martes, 12 de enero de 2016

Dolor–para profesionales de salud (PDQ®) PDQ Updates for Health Professionals

Instituto Nacional Del Cáncer
http://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/dolor/dolor-pro-pdq

Dolor–para profesionales de salud (PDQ®)



SECCIONES

Descripción

La International Association for the Study of Pain, define el dolorcomo una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño. (La información en este enlace solo está disponible en inglés.) El dolor del cáncer puede controlarse eficazmente a través de medios relativamente sencillos hasta en un 90% de los ocho millones de estadounidenses que tienen cáncer o antecedentes de cáncer. Desafortunadamente, el dolor relacionado con el cáncer suele ser tratado con deficiencia.[1]
La prevalencia más alta de dolor intenso se presenta en los pacientes adultos con cáncer avanzado. El dolor crónico es un problema de los pacientes con cáncer; hasta 33% de estos pacientes continúa presentando dolor después del tratamiento curativo. Los tumores causan la mayoría del dolor en los estados de tratamiento activo del cáncer y de enfermedad avanzada. Sin embargo, los sobrevivientes se ven más afectados por el dolor relacionado con modalidades como cirugía, quimioterapia o radioterapia, que por el dolor relacionado con el cáncer. En un resumen se incluye una excelente revisión de los síntomas molestos de los sobrevivientes de cáncer, como el dolor.[2][Grado de comprobación: IV]
Aunque con frecuencia no es posible eliminar por completo el dolor del cáncer o los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente el dolor en la mayoría de los pacientes. El tratamiento del dolor mejora la calidad de vida del paciente durante todos los estadios de la enfermedad. Los pacientes de cáncer avanzado presentan varios síntomas simultáneos y dolor; por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación sistémica de los síntomas y un manejo adecuado para obtener una calidad de vida óptima.[3] A pesar de la amplia gama de tratamientos disponibles para el dolor, los datos resultan insuficientes para guiar su utilización en niños, adolescentes, ancianos y poblaciones especiales.[4]
Las leyes estatales y locales con frecuencia restringen el uso de opioides para aliviar el dolor del cáncer, y los terceros responsables de pagos puede ser que no rembolsen los tratamientos para el control del dolor que no sean invasivas. Por eso, los médicos deberán cooperar con los que regulan, con las iniciativas estatales para el dolor del cáncer o con otros grupos para eliminar estas barreras del sistema de salud para lograr un control eficaz del dolor. (Estas y otras barreras para un control eficaz del dolor se mencionan a continuación.) Cambios en la distribución del cuidado de salud pueden crear una situación adicional carente de incentivos para que los médicos practiquen un manejo eficaz del dolor.
El decreto de la U.S. Food and Drug Administration Amendments de 2007 requiere que los fabricantes provean risk evaluation and mitigation strategies (REMS) (evaluación de riesgos y estrategias de mitigación) para determinados medicamentos a fin de asegurar que los beneficios contrarresten los riesgos. Uno de los componentes principales de REMS requiere que quienes los receten reciban adiestramiento para que estos fármacos se puedan utilizar de forma inocua.
Barreras para el control eficaz del dolor relacionado con el cáncer
  • Problemas relacionados con el personal médico profesional:
