martes, 24 de marzo de 2015

Cáncer de hígado infantil: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute

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Cáncer de hígado infantil: Tratamiento (PDQ®) - National Cancer Institute



Instituto Nacional del Cáncer, de los Institutos Nacionales de la Salud de EE. UU.



Cáncer de hígado infantil: Tratamiento (PDQ®)

  • Información general


Cáncer de hígado infantil: Tratamiento (PDQ®)

Información general

Por suerte, el cáncer es poco frecuente en los niños y los adolescentes, aunque la incidencia general de cáncer infantil ha estado aumentando lentamente desde 1975.[1] Los niños y adolescentes con cáncer se deben derivar a centros médicos que cuenten con un equipo médico multidisciplinario de especialistas en cáncer con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan durante la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia del médico de atención primaria, subespecialistas en cirugía pediátrica, radioterapeutas, oncólogos y hematólogos pediatras, especialistas en rehabilitación, especialistas en enfermería pediátrica, trabajadores sociales y otros, con el fin de asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitirán lograr una supervivencia y una calidad de vida óptimas. (Para obtener información específica sobre cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los sumarios del PDQ sobre Cuidados médicos de apoyo).
La American Academy of Pediatrics estableció directrices para los centros de cáncer pediátrico y su función en el tratamiento de los pacientes pediátricos con cáncer.[2] En estos centros de atención pediátrica del cáncer, se cuenta con ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar en estos ensayos a la mayoría de los pacientes y sus familias. Los ensayos clínicos para los niños y los adolescentes con cáncer se diseñan generalmente para comparar un tratamiento potencialmente mejor con el tratamiento que se acepta como estándar en la actualidad. La mayor parte de los avances en la identificación de tratamientos curativos de los cánceres infantiles se ha logrado por medio de ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal deInternet del NCI.
Se han logrado mejorías espectaculares en la supervivencia de los niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2010, la mortalidad infantil por cáncer disminuyó más de 50%.[1] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento muy cercano, ya que los efectos secundarios del tratamiento de cáncer pueden persistir o presentarse meses o años después de este. (Para obtener información específica sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar el sumario sobre Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez).

Hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular

Epidemiología

El cáncer de hígado es una neoplasia maligna poco frecuente en niños y adolescentes. Se divide en dos grandes subgrupos histológicos: hepatoblastoma y carcinoma hepatocelular.
La incidencia de hepatoblastoma en los Estados Unidos parece haberse duplicado de 0,8 (1975–1983) a 1,6 (2002–2009) por año, por millón de niños de 19 años y menos.[3,4] Se desconoce la causa del aumento de la incidencia de hepatoblastoma, pero puede contribuir a este el aumento de la supervivencia de lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer, que se sabe que se relaciona con el hepatoblastoma.[5] En Japón, el riesgo de hepatoblastoma en los niños que pesaron menos de 1.000 g al nacer es 15 veces mayor que el riesgo para niños de peso normal al nacer.[6] Otros datos confirmaron la incidencia elevada del hepatoblastoma en lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer.[7]
La edad de la aparición del cáncer de hígado en los niños se relaciona con la histología tumoral. Por lo habitual, los hepatoblastomas se presentan antes de los 3 años y aproximadamente 90% de los tumores hepáticos malignos en los niños de 4 años y menos son hepatoblastomas.[8]
En los Estados Unidos, la incidencia de carcinoma hepatocelular es de 0,8 por año por millón en niños de 0 a 14 años, y de 1,5 por año por millón en adolescentes de 15 a 19 años.[3] En varios países asiáticos, la incidencia de carcinoma hepatocelular en los niños es 10 veces más alta que en América del Norte. La incidencia elevada parece relacionarse con la incidencia de la hepatitis B adquirida en el período perinatal, que se puede prevenir en la mayoría de los casos por medio de la vacunación y la administración al recién nacido de la inmunoglobulina de la hepatitis B.[9]
La tasa de supervivencia general a 5 años de los niños con hepatoblastoma es de 70%.[10-12] Los neonatos con hepatoblastoma tienen resultados comparables a los de niños de hasta 5 años de edad.[13] La tasa de supervivencia general a 5 años es 42% en aquellos con carcinoma hepatocelular.[3] La supervivencia a 5 años para el carcinoma hepatocelular puede depender de su estadio; en un estudio de quimioterapia llevado a cabo por el Intergroup en los años 90, sobrevivieron 7 de 8 pacientes en estadio I y menos de 10% de aquellos en estadios III y IV.[3,14]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo relacionados con el hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular se describen en el Cuadro 1.
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Cuadro 1. Factores de riesgo relacionados con el hepatoblastoma y el carcinoma hepatocelular
Trastorno relacionadoHepatoblastomaCarcinoma hepatocelular
Síndrome de Aicardi [15]X 
Síndrome de Alagille [16]X
Síndrome de Beckwith-Wiedemann [17,18]X 
Poliposis adenomatosa familiar [19-21]X 
Enfermedades de almacenamiento de glucógeno tipos I-IV [22]XX
Hepatitis B y C [23-25] X
Lactantes de bajo peso al nacer [5-7,26]X 
Colestasis intrahepática familiar evolutiva [27,28] X
Trisomía 18, otras trisomías [29]X 
Tirosinemia [30] X
Síndrome de Beckwith-Wiedemann y hemihiperplasia
La incidencia del hepatoblastoma aumenta de 1.000 a 10.000 veces en lactantes y niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann.[17,18] El riesgo de presentar hepatoblastoma también aumenta en casos de hemihipertrofia, que ahora se denomina hemihiperplasia, una afección que produce asimetría entre el lado derecho e izquierdo del cuerpo cuando una parte de este crece más rápido de lo normal.[31,32]
El síndrome de Beckwith-Wiedemann se puede originar en mutaciones genéticas y ser familiar o, con mucha más frecuencia, por cambios epigenéticos y ser esporádico. Cualquiera de estos mecanismos se puede relacionar con una mayor incidencia de tumores embrionarios, incluso el tumor de Wilms y el hepatoblastoma.[18] La dosificación de genes y el aumento subsiguiente de la expresión del factor de crecimiento similar a insulina 2 (FCI-2) se involucraron en la macrosomía y los tumores embrionarios por el síndrome de Beckwith-Wiedemann.[18,33] Cuando son esporádicos, los tipos de tumores embrionarios relacionados con el síndrome de Beckwith-Wiedemann también experimentaron con frecuencia cambios somáticos en el locus del síndrome de Beckwith-Wiedemann y el FCI-2.[34,35] La genética de los tumores en niños con hemihiperplasia no se ha definido con claridad.
Todos los niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihiperplasia aislada se deben someter con regularidad a exámenes de detección por medio de ecografía para identificar neoplasias abdominales malignas en un estadio inicial.[32] Los exámenes de detección por medio de la medición de concentraciones de α-fetoproteína (AFP), además de la ecografía abdominal, ayudaron a la detección temprana del hepatoblastoma en niños con síndrome de Beckwith-Wiedemann o hemihiperplasia.[36] Otros síndromes de sobrecrecimiento somático, como el síndrome de Simpson-Golabi-Behmel, también se pueden relacionar con el hepatoblastoma.[37]
Poliposis adenomatosa familiar
Hay una relación entre el hepatoblastoma y la poliposis adenomatosa familiar (PAF); los niños de familias portadoras del gen APC corren un riesgo 800 veces más alto de presentar hepatoblastoma. Sin embargo, se notificó que el hepatoblastoma se presenta en menos de 1% de los miembros de familias con PAF; de ese modo, la detección del hepatoblastoma en miembros de familias con PAF con ecografía y medición de la AFP ha sido objeto de polémica.[19-21,38]
En un estudio de 50 niños consecutivos con hepatoblastoma esporádico aparente se informó que 5 niños (10%) tenían mutaciones en APC.[38] La información hasta la fecha no puede excluir la posibilidad de que la predisposición al hepatoblastoma se pueda limitar a un subconjunto específico de mutaciones en APC. En otro estudio de niños con hepatoblastoma se encontró un predominio de la mutación en la región 5' del gen, pero algunos pacientes presentaron mutaciones más cercanas a la región 3'.[39] Tal vez, someter a los niños con hepatoblastoma a exámenes de detección por mutaciones de APC pueda ser apropiado, ya que se les debe dar seguimiento por posible cáncer de colon. Este estudio preliminar ofrece algunas pruebas de que los exámenes de detección en los niños con hepatoblastoma para mutaciones en APC pueden ser apropiados.
En la ausencia de mutaciones en la línea germinal de APC, los hepatoblastomas infantiles no presentan mutaciones somáticas en el gen APC; sin embargo, con frecuencia presentan mutaciones en el gen beta-catenin, cuya función se relaciona de forma estrecha con el APC.[40]
Infecciones por hepatitis B y hepatitis C
El carcinoma hepatocelular se relaciona con las infecciones por hepatitis B y hepatitis C en los adultos,[23-25] mientras que en los niños hay una relación con el virus de la hepatitis B adquirido durante el período perinatal. La inmunización generalizada contra la hepatitis B disminuyó la incidencia del carcinoma hepatocelular en Asia.[9] En comparación con los adultos, el período de incubación de la infección por el virus de la hepatitis hasta la formación del carcinoma hepatocelular es extremadamente corto en un pequeño subconjunto de niños con el virus adquirido en el período perinatal. En el carcinoma hepatocelular infantil se presentan mutaciones en el gen met/hepatocyte growth factor receptor y este podría ser un mecanismo que da como resultado un período de incubación más corto. La infección por hepatitis C se relaciona con la aparición de cirrosis y carcinoma hepatocelular que toma décadas en presentarse y, por lo general, no se observa en los niños.[41]
Varios tipos específicos de lesiones hepáticas no víricas y de cirrosis se relacionan con el carcinoma hepatocelular en los niños, incluso la tirosinemia y la cirrosis biliar. Los pacientes de tirosinemia se deben someter a exámenes de detección en forma regular para identificar hepatoblastomas, ya estén tratados o no con 2-(2 nitro-4-3 trifluoro-metilbenzoil) -1, 3-ciclohexanodiona.[30] El carcinoma hepatocelular también puede aparecer en niños muy pequeños con mutaciones de la bomba de exportación de sales biliares ABCB11, que causa colestasis hepática familiar evolutiva.[27] Pese a estos hallazgos, la cirrosis en los niños, en comparación con los adultos, participa con mucha menor frecuencia en la presentación del carcinoma hepatocelular y se encuentra en solo 20 a 35% de los tumores hepáticos de carcinomas hepatocelulares infantiles.

