¿Gobernamos a la tecnología médica o es ella quien nos gobierna? | 23 FEB 15
Demasiada tecnología
Nuestra capacidad para producir y utilizar tecnologías parece correr más rápido que nuestra capacidad de reflexionar sobre su aplicación.
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Autor: Bjørn Morten Hofmann, researcher Fuente: BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h705 Too much technology
Nuestra capacidad para producir y utilizar tecnologías parece correr más rápido que nuestra capacidad de reflexionar sobre su aplicación. Para evitar convertirse en titanes tecnológicos y en liliputienses éticos, Bjørn Morten Hofmann argumenta que necesitamos una aplicación más reflexiva y responsable de la tecnología en la salud.
El exceso médico ha sido reconocido como un problema clave en el cuidado moderno de la salud.1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tanto el sobrediagnóstico como el sobretratamiento se han identificado en una amplia gama de enfermedades,4 10 y la medicalización de condiciones humanas ordinarias ha sido fuertemente criticada.11 12 Parece que tendemos a hacer demasiado de algo bueno (exagerar en su uso). La tecnología tiende a tener un papel crucial en nuestra propensión al exceso.
Desde la invención del estetoscopio en París en 1816 hasta la secuenciación del genoma del ADN libre de células fetales en la sangre de una mujer embarazada, la tecnología ha sido un factor de transformación en la medicina. La tecnología ha jugado un papel clave en la medicina pasando de las 2.400 enfermedades que se describen en Sauvages 1793 a la clasificación nosológica CIE-10 con más de 40 000 entradas.
La tecnología médica también ha sido una fuerza impulsora en el crecimiento de los gastos en la salud.13 14 15 Es, con mucho, mayor que otros factores que también influyen en los costos como el envejecimiento de la población, el aumento de la demanda del público, el crecimiento de los ingresos, el aumento de los precios, y la reducción de la eficiencia organizacional. La mitad del incremento en los costos generales en la asistencia sanitaria se atribuye a la tecnología.16
Tener una nueva tecnología plantea una influencia en los hospitales y en los especialistas y estimula una “carrera armamentista tecnológica”. Esos recursos técnicos novedosos se utilizan más allá de su beneficio y, a veces, incluso cuando son peligrosos.18
Sin duda, la tecnología médica es una piedra angular en la reducción de las dolencias y en mejorar la salud. Sin embargo, tenemos que hacer frente a los retos que se plantean cuando la herramienta para la mejora de la salud nos enferma y cuando nuestros medios se convierten en nuestros fines.
A continuación, afirma el autor, se van a identificar y analizar los mecanismos y los factores que impulsan el uso de la tecnología más allá de su beneficio y a sugerir medidas para manejar la tecnología de una manera reflexiva y responsable.
El uso generalizado de la tecnología en la asistencia sanitaria es impulsado por un bucle de retroalimentación positiva en el diagnóstico clínico (fig 1).
Bucle autoperpetuante de la tecnología de diagnóstico (figura 1)
Un cambio desde la gammagrafía de perfusión pulmonar de ventilación / perfusión hacia la angiografía por tomografía computarizada aumenta la precisión en el diagnóstico de embolia pulmonar, revelando más casos de embolismo pulmonar.20 Esto es percibido como un “éxito”, lo que se traduce en un mayor escrutinio de las imágenes y en pruebas más frecuentes, lo que lleva a la detección de casos más leves y a un rendimiento diagnóstico superior.20 22
La angiografía pulmonar por tomografía computarizada aumentó la detección de embolia pulmonar en un 80% entre 1998-2.006.5 Por lo tanto, la mejora tecnológica descubre un problema hasta ese momento subdetectado.1 5 Esto aumenta la noción de “éxito” y el interés en las nuevas tecnologías de diagnóstico.