    • Conocimientos inadecuados sobre control del dolor.
    • Evaluación deficiente del dolor.[5-7]
    • Preocupación por la regulación de sustancias controladas.
    • Temor de la adicción del paciente.[6]
    • Preocupación por los efectos secundarios de los analgésicos.[5]
    • Preocupación de que los pacientes desarrollen tolerancia a los analgésicos.
  • Problemas relacionados con los pacientes:
    • Renuencia a admitir que tienen dolor.
    • Preocupación de distraer a los médicos del tratamiento de la enfermedad subyacente.
    • Temor de que el dolor signifique que la enfermedad está peor.
    • Falta de conocimiento sobre los principios del manejo básico del dolor.[8][Grado de comprobación: I]
    • Preocupación de no ser un "buen" paciente.
    • Renuencia a tomar medicamentos para el dolor.
    • Temor a la adicción o a ser considerado un adicto. (Este temor puede ser más pronunciado en aquellos pacientes que pertenecen a grupos étnicos minoritarios.)[9]
    • Preocupación de efectos secundarios incontrolables (como estreñimiento, náuseas u ofuscación del pensamiento).
    • Preocupación de desarrollar tolerancia a los medicamentos para el dolor.
    • Deficiencia en seguir las instrucciones del régimen analgésico recetado.[10]
    • Barreras financieras.[6]
  • Problemas relacionados con el sistema de atención médica:
    • Baja prioridad dada al tratamiento del dolor relacionado con el cáncer.[5]
    • Rembolsos inadecuados para la evaluación del dolor y tratamiento.
    • El tratamiento más apropiado puede no implicar rembolsos o puede resultar demasiado costoso para los pacientes y sus familias.[6]
    • Restricción rigurosa de las sustancias controladas.
    • Problemas de disponibilidad del tratamiento o de acceso a él.
    • No hay opioides disponibles en la farmacia utilizada por el paciente.
    • Medicamentos muy caros para el paciente.
La flexibilidad es la clave para el control del dolor del cáncer. Así como los pacientes varían en diagnóstico, estadio de la enfermedad, respuestas al dolor e intervenciones y en preferencias personales, así también debe variar el control del dolor. La estrategia clínica recomendada a continuación pone énfasis en la participación del paciente.
  1. Pregunte regularmente sobre el dolor. Evalúe sistemáticamente el dolor y los síntomas relacionados mediante el uso de instrumentos de evaluación cortos. Esta evaluación debe incluir discusiones sobre síntomas comunes que experimenta el paciente de cáncer y como se tratará cada síntoma.[3,4] El pedirle al paciente que identifique los síntomas que más le molestan tiene también su valor clínico, ya que los síntomas que más molestan no son necesariamente los más graves, según lo mostró una encuesta con 146 pacientes en la fase paliativa del tratamiento del cáncer de pulmón, gastrointestinal o de mama.[11]
  2. Crea en la información que ofrece el paciente y su familia sobre el dolor y lo que alivia el dolor. (Las excepciones incluyen: pacientes con problemas psicológicos o existenciales significativos y los pacientes con disfunción cognitiva.)[12,13]
  3. Escoja las opciones de control del dolor que sean apropiadas para el paciente, la familia y la situación.
  4. Proporcione las intervenciones en forma oportuna, lógica y coordinada.
  5. Otorgar a los pacientes y a sus familias poder de participación. Permita que los pacientes controlen su propio curso tanto como sea posible.