Diagnóstico

Siempre se indica una biopsia tumoral para asegurar el diagnóstico de un tumor hepático, salvo en las siguientes situaciones:
  • Lactantes con hemangiomas hepáticos o hemangioendoteliomas, que se pueden diagnosticar por medio de pruebas de imágenes.
  • En el caso de coriocarcinoma de hígado en lactantes, que se puede diagnosticar por medio de pruebas de imágenes y una concentración marcadamente elevada de gonadotropina coriónica humana beta (GCh-β).[42]
Los marcadores tumorales de la AFP y la GCh-β son muy útiles para el diagnóstico y manejo de los tumores hepáticos. Aunque la AFP esté elevada en la mayoría de los niños con una neoplasia hepática maligna, esto no es patognomónico de un tumor maligno en el hígado.[43] La concentración de AFP puede estar elevada, debido tanto a un tumor benigno como a un tumor sólido maligno. La AFP es muy alta en los recién nacidos y disminuye en forma sostenida después del nacimiento. La semivida de la AFP es de 5 a 7 días, y al año de edad, deberá ser inferior a 10 ng/ml.[44]

Pronóstico

Factores relacionados con el tratamiento
La cura del hepatoblastoma o el carcinoma hepatocelular exige una resección macroscópica completa del tumor. Si un hepatoblastoma se extirpa por completo, la mayoría de los pacientes sobrevive, pero menos de un tercio de los pacientes presentan lesiones que se pueden tratar mediante una resección completa en el momento del diagnóstico. Por lo tanto, es sumamente importante que un niño con probabilidades de presentar hepatoblastoma sea evaluado por un cirujano pediatra con experiencia en la resección de hepatoblastomas en niños y que tenga acceso a un programa de trasplante de hígado.
Con frecuencia, la quimioterapia puede disminuir el tamaño y el alcance del hepatoblastoma, lo que permite que se realice una resección completa.[10-12,45,46] El trasplante ortóptico de hígado ofrece una opción adicional de tratamiento para los pacientes cuyos tumores permanecen irresecables después de la quimioterapia preoperatoria;[46-48] sin embargo, la presencia de tumor residual microscópico en el margen quirúrgico no impide un desenlace favorable.[49,50] Esto puede obedecer a los ciclos adicionales de quimioterapia que se administran antes o después de la resección en pacientes en estadio I e histología fetal pura, y después de la resección para todos los otros pacientes.[10,11,50]
El hepatoblastoma es con mayor frecuencia unifocal y, a menudo, es posible la resección. Los carcinomas hepatocelulares son con frecuencia extensivamente invasivos o multicéntricos, y menos de 30% son resecables. El trasplante ortóptico de hígado tuvo éxito en niños seleccionados con carcinoma hepatocelular.[48]
Factores relacionados con los marcadores tumorales
Noventa por ciento de los pacientes de hepatoblastoma y dos tercios de los pacientes de carcinoma hepatocelular tienen un marcador tumoral sérico AFP, que refleja en forma paralela la actividad de la enfermedad. Se debe comparar la concentración de AFP en el momento del diagnóstico con la tasa de disminución de la AFP durante el tratamiento con el intervalo normal ajustado por edad. La ausencia de una disminución significativa de las concentraciones de AFP con el tratamiento puede predecir una respuesta precaria a la terapia.[51] La ausencia de concentraciones elevadas de AFP en el momento del diagnóstico se presenta en un pequeño porcentaje de niños con hepatoblastoma y parece estar relacionada con un pronóstico muy precario, así como con la variante de células pequeñas indiferenciadas del hepatoblastoma. Algunas de estas variantes no expresan INI1 debido a una mutación en INI1 y se pueden considerar tumores rabdoides de hígado; todos los hepatoblastomas de células pequeñas indiferenciadas se deben evaluar para determinar la pérdida de la expresión de INI1 por medio de inmunohistoquímica.[49,52-56]
Las concentraciones de GCh-β también pueden ser elevadas en niños con hepatoblastoma o carcinoma hepatocelular, lo que puede producir precocidad isosexual en los niños varones.[57,58] Las concentraciones extremadamente altas de GCH-β se relacionan con el coriocarcinoma de hígado del lactante.

