosacras transicionales (VLST). Los procesos transversos de la quinta lumbar (L5) pueden ser anchos y elongados, lo que lleva a la fusión sacra total. La asimilación de la L5 en el sacro se denomina sacralización de L5.A la inversa, la primera vértebra sacra (S1) puede formar articulaciones con el cuerpo vertebral de S2 e incluso tener articulaciones facetarias tipo lumbar y un disco intervertebral de tamaño normal. El término lumbarización se refiere a la S1 que tiene características de una vértebra lumbar. Es importante identificar correctamente las VLST para evitar errores terapéuticos atribuidos a la enumeración inexacta de los cuerpos vertebrales y asimismo asegurarse la relación correcta con los síntomas clínicos. Estudios mostraron que solo ciertos tipos de VLST se asocian con lumbalgia axial (por ejemplo la seudartrosis).
El disco intervertebral es una estructura fibrocartilaginosa avascular que permite el movimiento entre los cuerpos vertebrales adyacentes. Cada disco lumbar intervertebral se compone de un anillo fibroso externo y un núcleo pulposo interno. El anillo está formado por capas de fibras de colágeno que rodean el núcleo y resisten las fuerzas tensoras. El núcleo pulposo contiene fibras de colágeno y elastina incrustadas dentro de un gel de proteoglicano hidratado. La degeneración del disco se asocia con desgarros anulares y deshidratación del núcleo pulposo que puede disminuir la altura del disco, alterar la función mecánica, romperse y comprimir las raíces de los nervios raquídeos.
Articulaciones facetarias, son verdaderas articulaciones sinoviales formadas por los procesos articulares superior e inferior de dos vértebras adyacentes. El aspecto inferior de cada articulación facetaria lumbar está inervado por la rama interna del ramo primario posterior al mismo nivel de la articulación facetaria y el aspecto superior está inervado por la rama interna de 1 nivel más arriba. Esta doble inervación es importante para el tratamiento de la lumbalgia facetaria.
Desde la perspectiva biomecánica, las dos articulaciones facetarias y el disco intervertebral a cada nivel de la columna son interdependientes y forman lo que se conoce como segmento motor, llamado también complejo de las tres articulaciones. Así, la columna lumbar se puede considerar como una serie apilada de segmentos motores. Mientras que el disco intervertebral es la principal estructura que soporta el peso de cada segmento motor, la función de las articulaciones facetarias es limitar la torsión y resistir el desplazamiento anterior del segmento vertebral.
Cuando se produce enfermedad degenerativa con estrechamiento del espacio del disco intervertebral, la carga total transmitida a la articulación facetaria aumenta y a veces puede superar el 50% de la carga total sobre el segmento vertebral. Los cambios osteoartríticos de las articulaciones facetarias son comunes y pueden contribuir a la lumbalgia axial y la estenosis del canal raquídeo. Especialmente la formación de osteofitos, puede contribuir a la estenosis neural foraminal y a la compresión de la raíz nerviosa eferente y esto puede producir dolor radicular.
El ligamento amarillo se extiende a lo largo del aspecto posterior de la columna vertebral y conecta las láminas con las vértebras adyacentes. La hipertrofia del ligamento amarillo es multifactorial y se asocia con la ancianidad, el estrés mecánico, el aumento del índice de masa corporal y las alteraciones de las concentraciones de inhibidores de la citocina y la proteinasa. La hipertrofia del ligamento amarillo puede ser un importante contribuyente al desarrollo de la estenosis del canal raquídeo, especialmente cuando se produce junto con otros procesos que este canal, como la artropatía de la articulación facetaria y las protrusiones del disco.
"La densidad de los músculos paravertebrales está disminuida en pacientes con lumbalgia"
Numerosos músculos afectan la función de la columna lumbar y se pueden clasificar en los grupos posterior, anterior y lateral en relación con el torso. Juntos, estos tres grupos musculares controlan el movimiento de la columna, contribuyen a estabilizarla y proporcionan retroalimentación proprioceptiva.Los músculos del grupo posterior son el erector de la columna, el serrato posteroinferior, el longísimo torácico, el transversoespinoso y el cuadrado lumbar. Son responsables de la extensión, la flexión lateral y la torsión de la columna.
El grupo anterior está compuesto por el recto abdominal, el oblicuo externo y el oblicuo interno. Son responsables de la flexión de la columna, pero también contribuyen a la flexión lateral y el movimiento de torsión.