Correspondientemente, el aumento del número de personas enfermas estimula la atención terapéutica. Comenzamos el tratamiento de personas que antes no estaban tratadas.18 Por lo tanto, los casos más leves se tratan cada vez más, así como los casos que de otra manera no se hubieran detectado.
La tomografía computarizada, la resonancia magnética (RMN) y la ecografía guiada para la aspiración de nódulos de la tiroides, por ejemplo, han aumentado la detección (y eliminación) de pequeños cánceres papilares.1 Tratar los casos más leves mejora los resultados, mejorando la sensación de “éxito”, que a su vez aumenta la innovación tecnológica.18
La tabla 1 da otros ejemplos donde la tecnología ha cambiado la prevalencia de una enfermedad.
Ejemplos de implementación de la tecnología y sus consecuencias en la asistencia sanitaria (tabla 1)
"Estamos más dispuestos a invertir en nuevas tecnologías con poca evidencia que a desinvertir en tecnología con evidencia de su poco o nula efectividad"
La profesión y la sociedad buscan tecnologíaEl uso generalizado de la tecnología en salud tiene muchos factores que la estimulan (cuadro 2). A nivel de sistemas, el suministro de unidades de tecnología promueve la demanda.34 35 Si un escáner de resonancia magnética está disponible, se utiliza. Lo mismo ocurre con los análisis de sangre y con tecnología quirúrgicas que son ampliamente utilizados sin evidencia de su eficacia y seguridad.18 35 36 37 38 A veces se emplean a pesar de que hay pruebas de que no son eficientes, por ejemplo, la oximetría de pulso para la monitorización perioperatoria y la cirugía robótica.39 40
De vez en cuando las tecnologías se utilizan incluso cuando sabemos que son peligrosas18. Estamos más dispuestos a invertir en nuevas tecnologías con poca evidencia que a desinvertir en tecnología con evidencia de su poco o nula efectividad.41 42
Ejemplos de los promotores de implementación de la tecnología en la asistencia sanitaria
"La tecnología se ha convertido en un actor de la salud independiente y poderoso más allá de sus objetivos originales"
Por otra parte, la alta tecnología se asocia idealmente con alta importancia43 y con alta calidad.44La tecnología se utiliza estratégicamente para atraer a especialistas y a los pacientes44 e impulsa una “carrera armamentista tecnológica”.17 Si su competidor tiene equipos de ultrasonido de o uno de resonancia magnética nuclear 3T, es necesario tener uno también.La tecnología se transforma de un recurso fundamental para la mejora de la salud hasta convertirse en un medio de poder y de prestigio, o incluso un fin en sí mismo.45 Los profesionales de nivel medio asocian a la tecnología avanzada con un mayor prestigio.46
Estas perspectivas son compartidas por los pacientes, el público y los medios de comunicación, que lo reclaman intervenciones de alta tecnología. En consecuencia, los mitos socialespromueven la creencia en la alta tecnología. Creemos que lo nuevo es mejor que lo anterior, que lo avanzado es mejor que lo simple, que más es mejor que poco, que saber es mejor que no saber, y que detectar temprano es siempre mejor que hacerlo después.
Si los médicos no ordenan una prueba, de TAC o RMN, la gente piensa que no les importa su problema. Esto se ve reforzado por los medios masivos. Las personas se sienten enojadas o tristes porque no recibieron la tecnología que deberían haber recibido de acuerdo a los titulares de los medios de comunicación, pero a los que se han diagnosticado en exceso o han sido sobretratados están felices de haber sido "salvados".
Además, se ha argumentado que uno de los aspectos más importantes es la tecnología en sí: hay un imperativo tecnológico47 estimulando la innovación tecnológica más allá de las necesidades de salud, donde la tecnología define enfermedades y proporciona la cura.11 48 Esta idea de la tecnología se ha explicado por la compensación que aporta para compensar deficiencias humanas49 convirtiéndola en un ente autónomo.50
La tecnología se ha convertido en un actor de la salud independiente y poderoso más allá de sus objetivos originales.