Puntos principales del tratamiento del paciente

El control eficaz del dolor se logra mejor con una estrategia de equipo que abarque a los pacientes, a sus familias y a los proveedores del cuidado de la salud. El médico deberá:
  • Iniciar un proceso profiláctico contra el estreñimiento en todos los pacientes (excepto aquellos con diarrea) ya sea antes o durante la administración de los opioides. (Para mayor información, véase la sección sobre el Estreñimiento, bajo la sección Efectos secundarios de los opioides.)
  • Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias.
  • Animar a los pacientes para que participen activamente en su propio cuidado.
  • Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor.
  • Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos.
  • Compartir con otros médicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se hayan documentado.
  • Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre sustancias controladas.
En este sumario, a menos que se indique lo contrario, se tratan temas relacionados con datos probatorios y prácticas referidas a los adultos. Los datos probatorios y la aplicación a la práctica referida a los niños pueden diferir significativamente de la información pertinente a los adultos. Cuando la información específica sobre la atención de los niños esté disponible, se resumirá bajo su propio encabezado.

Ensayos clínicos en curso

Consultar la lista de estudios o ensayos clínicos sobre cuidados médicos de apoyo y paliativos auspiciados por el NCI que actualmente aceptan participantes. Para realizar la búsqueda, usar el término en inglés pain. La lista de ensayos se puede reducir aun más por lugar, medicamento, intervención y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo están en inglés.
Asimismo, se dispone de información general sobre ensayos clínicos en el portal de Internet del NCI.
Bibliografía
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  3. Meuser T, Pietruck C, Radbruch L, et al.: Symptoms during cancer pain treatment following WHO-guidelines: a longitudinal follow-up study of symptom prevalence, severity and etiology. Pain 93 (3): 247-57, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Patrick DL, Ferketich SL, Frame PS, et al.: National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement: Symptom Management in Cancer: Pain, Depression, and Fatigue, July 15-17, 2002. J Natl Cancer Inst 95 (15): 1110-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Breivik H, Cherny N, Collett B, et al.: Cancer-related pain: a pan-European survey of prevalence, treatment, and patient attitudes. Ann Oncol 20 (8): 1420-33, 2009. [PUBMED Abstract]
  6. Sun V, Borneman T, Piper B, et al.: Barriers to pain assessment and management in cancer survivorship. J Cancer Surviv 2 (1): 65-71, 2008. [PUBMED Abstract]
  7. Bruera E, Willey JS, Ewert-Flannagan PA, et al.: Pain intensity assessment by bedside nurses and palliative care consultants: a retrospective study. Support Care Cancer 13 (4): 228-31, 2005. [PUBMED Abstract]
  8. Rustøen T, Valeberg BT, Kolstad E, et al.: The PRO-SELF(©) Pain Control Program improves patients' knowledge of cancer pain management. J Pain Symptom Manage 44 (3): 321-30, 2012. [PUBMED Abstract]
  9. Anderson KO, Richman SP, Hurley J, et al.: Cancer pain management among underserved minority outpatients: perceived needs and barriers to optimal control. Cancer 94 (8): 2295-304, 2002. [PUBMED Abstract]
  10. Miaskowski C, Dodd MJ, West C, et al.: Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier to effective cancer pain management. J Clin Oncol 19 (23): 4275-9, 2001. [PUBMED Abstract]
  11. Hoekstra J, Vernooij-Dassen MJ, de Vos R, et al.: The added value of assessing the 'most troublesome' symptom among patients with cancer in the palliative phase. Patient Educ Couns 65 (2): 223-9, 2007. [PUBMED Abstract]
  12. Allen RS, Haley WE, Small BJ, et al.: Pain reports by older hospice cancer patients and family caregivers: the role of cognitive functioning. Gerontologist 42 (4): 507-14, 2002. [PUBMED Abstract]
  13. Bruera E, Sweeney C, Willey J, et al.: Perception of discomfort by relatives and nurses in unresponsive terminally ill patients with cancer: a prospective study. J Pain Symptom Manage 26 (3): 818-26, 2003. [PUBMED Abstract]
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Evaluación del dolor


National Cancer Institute
http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq?cid=eb_govdel

Cancer Pain–for health professionals (PDQ®)