El grupo lateral incluye el psoas y el ilíaco, a veces llamado músculo psoasilíaco. Es un poderoso flexor del muslo y mantiene una postura vertical y erguida.
La evidencia actual sugiere que la densidad de los músculos paravertebrales está disminuida en pacientes con lumbalgia y se hallaron alteraciones de la activación muscular e infiltración grasa de los músculos paravertebrales en estos pacientes. Además esta reducción de la densidad se asoció con osteoartrosis de la articulación facetaria, espondilolistesis y estrechamiento del espacio discal.
Anamnesis y examen físico
Significado de las señales de alarmaAl evaluar el dolor axial o radicular es esencial identificar las enfermedades no muscularesque pueden ser responsables de los síntomas. Éstas pueden ser neoplásicas, inflamatorias, viscerales (incluyen las estructuras pélvicas y retroperitoneales), infecciosas, vasculares, endocrinas y traumáticas. Los factores de riesgo, los datos de la anamnesis y el examen físico asociados con las enfermedades no musculares se consideran señales de alarma, si bien se ha cuestionado la exactitud de muchas de estas señales, como se mostró en varios estudios. En la práctica, el empleo de estos signos de alarma no debe reemplazar el criterio clínico cuando se evalúan las enfermedades no musculares.
Lumbalgia axial
El diagnóstico diferencial de la lumbalgia axial es amplio, pero habitualmente incluye las estructuras de la columna lumbar, entre ellas los discos intervertebrales, las articulaciones facetarias, las articulaciones sacroilíacas y la musculatura paravertebral.
El disco intervertebral puede ser el origen del dolor en hasta el 40% de los pacientes con lumbalgia axial. Estos pacientes suelen tener menos de <45 años y aunque en la mayoría de los casos el inicio es insidioso, en algunos casos puede haber un desencadenante (inclinarse, levantar un peso o girar). El dolor a menudo empeora con las actividades que cargan la columna y se suelen referir antecedentes de intolerancia a la sedestación y mejoría del dolor con el decúbito. Los pacientes ubican el dolor en la línea media de la columna, pero también lo pueden sentir en la parte superior del muslo y hasta el 20% siente dolor distal a la rodilla.
La lumbalgia debida a las articulaciones facetarias afecta al 15%-30% de los pacientes. El inicio del dolor en general es insidioso y es más frecuente en personas > 65 años. Suele empeorar con la posición de pie prolongada y aliviarse con la sedestación o el decúbito, que disminuyen la carga sobre las articulaciones. En algunos pacientes el dolor se ubica en la región paravertebral con irradiación o sin ella a la ingle. En el examen físico no hay ninguna específica que identifique el dolor debido a las articulaciones facetarias.
El dolor de la articulación sacroilíaca se produce en el 15% - 30% de los pacientes con lumbalgia axial y se asocia con un episodio desencadenante en el 40% - 50% de los casos; los choques vehiculares y las caídas son dos de las causas más comunes. Los pacientes refieren dolor en la zona glútea o paravertebral (por debajo dela quinta vértebra lumbar) con irradiación al muslo o sin ella. El dolor se caracteriza por intolerancia a la sedestación y puede empeorar durante los movimientos de transición, como al levantarse de la posición de sedestación.
En el diagnóstico diferencial del dolor sacroilíaco es importante descartar el síndrome del músculo piriforme. Este músculo se origina en la superficie interna del sacro y se inserta en el trocánter mayor del fémur. El dolor de nalgas unilateral o bilateral que se irradia con distribución dermatómica a L5 o S1 (cuando hay compresión del nervio ciático) es característico y su intensidad fluctúa durante el día. El dolor a veces se puede provocar por maniobras que estiran el músculo, como la aducción y la rotación interna de la cadera. La elevación de la pierna con la rodilla en extensión (signo de Lasegue) es negativa, lo que ayuda a distinguir entre el síndrome del músculo piriforme y el dolor radicular.
La lumbalgia axial relacionada con la distensión del músculo o el ligamento paravertebral se suele precipitar por actividades como el levantamiento de grandes pesos, los movimientos repetitivos, la torsión de la columna o por traumatismos. El dolor suele aparecer 1 a 2 días después y se suele ubicar en la zona lumbosacra. En el examen físico se halla hipomotilidad debida a espasmo o contractura muscular. Las estructuras más afectadas son el transverso espinoso, el cuadrado lumbar, el erector de la columna y el psoas, así como los ligamentos interespinoso y supraespinoso.
