lunes, 8 de junio de 2015

Menos kilos, nueva adicción - DiarioMedico.com

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OBESIDAD Y ALCOHOLISMO

Menos kilos, nueva adicción

Diversos estudios confirman el riesgo de aumento del abuso de alcohol después de la cirugía bariátrica. La experiencia muestra que buena parte de quienes se someten a estas técnicas requieren seguimiento crónico.
María Sánchez-Monge. Madrid | Maria.Sanchez@diariomedico.com   |  08/06/2015 00:00
 
 
Técnicas Quirúrgicas
Las técnicas quirúrgicas para atajar la obesidad han experimentado una mejora constante gracias a avances como la cirugía robótica o los sistemas de visión en 3D. (DM)
Una persona con obesidad mórbida sometida a cirugía bariátrica se enfrenta a un mayor riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de alcohol. Todavía no están claras las causas de esta propensión a la adicción ni existen datos epidemiológicos definitivos, pero ya no se puede argumentar que se trata de un fenómeno inventado por los medios de comunicación.
Los expertos que se han reunido recientemente en los congresos de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), celebrado en Madrid, y de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad, en Vitoria, han resaltado que el innegable éxito generalizado de la cirugía de la obesidad no debe conducir a la complacencia por los fantásticos resultados en cuanto a mortalidad, pérdida de peso y desaparición de las comorbilidades asociadas.
La obesidad sigue aumentando y la mejora de los procedimientos quirúrgicos amplía las indicaciones, a pesar de que, según datos de la Asociación Española de Cirujanos (AEC) difundidos el año pasado, sólo el 2,3 por ciento de los candidatos a estas técnicas se someten a ellas por falta de recursos en la sanidad pública. Aún así, el número de cirugías se ha incrementado considerablemente. En 2011, la Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad (IFSO) registró más de 7.850 procedimientos realizados por 259 cirujanos en España, una cifra 10 veces superior a la de 1990.
Seguimiento
Con la experiencia acumulada se va abriendo camino la idea de seleccionar adecuadamente a los candidatos y, una vez superado el riesgo de complicaciones quirúrgicas, realizar un seguimiento estrecho que en determinados casos puede ser de por vida. A largo plazo, los déficits nutricionales y los problemas de salud mental son tal vez los principales riesgos.
  • El alcoholismo afecta al 5,2 por ciento de la población general, pero se eleva hasta un 9,6 por ciento de prevalencia entre los sometidos a una cirugía bariátrica
La psiquiatra Gemma Parramon, del Hospital Valle de Hebrón, en Barcelona, ha presentado una ponencia en el congreso de la SEEN en la que ha expuesto que, según muestran diversos estudios, antes de la intervención se observa una baja tasa de dependencia del alcohol entre estos pacientes, pero tras la cirugía "aumenta hasta porcentajes superiores a los que se observan en la población general". El trastorno por consumo de alcohol afecta al 5,2 por ciento de la población, mientras que la prevalencia posquirúrgica es del 9,6 por ciento.
Hay que tener en cuenta que la cirugía de la obesidad, y en especial algunas técnicas, cambian totalmente la farmacocinética del alcohol, que pasa a absorberse mucho más rápidamente en el intestino y a mantenerse durante más tiempo en concentraciones altas en sangre. "Esto hace que sea más fácil la dependencia del alcohol", ha recalcado la psiquiatra.
Pero también entra en juego la hipótesis de la transferencia de adicciones como causa de los problemas de alcoholismo observados. Parramon señala que, en términos generales, la literatura científica sitúa en un rango del 5 al 30 por ciento los pacientes en tratamiento por adicción a algo que pueden iniciar una adicción a otra cosa. En el caso de los sometidos a cirugía de la obesidad, se estaría produciendo un cambio de adicción a la comida por la dependencia del alcohol (aunque existen muchos menos datos, también se ha documentado mayor propensión a drogas, a las compras o al juego, entre otras dependencias).
Como sustrato de ese canje estaría el síndrome de déficit de la recompensa, descrito en 1996. "Según la teoría, estos pacientes requieren más estimulación dopaminérgica del núcleo accumbens para tener la misma sensación de recompensa que el resto de la población".
  • El perfil del afectado es un hombre joven, con antecedentes previos de abuso de alcohol y sometido a un 'bypass' gástrico en Y de Roux. El riesgo es menor con gastrectomía vertical
Dejando las teorías y las hipótesis aparte, la psiquiatra confirma que los problemas de alcoholismo tras la cirugía bariátrica son una realidad en las consultas de psiquiatría. "De ahí la necesidad de que, tras la cirugía, distintos profesionales de salud mental hagan seguimiento". Máxime cuando hay tratamientos eficaces.
En cuanto al perfil de los afectados sería el siguiente: hombre joven, con antecedentes de trastorno de alcohol previo y sometido a cirugía de bypass en Y de Roux. En cambio, en los intervenidos mediante gastrectomía vertical se aprecia un menor riesgo.
Otros trastornos
La adicción no es el único problema psiquiátrico observado en estos pacientes. También se registran un aumento de los trastornos depresivos. La prevalencia de trastornos afectivos se sitúa, cuando se calcula la media de los diferentes estudios, en el 10 por ciento, frente a un 15 por ciento de prevalencia posquirúrgica. Los déficits nutricionales por el componente de malabsorción -de vitamina B12 y otras- podrían ser una de las causas, pero Parramon recuerda que la depresión también está asociada directamente con el síndrome metabólico.
Asimismo, se observa un aumento de trastornos de la conducta de la alimentación, sobre todo del trastorno por atracón. Sin embargo, en estos casos es posible que sea un problema previo a la cirugía, que el paciente ha ocultado o que simplemente no ha apreciado. En cambio, no hay un aumento excesivo de bulimia o anorexia.