SECTIONS

General Information About Cancer Pain

Pain is one of the most common symptoms in cancer patients and often has a negative impact on patients’ functional status and quality of life. The goal of the following summary is to provide evidence-based, up-to-date, and practical information on the management of cancer pain.
Effective pain management can generally be accomplished by paying attention to the following steps:[1]
  1. Regular screening to ensure that the patient’s pain is recognized early. (Refer to thePain Assessment section of this summary for more information.)
  2. Proper characterization of the pain to identify underlying pathophysiology, which could significantly influence treatment options. (Refer to the Pain Classification section of this summary for more information).
    • Is the pain acute or chronic?
    • Is it secondary to cancer, cancer treatment, other causes, or a combination?
    • Is it somatic, visceral, neuropathic, or mixed?
    • Is there an incidental component?
    • Is there breakthrough pain?
  3. Determining whether the pain requires treatment. Pain is often multifactorial in nature, so factors that may modulate pain expression, such as psychological distress and substance use, should be assessed. (Refer to the Background and Definitionssection of this summary for more information.)
    • What is the impact of pain on the patient?
    • Is the benefit of treatment likely going to outweigh the risks?
  4. Identifying the optimal pharmacologic and nonpharmacologic treatment options (refer to the Pharmacologic Therapies for Pain Control section of this summary for more information), including referrals to specialists, if needed. (Refer to the Modalities for Pain Control: Other Approaches section of this summary for more information.) Complex pain often requires multidimensional interdisciplinary evaluation and intervention. There are many issues to consider when determining the most appropriate treatment, such as the following:
    • Previous pain treatments.
    • Prognosis.
    • Comorbidities (e.g., renal or hepatic failure).
    • Risk of addiction to pain medications.
    • Patient preference.
  5. Providing proper education about treatment, including administration, expected side effects and associated treatments, and when patients can expect improvement. If opioids are considered, opioid phobia, the risk of opioid misuse, and safe opioid storage and disposal should be considered.
  6. Monitoring the patient longitudinally with return visits to titrate/adjust treatments. Patients with cancer or noncancer pain requiring chronic therapy are monitored closely to optimize treatment and to minimize the likelihood of complications of opioid use, including misuse or abuse. The risks and benefits of opioid use are evaluated regularly, and physician impressions are discussed with the patient.

Background and Definitions

The International Association for the Study of Pain defines pain as “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage.”[2] Pain is commonly experienced by cancer patients. Its proper assessment requires measuring pain intensity; clarifying the impact of pain on patients’ psychological, social, spiritual, and existential domains; and establishing treatment adherence and responsiveness.
A commonly used approach to pain management employs the World Health Organization (WHO) pain relief ladder, which categorizes pain intensity according to severity and recommends analgesic agents based on their strength.[3] Pain intensity is often assessed using a numeric rating scale (NRS) of 0 to 10. On this scale, 0 indicates no pain, 1 to 3 indicates mild pain, 4 to 6 indicates moderate pain, and 7 to 10 indicates severe pain.[4]
Step 1 on the WHO pain relief ladder treats mild pain. Patients in this category receive nonopioid analgesics such as acetaminophen, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or an adjuvant analgesic, if necessary. Step 2 treats patients experiencing mild to moderate pain who are already taking a nonopioid analgesic, with or without an adjuvant analgesic, but who are still experiencing poor analgesia. Step 2 agents include tramadol and acetaminophen products containing hydrocodone, oxycodone, and codeine. Step 3 treats moderate to severe pain with strong analgesics. Step 3 opioids include morphine, hydromorphone, fentanyl, levorphanol, methadone, oxymorphone, and oxycodone.
Familiarity with opioid pharmacokinetics, equianalgesic dosing, and adverse effects is necessary for their safe and effective use. The appropriate use of adjuvant pharmacological and nonpharmacological interventions is needed to optimize pain management.

Prevalence

Pain occurs in 20% to 50% of patients with cancer.[5] Roughly 80% of patients with advanced-stage cancer have moderate to severe pain.[6] One meta-analysis looking at pooled data from 52 studies found that more than half of patients had pain.[7] Younger patients are more likely to experience cancer pain and pain flares than are older patients.[8]
Cancer patients often have multiple sites of pain.[9] Patients rated pain from 4 to 6 (severe) on the NRS, with exacerbations rated as high as 7.

