martes, 12 de enero de 2016

Linfoma de Hodgkin infantil: Tratamiento–para profesionales de salud (PDQ®) PDQ Updates for Health Professionals

Instituto Nacional Del Cáncer
http://www.cancer.gov/espanol/tipos/linfoma/pro/tratamiento-hodgkin-infantil-pdq


Linfoma de Hodgkin infantil: Tratamiento–para profesionales de salud (PDQ®)



SECCIONES

Información general sobre linfoma de Hodgkin infantil

Afortunadamente, el cáncer en niños y adolescentes es poco frecuente, aunque la incidencia general de cáncer de la niñez ha aumentado lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben enviar a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este enfoque de equipo multidisciplinario incorpora las destrezas de los profesionales de la salud que se mencionan a continuación, así como otros, para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados de apoyo y la rehabilitación que permita una supervivencia y calidad de vida óptimas.
  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras.
  • Oncólogos de radioterapia.
  • Oncólogos y hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Especialistas en enfermería pediátrica.
  • Trabajadores sociales.
  • Pedagogos.
  • Psicólogos.
(Para información específica acerca de los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de cáncer infantil y su función en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer.[2] En estos centros de cáncer pediátrico se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para niños y adolescentes con cáncer en general se diseñan para comparar un tratamiento posiblemente mejor con el tratamiento que se acepta en el presente como estándar. La mayor parte del progreso para identificar tratamientos curativos para los cánceres infantiles se logró mediante ensayos clínicos. Para mayor información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Se han logrado mejoras sorprendentes de la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer.[1] Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó en más de 50%. Para el linfoma de Hodgkin, la tasa de supervivencia a 5 años durante el mismo período aumentó de 81 a más de 95% en niños y adolescentes.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso porque los efectos tardíos del tratamiento pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para información específica acerca de la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario del PDQ sobreEfectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Descripción general del linfoma de Hodgkin infantil

El linfoma de Hodgkin infantil es una de las pocas neoplasias malignas pediátricas que comparten aspectos de su biología y evolución natural con un cáncer en adultos. Cuando los enfoques para el tratamiento de niños se diseñaron según los utilizados en adultos, se manifestaron morbilidades sustanciales a raíz de las dosis de radiación inaceptablemente altas. Por lo tanto, se formularon estrategias nuevas para emplear la quimioterapia y la radioterapia en dosis más bajas. Aproximadamente de 90 a 95% de los niños con linfoma de Hodgkin se pueden curar; esto permite concentrar la atención en concebir un tratamiento que produzca menos morbilidades a largo plazo para estos pacientes. En los programas actuales de tratamiento se utiliza un enfoque adaptado a la respuesta y basado en los riesgos: los pacientes reciben quimioterapia multifarmacológica, con radiación de dosis baja dirigida al campo o sitio afectado o sin esta. Los factores pronósticos que se utilizan para determinar la intensidad de la quimioterapia incluyen el estadio, la presencia o ausencia de síntomas B (fiebre, pérdida de peso e hiperhidrosis nocturna) o enfermedad con masa tumoral voluminosa.