El dolor miofascial puede ser un importante contribuyente a otras fuentes de lumbalgia o una causa por sí mismo y se caracteriza por puntos gatillo que son fascículos tensos hiperirritables de músculo estriado. La amplitud de los movimientos puede estar disminuida en los músculos afectados. En el examen físico, la palpación de un punto gatillo provoca dolor agudo localizado.
Una fuente de lumbalgia axial en niños, adolescentes y adultos jóvenes son las fracturas bilaterales por estrés del istmo de la vértebra, llamadas espondilolisis, que pueden originar laespondilolistesis. El 95% de las espondilolisis lumbares se producen en la L5. La lumbalgia axial empeora con las actividades que incluyen movimientos repetitivos de flexión-extensión de la columna lumbar.
Aunque el tratamiento médico generalmente es suficiente, la cirugía puede ser necesaria para prevenir la progresión de la espondilolistesis.
Dolor radicular
Hernia del disco intervertebral. El diagnóstico diferencial del dolor radicular es amplio, pero aproximadamente el 90% de los casos en personas no ancianas son causados por una hernia de disco a nivel de L4-L5 o L5-S1. Otra fuente importante de dolor radicular es la estenosis foraminal (pinzamiento del nervio). Puede o no haber un factor desencadenante. No obstante, el factor más importante en la anamnesis es la distribución del dolor, que sigue un patrón dermatómico.
A diferencia del dolor nociceptivo, la lumbalgia neuropática a menudo se describe como un dolor agudo, lancinante o sensación urente. El dolor empeora al inclinarse hacia adelante, toser, estornudar o con la sedestación prolongada y mejora con el decúbito. Al ubicar la raíz nerviosa afectada sobre la base de la distribución dermatómica del dolor, es importante recordar que cada raíz nerviosa sale de la columna por debajo del pedículo del cuerpo vertebral con el mismo número que el nervio. Por ejemplo, la raíz nerviosa de L4 sale por debajo del pedículo del cuerpo vertebral de L4, que está situado sobre el disco intervertebral a este nivel. Por lo tanto, el problema del disco situado entre la L4 y L5 afectará la raíz nerviosa que atraviesa L5, pero no la de L4.
Una causa de lumbalgia que puede ser devastadora es el síndrome de la cola de caballo, que es causado por la compresión de ésta debido a una hernia de disco, un tumor o un absceso epidural masivos de la línea media. El síndrome de la cola de caballo es una urgencia quirúrgica caracterizada por el inicio repentino de dolor axial o radicular, debilidad de las piernas, disfunción intestinal y/o vesical y pérdida de la sensibilidad perineal (anestesia en silla de montar).
Estenosis del canal raquídeo lumbar. La estenosis del canal raquídeo lumbar se puede asociar con dolor axial o radicular, pero el síntoma patognomónico es la claudicación neurógena. Los pacientes informan que el dolor radicular comienza o empeora cuando están de pie o caminan y mejoran rápidamente al sentarse. Aunque no se conoce totalmente el mecanismo de la claudicación neurógena, la evidencia sugiere que las actividades asociadas con la extensión lumbar, que disminuye la superficie transversal del conducto raquídeo, produce compresión mecánica con la consiguiente alteración del nervio. Este mecanismo explica parcialmente la reversibilidad de los síntomas con la flexión lumbar, que aumenta la zona transversal del conducto raquídeo y de los forámenes neurales.
Otros importantes factores asociados con el diagnóstico de estenosis del canal raquídeo lumbar son la edad > 65 años y la presencia de dolor bilateral de nalgas o de piernas. Otras consideraciones importantes en el diagnóstico diferencial de estenosis del canal raquídeo lumbar son la artrosis de cadera, la bursitis trocantérica y la claudicación vascular. Esta última se puede distinguir de la claudicación neurógena por signos de mala perfusión, entre ellos disminución de los pulsos pedios, palidez y disminución de la temperatura de los pies.