Causes of Cancer Pain: Cancer, Cancer Treatments, and Comorbidities

A study evaluating the characteristics of patients (N = 100) with advanced cancer presenting to a palliative care service found the primary tumor as the chief cause of pain in 68% of patients.[9] Most pain was somatic, and pain was as likely to be continuous as intermittent.
Pain can be caused by cancer therapies, including surgery, radiation therapy, chemotherapy, targeted therapy, supportive care therapies, and/or diagnostic procedures. A systematic review of the literature identified reports of pain occurring in 59% of patients receiving anticancer treatment and in 33% of patients after curative treatments.[10] Pain unrelated to cancer is relatively common in cancer patients, occurring in 16% of patients in one study.[9]

Infusion-related pain syndromes

The infusion of intravenous chemotherapy causes four pain syndromes: venous spasm, chemical phlebitis, vesicant extravasation, and anthracycline-associated flare.[11-13] Venous spasm is treated by application of a warm compress or decrease in the infusion rate. Chemical phlebitis may result from chemotherapy or nonchemotherapy infusions such as potassium chloride and hyperosmolar solutions.[12] Vesicant extravasation may cause intense pain followed by desquamation and ulceration.[11] Doxorubicin may result in the venous flare reaction, which includes local urticaria, pain, or stinging.[13] Some chemotherapy agents such as vinorelbine may cause pain at the tumor site.[14]

Treatment-related mucositis

Severe mucositis often occurs as a consequence of myeloablative chemotherapy and standard-intensity therapy.[15] Cytotoxic agents commonly associated with mucositis are cytarabine, doxorubicin, etoposide, 5-fluorouracil, and methotrexate. Risk factors for mucositis include preexisting oral pathology, poor dental hygiene, and younger age.[15] Epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitors, multitargeted tyrosine kinase inhibitors, and mammalian target of rapamycin inhibitors also cause mucositis.[16,17] Mucositis has both neuropathic and nociceptive components, and may benefit from therapeutic intervention targeting these aspects.

Chemotherapy-related musculoskeletal pain

Paclitaxel generates a syndrome of diffuse arthralgias and myalgias in 10% to 20% of patients.[18] Diffuse pain in joints and muscles appears 1 to 2 days after the infusion and lasts a median of 4 to 5 days. Pain originates in the back, hips, shoulders, thighs, legs, and feet. Weight bearing, walking, or tactile contact exacerbates the pain. Steroids may reduce the tendency to develop myalgia and arthralgias. Among hormonal therapies, aromatase inhibitors cause musculoskeletal symptoms, osteoporotic fractures, arthralgias, and myalgias.[19]

Dermatologic complications and chemotherapy

EGFR inhibitors cause dermatitis with ensuing pain.[20] Acute herpetic neuralgia occurs with a significantly increased incidence among cancer patients, especially those with hematologic malignancies and those receiving immunosuppressive therapies.[21] The pain usually resolves within 2 months but can persist and become postherpetic neuralgia. The palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome is observed in association with continuously infused 5-fluorouracil, capecitabine,[22] liposomal doxorubicin,[23] and paclitaxel.[24] Targeted agents such as sorafenib and sunitinib are also associated with hand-foot–like syndrome.[25] Patients develop tingling or burning in their palms and soles, followed by an erythematous rash. Management often requires discontinuing therapy or reducing the treatment dose.

Supportive care therapies and pain

Supportive care therapies can cause pain, as typified by bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw.[26]

Radiation-induced pain

Radiation causes several pain syndromes, including mucositis, mucosal inflammation in areas receiving radiation, pain flares, and radiation dermatitis. Patients may experience pain from brachytherapy and from positioning during treatment (i.e., placement on a radiation treatment table).[27]

Impact on Function and Quality of Life

Cancer pain is associated with increased emotional distress. Both pain duration and pain severity correlate with risk of developing depression. Cancer patients are disabled an average of 12 to 20 days per month, with 28% to 55% unable to work because of their cancer.[28] Cancer survivors may experience distress when their pain unexpectedly persists after completion of cancer treatments.[29] Survivors also experience loss of support from their previous health care team as oncologists transition their care back to primary care providers.
In one study, between 20% and 50% of cancer patients continued to experience pain and functional limitations years posttreatment.[30] Untreated pain leads to requests for physician-assisted suicide.[31] Untreated pain also leads to unnecessary hospital admissions and visits to emergency departments.[32]
References
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Pain Classification
  • Updated: January 4, 2016
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