Sin embargo, estos puntos de vista (deterministas), nos convierten en siervos de la tecnología y reducen nuestra responsabilidad. Paradójicamente, nos convertimos en siervos de la tecnología que diseñamos, producimos, implementamos y usamos.51
El bucle se perpetúa a sí mismo con las tecnologías de diagnóstico y los promotores identificados resultan útiles para comprender y abordar el papel dominante de la tecnología en la asistencia sanitaria. Sin embargo, se pierde el vínculo básico entre la medicina y la tecnología: cómo la tecnología constituye nuestra concepción de la enfermedad.
Construcción tecnológica de la enfermedad
La tecnología está cambiando el significado de la enfermedad.52 53 Más específicamente, la tecnología cambia nuestra concepción de la enfermedad en tres niveles.54
- En primer lugar, proporciona a las entidades que definen a la enfermedad. Tecnologías tales como los análisis bioquímicos, citométricos, y secuenciadores de ADN proporcionan acceso a las enzimas, células T o hebras de ADN. Por lo tanto, los elementos básicos de las enfermedades que encontramos en las definiciones de los libros de medicina están constituidas por la tecnología.
- En segundo lugar, está dirigiendo y estructurando nuestro conocimiento de la enfermedad. Un día nuestro conocimiento del infarto de miocardio se basó en la actividad eléctrica en el corazón por medio de la electrocardiografía, el siguiente en la medición de la troponina en la sangre.
- En tercer lugar, la enfermedad está constituida por la tecnología a través de la práctica. Si podemos medir o manipular algo tiende a convertirse en una enfermedad, por ejemplo, la hipertensión y la colesterolemia no serían relevantes para la medicina si no pudiéramos medir o manipular la presión arterial o el colesterol. Por lo tanto, la expansión de la tecnología se extiende profundamente en nuestra concepción de la enfermedad, para bien y para mal.
Estos incluyen:
Hechos que promueven las creencias: El aparente éxito de diagnóstico y tratamiento resulta en un entusiasmo injustificado entre los profesionales y la industria, creencias exageradas y demandas entre los pacientes y los medios de comunicación, así como expectativas poco realistas entre los responsables políticos. Los beneficios parecen evidentes mientras que las desventajas son veladas o ignoradas.
Buenas pruebas se empobrecen: Una prueba de diagnóstico más precisa puede dar lugar a resultados más pobres si la prueba se utiliza para la gente más saludable. Si una prueba de diagnóstico aumenta su sensibilidad y especificidad desde 0,80 a 0,95, la probabilidad de que un resultado positivo de la prueba dada sea correcto disminuye 0,8 a 0,16 si la prevalencia disminuye desde 1 de cada 2 a 1 en 100. Por lo tanto, las mejoras técnicas no garantizan mejoras clínicas.
Detectar más no ayuda a la gente: La detección de casos no significa que más pacientes sean tratados o que más vidas sean salvadas.1 55 56 En cambio, más personas se enferman, porque las categorías de enfermedad se ensanchan o las condiciones de todos los días son recategorizados como enfermedad. Las mejoras técnicas permiten detectar los casos que de otra manera no hubieran causado síntomas o muerte, es decir, sobrediagnóstico, que conduce posteriormente a sobretratamiento.10 57 58 Por lo tanto, nuestros esfuerzos tecnológicos para ayudar a la gente pueden convertirse en fútiles o incluso perjudiciales.
Aumento de la actividad de diagnóstico: La actividad intensificada genera hallazgos incidentales. Mientras que algunos "incidentalomas" salvan vidas, muchos no -por ejemplo, la detección incidental de cáncer de tiroides con TAC o RMN no reduce los síntomas o la muerte-.1El seguimiento de los resultados de diagnóstico produce otros hallazgos incidentales. Por lo tanto, hacemos algo más, pero eso es menos en los resultados medibles para la salud de las personas.
