En embolia pulmonar de riesgo moderado es mejor vigilar antes de usar fibrinólisis

Una red europea de médicos indaga en cómo emplear esta terapia con riesgo de sangrado. Un 5 por ciento de los enfermos con la TEP presentan sufrimiento cardiaco.

Sonia Moreno. Madrid |soniamb@diariomedico.com | 02/03/2015 00:00

David Jiménez, neumólogo del Hospital Ramón y Cajal y del Irycis, en Madrid. (José Luis Pindado)

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El tratamiento de los pacientes con tromboembolia de pulmón (TEP) implica en ocasiones la decisión de recurrir a la fibrinólisis, de clara eficacia en la disolución de los trombos, pero con el consabido riesgo de sangrado. Una red europea de especialistas investiga cómo identificar a esos enfermos que con la terapia trombolítica saldrán bien parados en ese delicado equilibrio entre beneficio clínico y seguridad.

David Jiménez, neumólogo del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid), es uno de esos investigadores y el coordinador a nivel nacional de los cuatro centros españoles que participaron en el estudio PEITHO, el mayor ensayo sobre pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. Así se clasificaron a los pacientes que al debutar con la patología aguda se encuentran estables hemodinámicamente, pero con algún factor que indica sufrimiento cardiaco (datos ecocardiográficos con disfunción de ventrículo derecho, y elevación de troponinas cardiacas).

En total, 1.006 enfermos fueron aleatorizados para recibir tratamiento anticoagulante y fibrinólisis (tenecteplasa), o anticoagulante y placebo. Los primeros resultados de este estudio aparecieron el año pasado en The New England Journal of Medicine y han servido para elaborar las últimas guías de práctica clínica de varias sociedades científicas internacionales: "El tratamiento fibrinolítico disminuyó el evento primario de eficacia (colapso hemodinámico o muerte en los primeros siete días), pero aumentó los sangrados graves e intracraneales. Los trombolíticos redujeron un 55 por ciento la mortalidad o el deterioro del paciente, pero multiplicaron por 5 el riesgo de hemorragias mayores", enumera Jiménez.

Por ello, la estrategia más segura en TEP de riesgo intermedio es mantener la vigilancia estrecha y reservar la fibrinólisis para el deterioro hemodinámico progresivo.

Jiménez apunta que se trata de un cuadro clínico, como tantos otros, para el que no existe una receta universal: "Es una decisión de caso por caso. Un reciente metanálisis en JAMA, que incluía nuestro estudio, ha demostrado que la fibrinólisis disminuye la mortalidad de manera estadísticamente significativa en esos pacientes de riesgo intermedio, pero ninguno de los dos trabajos permite hacer recomendaciones generales". Se estima que uno de cada mil habitantes al año sufre una embolia pulmonar, de los que un 5 por ciento serán de riesgo intermedio. En el Hospital Ramón y Cajal, diagnostican al año unas 150 TEP, cifra similar a la de centros de referencia mundial y, de ellos, siete u ocho son de riesgo intermedio.

Pistas
Si bien los ensayos no han arrojado una respuesta contundente, aportan pistas sobre las que investigar. "La clave es hallar grupos de enfermos donde el riesgo de sangrado compense el beneficio de la fibrinólisis. Por ejemplo, los estudios sugieren que los más jóvenes sufren menos hemorragias", apunta. Los ensayos también mostrarán el efecto tras la fase aguda, si los trombolíticos alejan la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, una complicación con muy mal pronóstico que aparece en el 4 por ciento de las TEP.

En paralelo, se indagan otras opciones, como emplear dosis más bajas de trombolíticos. El grupo de Jiménez trabaja de forma pionera en terapias diferentes: "En el TEP de riesgo intermedio, parece que el corazón se daña por la inflamación. Sobre esa hipótesis, iniciamos el ensayo AINEP en este hospital para evaluar la utilidad de un AINE en lugar de la fibrinólisis".

Beca para investigar la exacerbación de EPOC

David Jiménez compagina una intensa labor investigadora con su actividad clínica en el hospital. El neumólogo ha sido galardonado con la beca Thrombosis Scholarship del American College of Chest Physicians, de 150.000 dólares, una de las becas internacionales de mayor prestigio en enfermedad tromboembólica, y que por primera vez recibe un médico europeo. La ha destinado a financiar el ensayo SLICE, un multicéntrico (participan 18 centros de toda España) para evaluar terapias en la TEP de pacientes con exacerbación de EPOC por causa desconocida.