Las fístulas, uno de los riesgos quirúrgicos más preocupantes

La mayor precisión en las indicaciones mejora significativamente los resultados de la cirugía y asegura la corrección de las comorbilidades.

María Sánchez-Monge. Madrid | Maria.Sanchez@diariomedico.com | 08/06/2015 00:00

En el Congreso de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO) se ha presentado la Declaración de Vitoria-Gasteiz para la práctica de la cirugía bariátrica. El documento consigna, entre otros aspectos, la necesidad de seleccionar adecuadamente a los pacientes, elegir la técnica más apropiada y, dada la escasez de recursos, establecer criterios de priorización basados en el grado de obesidad, comorbilidad mayor asociada, repercusión social y otros factores de riesgo.

Uno de los criterios más controvertidos es el del índice de masa corporal (IMC): antes debía estar por encima de 40 o 35 con comorbilidades, pero últimamente se tiende a 35-30 con diabetes mal controlada y riesgo cardiovascular aumentado, siempre que se considere individualmente el problema. A este respecto, Andrés Sánchez-Pernaute, jefe de sección del Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, recalca que cada caso lo debe evaluar "un comité multidisciplinar". Además, la cirugía bariátrica ha de realizarse en "centros con un alto volumen, con gente certificada...", añade.

Todo para lograr minimizar los riesgos inherentes a este tipo de intervenciones. Joan Pujol, jefe de la Unidad de Cirugía de la Obesidad de la Clínica Tres Torres (Barcelona) y organizador de un simposio de la Sociedad Europea de Cirugía de la Obesidad sobre fístulas tras gastrectomía vertical, subraya la necesidad de un aprendizaje continuo en este ámbito. "Uno de los riesgos que más nos preocupan es la dehiscencia de las suturas cuando se realiza una gastrectomía vertical", declara. Esta técnica y el bypass gástrico son las más utilizadas. El riesgo de fístulas se sitúa entre el 2 y el 4 por ciento de los pacientes operados, dependiendo de las series publicadas.

Un diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento adecuado son esenciales. "En general, el 80 por ciento de las fístulas acaban resolviéndose", según Pujol. La mortalidad general de la gastrectomía vertical se sitúa entre el 0,5 y el 1 por ciento. La mitad de estos fallecimientos son atribuibles a fístulas.

Diabetes
Junto a la seguridad, otro aspecto clave es la resolución de las comorbilidades, que se ha convertido en un objetivo prioritario. Ana Ramos-Leví, del Hospital de La Princesa, en Madrid, señala que hoy se puede alcanzar "entre un 50 y un 60 por ciento de desaparición absoluta de la diabetes y una mejoría significativa del 90 por ciento". Indicación adecuada, buena coordinación endocrino-cirujano, una correcta intervención, un buen mantenimiento y seguimiento y una buena actitud del paciente son los ingredientes del éxito.

Pros y contras de algunas técnicas

A lo largo de los últimos años han aparecido nuevas técnicas y se han descartado otras en función de sus riesgos y beneficios. La gastrectomía vertical y el bypass son las más utilizadas hoy.

Gastrectomía vertical
Consiste en extraer aproximadamente el 80 por ciento del volumen del estómago, convirtiéndolo en una especie de tubo o manguera.

Ventajas:
Se conserva la anatomía y funcionamiento natural del estómago.
Se reduce la producción de grelina y, por lo tanto, la sensación de hambre.
Menor riesgo operatorio al no realizarse ningún cruce entre intestinos.
No afecta a la absorción de vitaminas ni produce ‘dumping' (vaciamiento gástrico rápido) o episodios diarreicos.
Desventajas:
Como toda cirugía restrictiva, depende del cambio de hábitos de alimentación
Posibilidad de náuseas o vómitos hasta habituarse a la cantidad adecuada de ingesta.

Banda gástrica

Este procedimiento se basa en la colocación de banda de silicona que tiene un calibre ajustable alrededor de la entrada del estómago.

Ventajas:
Es una intervención mínimamente agresiva que no requiere cortar ni grapar el estómago o los intestinos.
Es ajustable y reversible.
Permite una rápida recuperación tras la intervención.
Desventajas:
El paciente lleva un cuerpo extraño dentro del organismo.
Precisa un seguimiento regular mayor que otras técnicas.
No es una técnica adecuada para pacientes golosos o que no sigan las indicaciones dietéticas, ya que es una técnica puramente restrictiva.

'Bypass' gástrico

El bypass gástrico en Y Roux consiste en crear una bolsa estomacal a partir de una pequeña porción del estómago y su unión directamente al intestino delgado.

Ventajas:
Es la intervención más realizada y desde hace más tiempo.
Permite pérdidas de sobrepeso superiores al 70 por ciento.
Permite una buena calidad de vida.
Pocos efectos secundarios
No está tan condicionada por la dieta.
Desventajas:
Se produce una pérdida de función de la válvula pilórica.
Al tener un componente malabsortivo, pueden necesitarse suplementos vitamínicos.
Posibilidad de dumping.

Cruce duodenal

Procedimiento en el que se construye una gastrectomía vertical mediante la resección del 80 por ciento del estómago y se produce un cruce en el intestino delgado a la altura del duodeno.

Ventajas:
Mayor reducción de peso, superior al 80 por ciento del exceso.
Se consigue eliminar la producción de la grelina.
Desaparición o mejoría clara de las enfermedades asociadas a la obesidad.
Desventajas:
Es una técnica más compleja de realizar por vía laparoscópica.
Puede impedir la absorción de ciertas vitaminas.
Produce dumping.
Formación de cálculos biliares.