Características epidemiológicas

El linfoma de Hodgkin comprende 6% de los cánceres infantiles. En los Estados Unidos, la incidencia del linfoma de Hodgkin se relaciona con la edad y es más alta entre los adolescentes de 15 a 19 años (29 casos por 1 millón por año). Los niños de 10 a 14 años, de 5 a 9 años y de 0 a 4 años de edad tienen tasas aproximadamente tres veces, ocho veces y 30 veces más bajas, respectivamente.[3] En los países en desarrollo, la tasa es similar en adultos jóvenes, pero con una incidencia mucho más alta en los niños.[4]
El linfoma de Hodgkin tiene las siguientes características epidemiológicas que le son únicas:
  • El linfoma de Hodgkin tiene una distribución etaria bimodal que difiere geográfica y étnicamente en los países industrializados; el punto máximo inicial se presenta entre los 25 a 30 años y el segundo punto máximo después de los 50 años. En los países en desarrollo, el punto máximo inicial se presenta antes de la adolescencia.[5]
  • La proporción hombre:mujer varía considerablemente con la edad. En los niños menores de 5 años se observa un fuerte predominio masculino (H:M = 5,3) y en niños de 15 a 19 años de edad se observa un ligero predominio femenino (H:M = 0,8).[6,7]
  • Hay tres formas diferenciadas de linfoma de Hodgkin:
    • Forma infantil: se presenta en individuos de 14 años o menos. La forma infantil de linfoma de Hodgkin aumenta en prevalencia en relación con el mayor tamaño de la familia y una situación socioeconómica inferior.[5] La exposición a infecciones comunes en la niñez parece disminuir el riesgo de linfoma de Hodgkin; la razón más probable es la maduración de la inmunidad celular.[8,9]
    • Forma en adultos jóvenes: afecta a individuos de 15 a 34 años. La forma en adultos jóvenes se relaciona con una situación socioeconómica más alta en países industrializados, mayor tamaño de fratría y orden más temprano de nacimiento.[10] El riesgo más bajo de linfoma de Hodgkin que se observa en adultos jóvenes con múltiples hermanos mayores, pero no menores, justifica la hipótesis de que la exposición temprana a infecciones víricas (que los hermanos traen al hogar desde la escuela, por ejemplo) puede desempeñar una función en la patogénesis de la enfermedad.[8]
    • Forma en adultos de edad más avanzada: se presenta más comúnmente en individuos de 55 a 74 años.
  • Los antecedentes familiares de linfoma de Hodgkin en hermanos o padres se han relacionado con un aumento del riesgo de esta enfermedad.[11]

Virus de Epstein-Barr y linfoma de Hodgkin

El virus de Epstein-Barr (VEB) se implicó entre las causas del linfoma de Hodgkin. Una gran proporción de pacientes de linfoma de Hodgkin presentan valores altos de VEB; ello indica que un aumento en la activación del VEB puede preceder a la presentación del linfoma de Hodgkin en algunos pacientes. El material genético del VEB se puede detectar en las células de Reed-Sternberg de algunos pacientes de linfoma de Hodgkin.
La incidencia del linfoma de Hodgkin relacionado con el VEB también exhibe las siguientes características epidemiológicas únicas:
  • La positividad para el VEB se observa más comúnmente en tumores con histología de celularidad mixta y casi nunca se observa en pacientes con histología de predominio linfocítico.[12,13]
  • La positividad para el VEB es más común en niños menores de 10 años que en los adolescentes y adultos jóvenes.[12,13]
  • La incidencia de positividad de las células tumorales para el VEB en el linfoma de Hodgkin en los países industrializados oscila entre 15 a 25% en adolescentes y adultos jóvenes.[12-14] Se observa una incidencia elevada de histología de celularidad mixta en el linfoma de Hodgkin infantil en países en desarrollo y estos casos son en general positivos para el VEB (aproximadamente 80%).[15]
La condición serológica del VEB no es un factor pronóstico para la supervivencia sin fracaso terapéutico de los pacientes pediátricos y adultos jóvenes con linfoma de Hodgkin,[16,12-14,17] pero la presencia del ADN de VEB en el plasma se ha relacionado con desenlaces precarios en adultos.[18] Los pacientes con antecedentes de mononucleosis infecciosa comprobada mediante serología tienen cuatro veces más riesgo de presentar linfoma de Hodgkin positivo para VEB; estos pacientes no tienen un aumento del riesgo de linfoma de Hodgkin negativo para el VEB.[19]

Inmunodeficiencia y linfoma de Hodgkin

El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta en los individuos con inmunodeficiencia, aunque este no es tan alto como para el linfoma no Hodgkin.
Las características del linfoma de Hodgkin que se presenta en el contexto de una inmunodeficiencia son las siguientes:
  • El linfoma de Hodgkin habitualmente se presenta a una edad más temprana y con histologías diferentes a la esclerosis nodular en pacientes con inmunodeficiencias primarias.[20]
  • El riesgo de linfoma de Hodgkin aumenta hasta 50 veces más en pacientes con síndrome linfoproliferativo autoinmunitario que en la población general.[21]
  • Aunque no es una neoplasia maligna definitoria de sida, la incidencia del linfoma de Hodgkin parece aumentar en individuos infectados por el VIH, incluso en niños.[22,23]

