La terapia por objetivos amplía el control en AR

El objetivo terapeútico consiste en que continúe durante toda la enfermedad con ajustes cada tres meses.

Carmen Cáceres. Sevilla | dmredaccion@diariomedico.com | 22/05/2015 00:00

José Luis Andreu, Santos Castañeda, Antonio Naranjo y María Auxiliadora Martín

José Luis Andreu, Santos Castañeda, Antonio Naranjo, moderador de la sesión, y María Auxiliadora Martín. (Carmen Cáceres)

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La terapia por objetivos en la artritis reumatoide (AR) y la proposición de recomendaciones para el manejo del riesgo cardiovascular (RCV), así como de las comorbilidades asociadas, han sido dos de los aspectos tratados en el XLI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Reumatología, que se celebra en Sevilla. Los principios fundamentales que han llegado para quedarse son que el tratamiento de la AR debe basarse en una decisión compartida entre paciente y reumatólogo, que el objetivo del tratamiento debe ser maximizar la calidad de vida de los pacientes a medio y a largo plazo -algo que se logra controlando los síntomas y el daño estructural y preservando la función-, y que hay que eliminar la inflamación. También se indica que la terapia por objetivos, mediante la medición de la actividad de la enfermedad y un ajuste dinámico del tratamiento, va a optimizar el resultado de la AR.

Ventajas clínicas
Hay una serie de recomendaciones en este sentido que José Luis Andréu, del Hospital Universitario Puerta de Hierro-Majadahonda, de Madrid, ha resumido. "El objetivo principal del tratamiento es conseguir un estado de remisión clínica -ausencia de signos y síntomas de la actividad significativa de la enfermedad-, aunque es aceptable en alguna circunstancia llegar a un estado de baja actividad".

Los estudios indican que la morbimortalidad cardiovascular asociada a artritis reumatoide presenta índices de riesgo elevado, por lo que debe evaluarse

Hasta que se alcance el objetivo, el tratamiento debe ajustarse por lo menos cada tres meses. Estos criterios de valoración de la actividad deben obtenerse hasta una vez al mes si está activa, y si está estable, cada tres o seis meses. Asimismo, es necesario utilizar en la práctica clínica habitual índices compuestos validados de actividad. Por otra parte, se tendrán en cuenta los cambios estructurales y el deterioro en la función del paciente.

El objetivo terapéutico debe mantenerse a lo largo de la evolución de la enfermedad, y el paciente debe estar informado del objetivo terapéutico y de la práctica oportuna para alcanzar el estado de remisión o en su defecto de baja actividad. Existe evidencia científica de que la terapia por objetivos es una ventaja clínica en el manejo de los pacientes frente al abordaje convencional, además de ofrecer beneficios de evolución radiológica de los pacientes.

Este año ha habido algunos cambios en las recomendaciones antes mencionadas. "Se ha puesto más énfasis en perfilar al paciente, en ver las comorbilidades. Lo que antes se decía cada tres o seis meses cuando está estable, ahora es cada seis meses y el reumatólogo tiene que implicar al paciente".

María Auxiliadora Martín, de la Unidad de Investigación de la SER, ha presentado un trabajo realizado por 28 reumatólogos que aúna la experiencia clínica y la última evidencia científica disponible en relación al exceso de morbimortalidad cardiovascular asociado a pacientes con AR.

Riesgo cardiovascular
Los expertos recomiendan que se evalúe este riesgo en todos los pacientes con AR asintomáticos y sin enfermedad cardiovascular establecida. Además, sugieren realizar una ecografía carotídea a los que se les ha evaluado el riesgo cardiovascular para estudiar si hay una estratificación del riesgo. Estas evaluaciones deben hacerse al menos una vez al año a pacientes seropositivos, con síndrome metabólico y que presenten mayor duración de la enfermedad. Otras recomendaciones son el uso de estatinas como prevención primaria a todos los pacientes con AR que presenten niveles de riesgo por encima de 10, así como establecer objetivos lipídicos teniendo en cuenta la hipercolesterolemia y la magnitud del riesgo. Se explica además el uso de antihipertensivos en pacientes con estadio I de hipertensión y con riesgo por encima de 4, y se anima además a los fumadores a que mantengan el control de la dieta.

Comorbilidad, discapacidad y mortalidad

Santos Castañeda, del Hospital Universitario de La Princesa, de Madrid, ha comentado que la presencia de comorbilidades va a disminuir la respuesta al tratamiento, siendo las más frecuentes las cardiovasculares, infecciosas, cáncer, trastornos del estado anímico, depresión, ansiedad, osteoporosis y fracturas.

"La comorbilidad de la artritis reumatoide (AR) está infravalorada, pero se sabe que incrementa la discapacidad y la mortalidad. Por ello, es importante la detección precoz para mejorar los resultados de la enfermedad". Otras medidas en riesgo cardiovascular y AR es no usar anti- TNF en insuficiencia cardiaca no controlada y en síndrome coronario agudo, y que se prescriban los AINE con el mejor perfil de seguridad cardiovascular.