Pruebas diagnósticas
"A pesar delas recomendaciones, persiste el empleo excesivo del diagnóstico por imágenes"
Diagnóstico por imágenes A pesar delas recomendaciones, persiste el empleo excesivo del diagnóstico por imágenes. Éste aumenta los costos y no se demostró que mejore los resultados en pacientes con dolor axial o radicular. Además, el hallazgo de alteraciones en los estudios por imágenes, no relacionadas directamente con los síntomas del paciente, puede contribuir a tratamientos más agresivos. El American College of Physicians publicó recomendaciones para los estudios por imágenes en la lumbalgia.Electrodiagnóstico
La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa son las principales pruebas electrodiagnósticas empleadas para evaluar a pacientes con dolor radicular y estenosis del canal raquídeo lumbar. Cuando están indicadas, estas pruebas son útiles para confirmar la existencia de radiculopatía y excluir otros trastornos de los nervios periféricos (por ejemplo, mononeuropatía múltiple y plexopatía). También pueden ayudar a dilucidar qué raíces nerviosas están afectadas, determinar el tipo de disfunción de la raíz nerviosa e informar sobre la gravedad y la cronicidad de las alteraciones. Los electrodiagnósticos pueden complementar los datos de los estudios por imágenes y son especialmente útiles cuando el examen físico no concuerda con éstos, como así también para dilucidar la significación funcional de una alteración en los mismos. Los estudios electrodiagnósticos son sensibles al tiempo, porque las alteraciones de las raíces nerviosas pueden no ser detectables hasta 3 semanas después del inicio de los síntomas.
Inyecciones diagnósticas
Las inyecciones diagnósticas se emplean para confirmar un diagnóstico y para identificar a los pacientes que pueden ser candidatos para otros tratamientos intervencionistas. Por ejemplo, los bloqueos de los nervios que inervan las articulaciones facetarias lumbares y las articulaciones sacroilíacas ayudan a distinguir a los pacientes con lumbalgia axial que pueden ser candidatos para procedimientos percutáneos de denervación por radiofrecuencia.
La discografía provocativa es el único medio que establece si hay relación entre la patología del disco y los síntomas, pero se caracteriza por un gran número de falsos positivos. En pacientes con dolor radicular, se pueden considerar determinados bloqueos cuando los estudios por imágenes, el examen físico o los estudios electrodiagnósticos son contradictorios o no corroboran el diagnóstico. Se debe derivar a los pacientes a un especialista en medicina del dolor para estos procedimientos.
Tratamiento de la lumbalgia
Tratamiento farmacológico
La mayor parte de los estudios que evalúan la medicación para la lumbalgia se efectuaron en pacientes con lumbalgia axial. Hay fuerte evidencia a favor de los antinflamatorios no esteroides(AINE) para la lumbalgia crónica durante un tiempo no mayor de 3 meses, pero no hay estudios a largo plazo. Los relajantes musculares son eficaces para la lumbalgia inespecífica aguda. Es preferible no emplear carisoprodol y benzodiacepinas, que son más riesgosos, pero no más eficaces que otros relajantes musculares.
Con respecto a los antidepresivos, los resultados de revisiones sistemáticas son contradictorios. En general, los antidepresivos tricíclicos son más eficaces que los inhibidores de la recaptación de serotonina- norepinefrina, los que a su vez son más eficaces que los inhibidores de la recaptación específicos de serotonina. Los opioides, como el tramadol y el tapentadol, son eficaces para episodios de lumbalgia aguda, así como para la lumbalgia crónica que no responde a otros tratamientos.
Existen pocos estudios sobre medicación complementaria para el dolor. Dos estudios controlados con placebo hallaron que el topiramato, medicamento no clasificado como de primera o segunda línea para el tratamiento del dolor neuropático, es eficaz.
Recientemente surgió evidencia en apoyo de una posible etiología infecciosa para algunos casos de lumbalgia. En un estudio doble ciego controlado por placebo en 162 pacientes con lumbalgia crónica LBP y cambios en las placas vertebrales superiores e inferiores indicativos de edema (tipo Modic 1) tras una hernia de disco reciente (< 24 meses), halló reducciones significativas de la lumbalgia y el dolor de la pierna en aquellos tratados con antibióticos orales durante 100 días. Se cree que desgarros en las fibras externas del anillo fibroso pueden permitir que las bacterias anaerobias penetren en el disco y produzcan un proceso inflamatorio leve. Estos datos aún deben ser replicados.