Presentación clínica

Las siguientes características de presentación del linfoma de Hodgkin resultan de los efectos directos o indirectos del compromiso ganglionar o extraganglionar, y de los síntomas constitucionales relacionados con la liberación de citocinas por las células de Reed-Sternberg.
  • Aproximadamente 80% de los pacientes se presentan con adenopatía indolora, que con más frecuencia compromete las áreas supraclavicular o cervical.
  • La enfermedad mediastínica está presente en alrededor del 75% de los adolescentes y adultos jóvenes, y puede ser asintomática. Por el contrario, solo alrededor de 35% de los niños pequeños con linfoma de Hodgkin tienen afectación del mediastino, lo que en parte refleja la tendencia de estos pacientes a presentar celularidad mixta o histología de predominio linfocítico.
  • Entre 15 a 20% de los pacientes presentarán compromiso extraganglionar no contiguo (estadio IV). Los sitios más comunes de compromiso extraganglionar son los pulmones, el hígado, los huesos y la médula ósea.[24,25]
  • Los síntomas constitucionales no específicos, que incluyen fatiga, anorexia, pérdida de peso, prurito, hiperhidrosis nocturna y fiebre, se presentan en aproximadamente 25% de los pacientes.[24,25]
  • Por lo común, para asignar el riesgo en los ensayos clínicos se usan tres síntomas constitucionales específicos (B) que se correlacionaron con el pronóstico: fiebre sin explicación (temperatura oral superior a 38,0 °C), pérdida de peso sin explicación (10% del peso corporal dentro de los seis meses anteriores al diagnóstico) e hiperhidrosis nocturna.[26]

Factores pronósticos

A medida que mejoró el tratamiento del linfoma de Hodgkin, se volvió más difícil identificar los factores relacionados con el desenlace. Sin embargo, hay varios factores que influyen en el éxito y la elección del tratamiento. Estos factores están interrelacionados en el sentido que el estadio de la enfermedad, el volumen tumoral y el dinamismo biológico son con frecuencia colineales.
Los factores previos al tratamiento relacionados con un desenlace adverso en uno o varios estudios son los siguientes:
  • Estadio avanzado de la enfermedad.[27]
  • Presencia de síntomas B.[24,25]
  • Presencia de enfermedad con masa tumoral voluminosa.[24]
  • Extensión extraganglionar.
  • Velocidad de sedimentación globular elevada.
  • Leucocitosis (recuento de glóbulos blancos de 11.500/mm3 o más).[27]
  • Anemia (hemoglobina inferior a 11,0 g/dl).
  • Sexo masculino.[25,27]
  • Respuesta al tratamiento inicial con quimioterapia.[28,29]
Los factores pronósticos identificados en estudios multiinstitucionales determinados son los siguientes:
  • En un estudio con análisis multivariante de la sociedad de hematología y oncología pediátrica alemana (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie [GPOH]) GPOH-95, se observó que los síntomas B, la histología y el sexo masculino fueron factores pronósticos adversos para la supervivencia sin complicaciones.[25]
  • En 320 niños con linfoma de Hodgkin estadificado clínicamente y tratados en el seno del consorcio Stanford-St. Jude-Dana Farber Cancer Institute, el sexo masculino, la enfermedad en estadios IIB, IIIB o IV, el recuento de glóbulos blancos de 11.500/mm3o más, y la hemoglobina inferior a 11,0 g/dl fueron factores pronósticos significativos de supervivencia sin enfermedad y supervivencia general (SG) más bajas. El pronóstico también se relacionó con el número de factores adversos.[27]
  • En el estudio CCG-5942, la combinación de síntomas B y enfermedad con masa tumoral voluminosa se relacionó con un desenlace malo.[24]
  • En un estudio de una sola institución, se observó que los pacientes de raza negra tuvieron una tasa más alta de recaída que los pacientes de raza blanca, pero la SG fue similar.[30]
La inmediatez de la respuesta a los ciclos iniciales de quimioterapia también parece ser importante para el pronóstico y se está usando en el entorno de investigación para determinar el tratamiento subsiguiente.[28,29,31] Está en evaluación la exploración por tomografía con emisión de positrones (TEP) como método para medir la respuesta temprana del linfoma de Hodgkin infantil.[32] La afinidad por fluorodesoxiglucosa en la TEP después de dos ciclos de quimioterapia para el linfoma de Hodgkin en adultos mostró que predice el fracaso del tratamiento y la supervivencia sin avance.[33-35] Se necesita realizar más estudios de niños para evaluar la función de la respuesta temprana evaluada mediante TEP. Queda por determinar el valor de la afinidad en la TEP para predecir el desenlace y si se puede lograr un mejor desenlace mediante el cambio de estrategia terapéutica según la respuesta temprana observada en la TEP.
Los factores pronósticos seguirán cambiando debido a la estratificación del riesgo y la elección del tratamiento. Parámetros tales como estadio de la enfermedad, volumen tumoral, sintomatología sistémica y respuesta temprana a la quimioterapia se usan para estratificar la asignación terapéutica.
Bibliografía
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Clasificación celular y correlaciones biológicas del linfoma de Hodgkin infantil