Sarcoma embrionario indiferenciado de hígado

El sarcoma embrionario indiferenciado de hígado (SEIH) es el tercer tipo de neoplasia maligna de hígado más común en niños y adolescentes, y comprende entre 9 y 13% de los tumores hepáticos. Se presenta como una masa abdominal, con frecuencia con dolor o malestar, habitualmente entre los 5 y 10 años de edad. La infiltración difundida por todo el hígado y la metástasis pulmonar son comunes. Se puede parecer a un tumor sólido o quístico en las pruebas de imágenes, frecuentemente con necrosis central. Las particularidades distintivas son glóbulos hialinos intracelulares característicos y anaplasia marcada sobre un fondo mesenquimatoso.[59] Muchos SEIH contienen diversos elementos de maduración de células mesenquimatosas, como músculo liso y grasa. Los sarcomas indiferenciados y los hepatoblastomas de células pequeñas indiferenciadas se deben examinar para determinar la pérdida de la expresión de INI1 por medio de inmunohistoquímica, a fin de descartar un tumor rabdoide de hígado.
Es importante establecer una distinción diagnóstica entre un SEIH y un rabdomiosarcoma del conducto biliar, porque ambos comparten algunas características patológicas y clínicas comunes, pero el tratamiento en ambos es diferente, como se indica en el Cuadro 2.[60] (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil).
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Cuadro 2. Diferencias diagnósticas entre el sarcoma embrionario indiferenciado de hígado y el rabdomiosarcoma del conducto biliara
 Sarcoma embrionario indiferenciado de hígadoRabdomiosarcoma del conducto biliar
aAdaptado de Nicol et al.[60]
Edad en el momento del diagnósticoMediana de edad: 10,5 añosMediana de edad: 3,4 años
Localización del tumorA menudo surge en el lóbulo derecho del hígadoA menudo surge en el hilio del hígado
Obstrucción biliarPoco frecuenteFrecuente; la ictericia es un síntoma común en el momento de la presentación
TratamientoCirugía y quimioterapiaCirugía (habitualmente, solo biopsia), radioterapia y quimioterapia
Se indicó que algunos SEIH surgen de hamartomas mesenquimatosos de hígado, que son masas grandes, benignas y multiquísticas que se presentan en los primeros dos años de vida.[60] Hay datos probatorios clínicos e histológicos muy sólidos que indican que un SEIH puede surgir dentro del hamartoma mesenquimatoso de hígado preexistente. En un informe de 11 casos de SEIH, 5 surgieron en relación con hamartomas mesenquimatosos de hígado y se notaron zonas de transición entre las histologías.[61] Muchos hamartomas mesenquimatosos de hígado tienen una traslocación característica con un valor crítico en el 19q13.4 y varios SEIH tienen la misma traslocación.[62,63] Algunas SEIH que surgen de hamartomas mesenquimatosos de hígado pueden presentar cariotipos complejos que no comprometen al 19q13,4.

Coriocarcinoma de hígado en lactantes

El coriocarcinoma de hígado es un tumor muy poco frecuente que parece originarse en la placenta, y se presenta con una masa en el hígado en los primeros pocos meses de vida. A menudo, los lactantes son inestables debido a la hemorragia tumoral. Se puede realizar el diagnóstico clínico sin una biopsia con base en imágenes del tumor hepático relacionadas con concentraciones extremadamente altas de GCh-β y concentraciones normales de AFP para la edad.[42]

Hemangioendotelioma epitelioide

El hemangioendotelioma epitelioide es un cáncer vascular poco frecuente que se presenta en el hígado y otros órganos (Para mayor información, consultar la sección sobre Hemangioendotelioma en el sumario del PDQ sobre Tratamiento del sarcoma de tejido blando infantil).

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  • Actualización: 5 de septiembre de 2014
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