Inyecciones terapéuticas y procedimientos orientados por fluoroscopía
El empleo de inyecciones y otras intervenciones mínimamente invasivas para la lumbalgia aumentó mucho durante la última década, si bien no se acompañó de disminución de las tasas de discapacidad o de procedimientos quirúrgicos. Las inyecciones de corticoides orientadas por fluoroscopía para las articulaciones facetarias no proporcionaron beneficios significativos en estudios controlados. Las inyecciones intra y extraarticulares en la articulación sacroilíaca sólo proporcionaron beneficios a corto plazo. Sin embargo, tras los bloqueos diagnósticos apropiados, diversos procedimientos de denervación por radiofrecuencia se asociaron con alivio sostenido del dolor en pacientes cuidadosamente seleccionados con dolor de las articulaciones facetarias y sacroilíaca.
Los tratamientos intervencionistas de la lumbalgia axial con origen en el disco intervertebral no tuvieron buenos resultados. Estudios controlados con placebo con corticoides e inhibidores de la citocina intradiscales tuvieron resultados negativos. Los buenos resultados del tratamiento electrotérmico intradiscal en los primeros estudios no se pudieron replicar en estudios posteriores.
Dos revisiones sistemáticas sobre los efectos de inyecciones locales de anestésicos, corticoides o toxina botulínica para la lumbalgia axial sugieren que estos tratamientos solo proporcionan alivio limitado en el corto plazo.
Las inyecciones de corticoides epidurales (ICE) son los procedimientos más frecuentes para el dolor radicular. En pacientes bien seleccionados, las ICE parecen proporcionar beneficios significativos en relación con las inyecciones de placebo durante unas 6 semanas. Factores técnicos que pueden mejorar los resultados del tratamiento con ICE son el empleo de inyecciones transforaminales en lugar de interlaminares y el uso de corticoides de liberación lenta. No obstante, el empleo de estos últimos en inyecciones transforaminales se puede asociar con consecuencias poco frecuentes, pero catastróficas, como el infarto de la médula espinal. Esto llevó a la búsqueda de otros tratamientos, por ejemplo los inhibidores de las citocinas inflamatorias como el antagonista del factor de necrosis tumoral etanercept, aunque por el momento estudios que evaluaron este último tuvieron resultados contradictorios.
Modalidades físicas y tratamientos psicológicos
Algunas de las modalidades físicas más empleadas que producen mejoría funcional y del dolor son el ejercicio (caminatas, yoga y Pilates). Otras formas de tratamiento con buenos resultados son el masaje, la acupuntura, el ultrasonido terapéutico y las terapias de manipulación de la columna. Hay cierta evidencia que avala que estos tratamientos se integren al tratamiento médico habitual para la lumbalgia.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea es muy empleada, pero la evidencia actual no avala su uso para la lumbalgia..
La lumbalgia crónica puede tener efectos devastadores sobre el funcionamiento emocional y el sentido de bienestar. Uno de los tratamientos psicológicos más empleados es la terapia conductual cognitiva, que se centra en examinar las relaciones entre pensamientos, sentimientos y conductas. Esta terapia se asocia con mejoras en el funcionamiento emocional global y se puede brindar en sesiones individuales o grupales o como parte de un programa de rehabilitación biopsicosocial multidisciplinario más amplio.
La disminución del estrés basada sobre la atención plena (mindfulness) es un programa que incorpora la combinación de meditación, conciencia corporal y movimientos tipo yoga. Evidencia reciente sugiere que esta forma de tratamiento puede mejorar la aceptación del dolor, pero no hay evidencia concluyente que apoye su eficacia para mejorar la intensidad del dolor y el funcionamiento físico.
Cirugía de la columna lumbar, neuroestimulación y medicación intratecal
Una amplia gama de técnicas operatorias se emplea para tratar la lumbalgia. Las indicaciones para efectuar las diversas operaciones de la columna lumbar son complejas y dependen, en parte, de factores propios de cada paciente, como así también del acceso a recursos sanitarios. Las indicaciones generales para las operaciones comunes de la columna lumbar son la descompresión para los síntomas radiculares, entre ellos la estenosis del canal raquídeo lumbar, así como también la fusión vertebral o la prótesis de disco para la lumbalgia discógena sin compromiso de la raíz nerviosa.
En una revisión sistemática que investigó los efectos de la descompresión medular en relación con el tratamiento no operatorio del dolor radicular, la cirugía dentro de las 12 semanas del inicio del dolor radicular se asoció con alivio más rápido del dolor que con el tratamiento médico prolongado. Sin embargo, no hubo diferencia significativa entre los grupos en el dolor o la funcionalidad en el seguimiento a 1 y 2 años.