Hasta un 20% de pacientes no pierde suficiente peso o lo recupera

No es lo habitual y los beneficios del tratamiento siguen compensando, pero algunos pacientes no pierden suficiente peso o recuperan gran parte al cabo de tres años. La cifra no es desdeñable: entre un 15 y un 20 por ciento. "Es la parte oscura de la cirugía bariátrica, sobre todo del bypass gástrico, que es la técnica de referencia", asevera Lilliam Flores, de la Unidad Funcional de Obesidad del Hospital Clínico, en Barcelona. Es un problema emergente que puede estar asociado a alteraciones en la anatomía, como dilatación de la anastomosis o del reservorio gástrico, así como con la conducta. "Son patrones de mala adaptación. El paciente toma comidas más densas o come más veces, picotea, se da atracones... Al final, se produce el fracaso", según Flores.
Por otro lado, hay personas en las que se observa una menor respuesta de las hormonas que limitan la ingesta, como la grelina, GLP1 o el péptido YY. "Tenemos pocas soluciones ahora mismo para estos pacientes", señala la endocrina.

Pros y contras de algunas técnicas

A lo largo de los últimos años han aparecido nuevas técnicas y se han descartado otras en función de sus riesgos y beneficios. La gastrectomía vertical y el bypass son las más utilizadas hoy.
  • Gastrectomía vertical
  • Consiste en extraer aproximadamente el 80 por ciento del volumen del estómago, convirtiéndolo en una especie de tubo o manguera.
    Ventajas: 
    Se conserva la anatomía y funcionamiento natural del estómago.
    Se reduce la producción de grelina y, por lo tanto, la sensación de hambre.
    Menor riesgo operatorio al no realizarse ningún cruce entre intestinos.
    No afecta a la absorción de vitaminas ni produce ‘dumping' (vaciamiento gástrico rápido) o episodios diarreicos.
    Desventajas:
    Como toda cirugía restrictiva, depende del cambio de hábitos de alimentación
    Posibilidad de náuseas o vómitos hasta habituarse a la cantidad adecuada de ingesta.

  • Banda gástrica
  • Este procedimiento se basa en la colocación de banda de silicona que tiene un calibre ajustable alrededor de la entrada del estómago.
    Ventajas: 
    Es una intervención mínimamente agresiva que no requiere cortar ni grapar el estómago o los intestinos.
    Es ajustable y reversible.
    Permite una rápida recuperación tras la intervención.
    Desventajas:
    El paciente lleva un cuerpo extraño dentro del organismo.
    Precisa un seguimiento regular mayor que otras técnicas.
    No es una técnica adecuada para pacientes golosos o que no sigan las indicaciones dietéticas, ya que es una técnica puramente restrictiva.

  • 'Bypass' gástrico
  • El bypass gástrico en Y Roux consiste en crear una bolsa estomacal a partir de una pequeña porción del estómago y su unión directamente al intestino delgado.
    Ventajas: 
    Es la intervención más realizada y desde hace más tiempo.
    Permite pérdidas de sobrepeso superiores al 70 por ciento.
    Permite una buena calidad de vida.
    Pocos efectos secundarios
    No está tan condicionada por la dieta.
    Desventajas:
    Se produce una pérdida de función de la válvula pilórica.
    Al tener un componente malabsortivo, pueden necesitarse suplementos vitamínicos.
    Posibilidad de dumping.

  • Cruce duodenal
  • Procedimiento en el que se construye una gastrectomía vertical mediante la resección del 80 por ciento del estómago y se produce un cruce en el intestino delgado a la altura del duodeno.
    Ventajas: 
    Mayor reducción de peso, superior al 80 por ciento del exceso.
    Se consigue eliminar la producción de la grelina.
    Desaparición o mejoría clara de las enfermedades asociadas a la obesidad.
    Desventajas:
    Es una técnica más compleja de realizar por vía laparoscópica.
    Puede impedir la absorción de ciertas vitaminas.
    Produce dumping.
    Formación de cálculos biliares.

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