National Cancer Institute
http://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/child-hodgkin-treatment-pdq?cid=eb_govdel

Childhood Hodgkin Lymphoma Treatment–for health professionals (PDQ®)



SECTIONS

General Information About Childhood Hodgkin Lymphoma

Fortunately, cancer in children and adolescents is rare, although the overall incidence of childhood cancer has been slowly increasing since 1975.[1] Children and adolescents with cancer should be referred to medical centers that have a multidisciplinary team of cancer specialists with experience treating the cancers that occur during childhood and adolescence. This multidisciplinary team approach incorporates the skills of the following health care professionals and others to ensure that children receive treatment, supportive care, and rehabilitation that will achieve optimal survival and quality of life:
  • Primary care physicians.
  • Pediatric surgeons.
  • Radiation oncologists.
  • Pediatric medical oncologists and hematologists.
  • Rehabilitation specialists.
  • Pediatric nurse specialists.
  • Social workers.
  • Child life professionals.
  • Psychologists.
(Refer to the PDQ Supportive and Palliative Care summaries for specific information about supportive care for children and adolescents with cancer.)
Guidelines for pediatric cancer centers and their role in the treatment of pediatric patients with cancer have been outlined by the American Academy of Pediatrics.[2] At these pediatric cancer centers, clinical trials are available for most types of cancer that occur in children and adolescents, and the opportunity to participate in these trials is offered to most patients and families. Clinical trials for children and adolescents with cancer are generally designed to compare potentially better therapy with therapy that is currently accepted as standard. Most of the progress made in identifying curative therapies for childhood cancers has been achieved through clinical trials. Information about ongoing clinical trials is available from the NCI website.
Dramatic improvements in survival have been achieved for children and adolescents with cancer.[1] Between 1975 and 2010, childhood cancer mortality decreased by more than 50%. For Hodgkin lymphoma, the 5-year survival rate has increased over the same time from 81% to more than 95% for children and adolescents.[1] Childhood and adolescent cancer survivors require close monitoring because late effects of cancer therapy may persist or develop months or years after treatment. (Refer to the PDQ summary on Late Effects of Treatment for Childhood Cancer for specific information about the incidence, type, and monitoring of late effects in childhood and adolescent cancer survivors.)

Overview of Childhood Hodgkin Lymphoma

Childhood Hodgkin lymphoma is one of the few pediatric malignancies that shares aspects of its biology and natural history with an adult cancer. When treatment approaches for children were modeled after those used for adults, substantial morbidities resulted from the unacceptably high radiation doses. Thus, new strategies utilizing chemotherapy and lower-dose radiation were developed. Approximately 90% to 95% of children with Hodgkin lymphoma can be cured, prompting increased attention to devising therapy that produces less long-term morbidity for these patients. Contemporary treatment programs use a risk-based and response-adapted approach in which patients receive multiagent chemotherapy with or without low-dose involved-field or involved-site radiation therapy. Prognostic factors used in determining chemotherapy intensity include stage, presence or absence of B symptoms (fever, weight loss, and night sweats), and/or bulky disease.