En pacientes con estenosis del canal raquídeo lumbar con espondilolistesis o sin ella, la laminectomía descompresiva se asoció con mejoría del dolor, de la discapacidad y de la calidad de vida en relación con el tratamiento médico. Los beneficios de la descompresión quirúrgica se observaron a los 3 - 6 meses y eran todavía evidentes 2 - 4 años después de la cirugía.
Una revisión sistemática reciente halló que la descompresión con fusión no fue superior a la descompresión sola. Para la lumbagia discógena, las puntuaciones de discapacidad en el seguimiento a 2 años fueron similares en pacientes aleatorizados a fusión vertebral o a rehabilitación basada sobre la terapia conductual cognitiva. Aunque la prótesis de disco se asocia con mayor conservación de la amplitud de movimientos que la fusión vertebral y en algunos casos puede ser superior a ésta para mejorar el dolor y la discapacidad, los resultados en comparación con la rehabilitación del dolor son contradictorios.
La neuroestimulación, que incluye la estimulación de la médula espinal, del ganglio de la raíz dorsal, la corteza motora y la estimulación cerebral profunda, alivia el dolor. La más empleada es la estimulación de la médula espinal, con colocación de electrodos en el espacio epidural. Los efectos analgésicos se deben a la estimulación de las grandes fibras sensitivas de conducción rápida inhibiendo así las fibras nociceptivas de conducción más lenta A-delta y C responsables de la transmisión del dolor. Una de las indicaciones más reconocidas para la neuroestimulación es el dolor radicular resistente al tratamiento, que persiste después dela cirugía. Estudios aleatorizados recientes de neuroestimulación para la lumbalgia axial hallaron que la estimulación medular de alta frecuencia es más eficaz que la estimulación tradicional. Esta técnica se reserva para pacientes en quienes otros tratamientos fracasaron.
Los sistemas de administración intratecal administran los medicamentos directamente en el espacio intratecal. Un catéter de pequeño calibre se coloca por vía transcutánea en el espacio intratecal y se lo lleva por vía subcutánea a una bomba programable implantada en el tejido subcutáneo de la región abdominal inferior. Los medicamentos, que se emplean solos o asociados, son los opioides (morfina, hidromorfona y fentanilo), los anestésicos locales (por ejemplo la bupivacaína), la clonidina y la ziconotida. Aunque la indicación principal para la administración de fármacos intratecales es el dolor intratable asociado con el cáncer, se puede considerar este tratamiento para pacientes con lumbalgia resistente, posiblemente inoperable, después de la cirugía o, con menos frecuencia a lumbalgia debida a estenosis del canal raquídeo.
Conclusiones
La clasificación de la lumbalgia en mecánica o neuropática organiza el gran conjunto de conocimientos sobre la evaluación y el tratamiento del dolor lumbar. Los signos de alarma que indican patología de base grave son exactos solo para la fractura por compresión vertebral y los tumores malignos.
Las pruebas diagnósticas, entre ellas los electrodiagnósticos y las inyecciones, pueden ser útiles para identificar la fuente de la lumbalgia. El cumplimiento de las recomendaciones sobre los diagnósticos por imágenes puede disminuir el riesgo de utilización innecesaria de los recursos.
Hay múltiples estudios farmacológicos, tanto para el dolor axial como para el radicular; sin embargo los resultados a largo plazo aún son contradictorios. Para pacientes cuidadosamente seleccionados con lumbalgia relacionada con la articulación sacroilíaca y las articulaciones facetarias, las técnicas de denervación por radiofrecuencia pueden aliviar considerablemente el dolor.
Para pacientes con dolor radicular, las ICE transforaminales y la neuroestimulación pueden proporcionar alivio del dolor a corto y a largo plazo, respectivamente. Las indicaciones para las diversas operaciones de columna lumbar son complejas y dependen, en parte, de factores propios de cada paciente. Sin embargo, las indicaciones generales para las operaciones más comunes comprenden la descompresión medular para los síntomas radiculares y la fusión vertebral o la prótesis discal para la lumbalgia discógena. Numerosas modalidades físicas y tratamientos psicológicos pueden mejorar el dolor y la funcionalidad, pero las preferencias individuales pueden influir sobre la adherencia terapéutica.
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