Aumento de la ansiedad por la salud: El incremento en la prevalencia de las enfermedades y una mayor conciencia acerca de los problemas de salud, hace que la gente se preocupe más y se encuentre más ansiosa estimulando de esa manera la realización de más estudios y de más tratamientos.
Mayor costo: El aumento de los programas de cribado, de las pruebas de diagnóstico, de los hallazgos incidentales, y del seguimiento eleva sustancialmente el gasto en salud.13 14 15 Esto drena los recursos de las áreas donde la tecnología es realmente efectiva y las innovaciones son realmente necesarias.
Disminución del valor: Cuando se reduce el valor predictivo de las pruebas diagnósticas, más personas están demasiado diagnosticadas y sobretratadas, y a las personas con problemas sociales o de otro tipo se les dan etiquetas médicas, de este modo la utilidad de los esfuerzos de asistencia sanitaria se degrada.
Deterioro de la confianza: con una mayor sensibilización de la asistencia sanitaria excesiva,7 9 53 y del bajo valor, 59 60 o del "de no hacer" en los servicios de salud,61 las personas pueden perder la confianza en la piedra angular de la asistencia sanitaria.
¿Qué podemos hacer?
La implementación y el uso acrítico de la tecnología promueve una medicina excesiva. Una razón para esto es que la tecnología está profundamente arraigada en nuestra concepción de la enfermedad y en nuestra cultura. Se impulsa una serie de “actos de fe”. Por lo tanto, lo primero que tenemos que hacer es deshacernos de obviedades, como que “más es mejor que menos”, que lo nuevo es mejor que lo viejo y que lo avanzado es más preciso que lo simple.
También debemos reconocer nuestra responsabilidad en el desarrollo, implementación y uso de la tecnología médica.51 Al pedir pruebas y exámenes no podemos eludir nuestra responsabilidad justificándolas con concepciones vagas como el imperativo tecnológico, el “progreso", o a las demandas de los pacientes desinformados.
Debemos asegurarnos de que no estamos demasiado entusiasmados con la nueva tecnología y adoptar perspectivas que capten nuestra ambivalencia hacia ella, y que tanto las controlen a ellas como a nuestros sentimientos al respecto. Podemos hacerlo mediante la comprensión de cómo la tecnología amplía la acción humana y la perspectiva, pero al mismo nos encuadra y nos dirige.62
También tenemos que reconocer cómo la tecnología se ha convertido en más que un medio neutral para un fin humano, 45 63 y cómo abordarlo en su doble condición de artefacto como de actor.64
Aunque la tecnología es importante para estimular la innovación debemos refrenar su aplicación. Sólo la tecnología que ha demostrado un beneficio real debe ser puesta en práctica de rutina porque el acceso a la tecnología es el determinante más importante del uso de la asistencia sanitaria.65 La evaluación de la tecnología y una evaluación transparente tiene que ser fortalecida para asegurar los beneficios para para los pacientes.42
Los dispositivos deben ser evaluados críticamente como drogas.66 67 Los pacientes también deben estar mejor informados acerca de las incertidumbres respecto de los beneficios y riesgos de las tecnologías, no sólo sobre sus publicitadas virtudes. Ellos deben ser reconocidos e incorporados al desarrollo, evaluación, implementación y uso de la tecnología.
Con el fin de utilizar la tecnología para ayudar y para no perjudicar, tenemos que reflexionar y asumir nuestra responsabilidad.
Para cultivar y aumentar sus beneficios reales, debemos evitar sus encantos y reconocer sus límites.
Debemos esforzarnos por adquirir habilidades en el uso de tecnologías que coincidan con nuestra capacidad de producirlas y utilizarlas juiciosamente. Esto asegurará evitar convertirnos en héroes trágicos, sucumbiendo a ellas como resultado de nuestros mejores esfuerzos.
Creemos que lo nuevo es mejor que lo anterior, que lo avanzado es mejor que lo simple, que más es mejor que poco.
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