Epidemiology

Hodgkin lymphoma comprises 6% of childhood cancers. In the United States, the incidence of Hodgkin lymphoma is age related and is highest among adolescents aged 15 to 19 years (29 cases per 1 million per year), with children ages 10 to 14 years, 5 to 9 years, and 0 to 4 years having approximately threefold, eightfold, and 30-fold lower rates, respectively.[3] In developing countries, there is a similar rate in young adults but a much higher incidence in childhood.[4]
Hodgkin lymphoma has the following unique epidemiological features:
  • Hodgkin lymphoma has a bimodal age distribution that differs geographically and ethnically in industrialized countries; the early peak occurs in the middle-to-late 20s and the second peak after age 50 years. In developing countries, the early peak occurs before adolescence.[5]
  • The male-to-female ratio varies markedly by age. Children younger than 5 years show a strong male predominance (M:F = 5.3) and children aged 15 to 19 years show a slight female predominance (M:F = 0.8).[6,7]
  • There are three distinct forms of Hodgkin lymphoma:
    • Childhood form—occurs in individuals aged 14 years and younger. The childhood form of Hodgkin lymphoma increases in prevalence in association with larger family size and lower socioeconomic status.[5] Early exposure to common infections in early childhood appears to decrease the risk of Hodgkin lymphoma, most likely by maturation of cellular immunity.[8,9]
    • Young adult form—affects individuals aged 15 to 34 years. The young adult form is associated with a higher socioeconomic status in industrialized countries, increased sibship size, and earlier birth order.[10] The lower risk of Hodgkin lymphoma observed in young adults with multiple older, but not younger, siblings, is consistent with the hypothesis that early exposure to viral infection (which the siblings bring home from school, for example) may play a role in the pathogenesis of the disease.[8]
    • Older adult form—most commonly presents in individuals aged 55 to 74 years.
  • A family history of Hodgkin lymphoma in siblings or parents has been associated with an increased risk of this disease.[11]

Epstein-Barr virus and Hodgkin lymphoma

Epstein-Barr virus (EBV) has been implicated in the causation of Hodgkin lymphoma. A large proportion of patients with Hodgkin lymphoma have high EBV titers, suggesting that an enhanced activation of EBV may precede the development of Hodgkin lymphoma in some patients. EBV genetic material can be detected in Reed-Sternberg cells from some patients with Hodgkin lymphoma.
The incidence of EBV-associated Hodgkin lymphoma also shows the following distinct epidemiological features:
  • EBV positivity is most commonly observed in tumors with mixed-cellularity histology and is almost never seen in patients with lymphocyte-predominant histology.[12,13]
  • EBV positivity is more common in children younger than 10 years than in adolescents and young adults.[12,13]
  • The incidence of EBV tumor cell positivity for Hodgkin lymphoma in developed countries ranges from 15% to 25% in adolescents and young adults.[12-14] A high incidence of mixed-cellularity histology in childhood Hodgkin lymphoma is seen in developing countries, and these cases are generally EBV-positive (approximately 80%).[15]
EBV serologic status is not a prognostic factor for failure-free survival in pediatric and young adult Hodgkin lymphoma patients,[12-14,16,17] but plasma EBV DNA has been associated with an inferior outcome in adults.[18] Patients with a previous history of serologically confirmed infectious mononucleosis have a fourfold increased risk of developing EBV-positive Hodgkin lymphoma; these patients are not at increased risk for EBV-negative Hodgkin lymphoma.[19]

Immunodeficiency and Hodgkin lymphoma

Among individuals with immunodeficiency, the risk of Hodgkin lymphoma is increased, although it is not as high as the risk of non-Hodgkin lymphoma.
Characteristics of Hodgkin lymphoma presenting in the context of immunodeficiency are as follows:
  • Hodgkin lymphoma usually occurs at a younger age and with histologies other than nodular sclerosing in patients with primary immunodeficiencies.[20]
  • The risk of Hodgkin lymphoma increases as much as 50-fold over the general population in patients with autoimmune lymphoproliferative syndrome.[21]
  • Although it is not an AIDS-defining malignancy, the incidence of Hodgkin lymphoma appears to be increased in HIV-infected individuals, including children.[22,23]

Clinical Presentation

The following presenting features of Hodgkin lymphoma result from direct or indirect effects of nodal or extranodal involvement and/or constitutional symptoms related to cytokine release from Reed-Sternberg cells.
  • Approximately 80% of patients present with painless adenopathy, most commonly involving the supraclavicular or cervical area.
  • Mediastinal disease is present in about 75% of adolescents and young adults and may be asymptomatic. In contrast, only about 35% of young children with Hodgkin lymphoma have mediastinal involvement, in part, reflecting the tendency of these patients to have either mixed cellularity or lymphocyte-predominant histology.
  • Fifteen percent to 20% of patients will have noncontiguous extranodal involvement (stage IV). The most common sites of extranodal involvement are the lung, liver, bones, and bone marrow.[24,25]
  • Nonspecific constitutional symptoms including fatigue, anorexia, weight loss, pruritus, night sweats, and fever occur in approximately 25% of patients.[24,25]
  • Three specific constitutional (B) symptoms that have been correlated with prognosis—unexplained fever (temperature above 38.0°C orally), unexplained weight loss (10% of body weight within the 6 months preceding diagnosis), and drenching night sweats—are commonly used to assign risk in clinical trials.[26]

Prognostic Factors

As the treatment of Hodgkin lymphoma improved, factors associated with outcome became more difficult to identify. Several factors, however, continue to influence the success and choice of therapy. These factors are interrelated in the sense that disease stage, bulk, and biologic aggressiveness are frequently collinear.
Pretreatment factors associated with an adverse outcome in one or more studies include the following:
  • Advanced stage of disease.[27]
  • Presence of B symptoms.[24,25]
  • Presence of bulky disease.[24]
  • Extranodal extension.
  • Elevated erythrocyte sedimentation rate.
  • Leukocytosis (white blood cell count of 11,500/mm3 or higher).[27]
  • Anemia (hemoglobin lower than 11.0 g/dL).
  • Male gender.[25,27]
  • Response to initial treatment with chemotherapy.[28,29]
Prognostic factors identified in selected multi-institutional studies include the following:
  • In the Society for Paediatric Oncology and Haematology (Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie [GPOH]) GPOH-95 study, B symptoms, histology, and male gender were adverse prognostic factors for event-free survival on multivariate analysis.[25]
  • In 320 children with clinically staged Hodgkin lymphoma treated in the Stanford-St. Jude-Dana Farber Cancer Institute consortium, male gender; stage IIB, IIIB, or IV disease; white blood cell count of 11,500/mm3 or higher; and hemoglobin lower than 11.0 g/dL were significant prognostic factors for inferior disease-free survival and overall survival (OS). Prognosis was also associated with the number of adverse factors.[27]
  • In the CCG-5942 study, the combination of B symptoms and bulky disease was associated with an inferior outcome.[24]
  • One single-institutional study showed that African American patients had a higher relapse rate than did white patients, but OS was similar.[30]
The rapidity of response to initial cycles of chemotherapy also appears to be prognostically important and is being used in the research setting to determine subsequent therapy.[28,29,31] Positron emission tomography (PET) scanning is being evaluated as a method to assess early response in pediatric Hodgkin lymphoma.[32] Fluorodeoxyglucose-PET avidity after two cycles of chemotherapy for Hodgkin lymphoma in adults has been shown to predict treatment failure and progression-free survival.[33-35] Further studies in children are required to assess the role of early response based on PET. The value of PET avidity to predict outcome and whether improved outcome can be achieved by altering the therapeutic strategy on the basis of early PET response is to be determined.
Prognostic factors will continue to change because of risk stratification and choice of therapy, with parameters such as disease stage, bulk, systemic symptomatology, and early response to chemotherapy used to stratify therapeutic assignment.
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