Medicina Personalizada: De la selección de los medicamentos a la selección del paciente
Enero/Febrero de 2015 - Xavier Pérez Berruezo. Médico de familia. Director asistencial del Hospital de Palamós. Serveis de Salut Integrats del Baix Empordà (SSIBE).
En los últimos años estamos viviendo una invasión de la innovación en el campo de la Medicina. A la aparicicón de las nuevas tecnologías diagnósticas, del desarrollo de nuevos modelos organizativos delante de retos como la atención a la cronicidad, o de la telemedicina, se le añaden los avances, entre otros, en farmacogenómica y farmacogenética. Estos nuevos avances han venido para quedarse y asentarse en el sistema sanitario, conformando lo que ha dado en llamarse Medicina Personalizada (MP). El Instituto Nacional del Cáncer en Estados Unidos define la MP como una forma de Medicina que utiliza la información acerca de los genes y proteínas de un individuo y el ambiente que le rodea para prevenir, diagnosticar y tratar una enfermedad (1)
Es cierto que en el contexto económico actual, de ajustes presupuestarios, su implantación nos puede parecer poco adecuada o desconcertante si hacemos una valoración apresurada de sus costes, pero sus resultados apuntan directamente a una atención más eficiente y personalizada. La MP debemos entenderla como una inversión selectiva que retorna al sistema sanitario y al paciente.
Los avances en la última década en la secuenciación del genoma humano y la reducción de los costes del proceso, nos sitúan la MP en una realidad presente que debemos afrontar. En el año 2014 el coste de secuenciación del genoma se sitúa en torno a 7.000 $, mientras que en el año 2001 este coste se situaba alrededor de los 100 millones de dólares(2) (Figura 1).
La reducción muy significativa de los costes de estas pruebas, permite diseñar estrategias preventivas y de tratamiento personalizado. Los principales elementos de la MP y la selección del paciente como individuo concreto van dirigidos a la prevención, el diagnóstico y la adecuación del tratamiento, así como a disminuir las tasas de inefectividad y minimizar o evitar efectos adversos (Tabla 1).
El Dr. Leroy Hood, cofundador del Instituto para la Biología de Sistemas, define la MP como la Medicina de las "4P": personalizada, predictiva, preventiva y participativa. Este último elemento, la participación activa, está siendo un impulsor claro del desarrollo de la Medicina Personalizada. El acceso a la información por parte de pacientes o grupos de pacientes -vía redes sociales, páginas web...- nos exige una mayor disponibilidad, celeridad e implementación en la terapia individualizada y personalizada(3).
Uno de los principales debates se centra en cómo incorporar la MP en la actividad habitual de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS). Se produce una transformación dentro de los hospitales de los médicos que pasan de proveedores de salud a gestores del conocimiento. Disponemos de alguna pequeña experiencia en el caso de la selección de fármacos a través de las comisiones de farmacia de los hospitales o de las comisiones farmacoterapéuticas de las comunidades autónomas.
Desde el inicio del SNS y los hospitales actuales, se estructuraron las comisiones de farmacia y durante estos años su función principal ha sido la selección de medicamentos, la elaboración de guías de prescripción según criterios de eficacia y seguridad, y en la última década los análisis de coste/efectividad. Su papel ha sido fundamental para las direcciones y las gerencias, para garantizar una política de selección de medicamentos adecuada y eficiente en los hospitales.
En los últimos años, condicionado por la aparición de nuevos fármacos del ámbito de medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria (MHDA), relacionados principalmente con la Oncología, las enfermedades inmunológicas, la hepatitis C y otras enfermedades minoritarias, se ha impulsado el trabajo de dichas comisiones. Este hecho ha estado condicionado por un importante volumen de nuevos fármacos en estas áreas y un elevado coste, que ha provocado incrementos muy importantes de las partidas presupuestarias de la MHDA de los hospitales. La tipología de fármacos, la falta de estudios amplios, la escasez de resultados concluyentes sobre las hipótesis principales y la variable coste/efectividad, son algunos de los elementos que condicionan la creación de estas comisiones y la aparición reciente de los Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT)(4).
El objetivo de los IPT es disponer de informes sólidos, de ámbito estatal, liderados por la administración sanitaria, con la participación de clínicos y según la metodología necesaria y estandarizada, que garanticen una mayor transparencia en la gestión de los nuevos medicamentos. En última instancia los IPT deben permitir tomar la decisión de la autorización de fármacos en el sistema sanitario público, los criterios de utilización y la financiación de los mismos. Uno de los hechos que hay que cuestionar es que la aparición de los IPT ha estado condicionada por la crisis económica, la necesidad de ajustar el gasto en MHDA, y que no se hayan puesto previamente en marcha como un instrumento para garantizar la equidad y eficiencia.
Evidentemente este fenómeno nos obliga a cambiar el papel de las comisiones de farmacia y la orientación de los hospitales. La aparición de marcadores genéticos nos condiciona una visión centrada en el paciente y no solo en el medicamento, de manera que se establece el protocolo terapéutico más adecuado en función del marcador.
La farmacogenética se nos plantea como una excelente oportunidad de eficiencia; seleccionar los fármacos adecuados y los pacientes correctos es altamente coste-efectivo. Un ahorro que podemos reinvertir en el sistema sanitario para el desarrollo de nuevos fármacos frente a nuevos retos terapéuticos.
Ante la MP, debemos establecer las pautas necesarias para garantizar un acceso adecuado de los pacientes que lo requieran y con los métodos diagnósticos necesarios. No debemos caer en el hecho de crear una carrera competitiva de centros/hospitales, sino propugnar un criterio claro de estrategia planificada y unificada para todo el SNS, de manera que se eviten iniciativas aisladas. La administración, los gestores y los clínicos debemos establecer un compromiso para garantizar el acceso a la MP por parte de los usuarios con criterios de eficiencia y equidad.
Tenemos que aprovechar el desarrollo de las tecnologías de la información y la comunicación en salud; éstas han de ser un buen aliado para garantizar la accesibilidad sin caer en la proximidad física de la oferta, que nos puede llevar a un sistema ineficiente. El trabajo en red, junto al acceso a la información y centros de referencia, deben ser elementos clave en la estrategia de la administración sanitaria cuando planifique la MP. Una Medicina que cada vez será, en mayor medida, a distancia y apoyada en sistemas de soporte a la decisión.
Una reciente encuesta de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), establece que en el año 2015 un 20 por ciento de los pacientes oncológicos serán tratados con estrategias dirigidas a dianas específicas y que cada cinco años se duplicará este porcentaje(5).
Estamos en un momento clave, diferentes países y hospitales europeos empiezan a desarrollar su estrategia para definir qué significa la MP y cómo se debe implantar. Así pues, según lo expuesto, deberíamos disponer de una hoja de ruta, definida por la administración y valorada por parte de los diferentes agentes, para establecer los centros referentes y el acceso a ellos
NOTAS
1. Olga Pernía, Olga Vera e Inmaculada Ibáñez de Cáceres. Biomarcadores en cáncer. Contribución de la epigenética a la Medicina personalizada. Rev Lab Clin. 2014; 7(2): 73-79
2. Véase: http://www.genome.gov/sequencingcosts/
3. Genómica, proteómica y Medicina. Fernando Vivanco. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Complutense. Del curso Biotecnología Aplicada 9ª Edicion. Angem España. 2014.
4. Propuesta de colaboración para la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos. Aprobado por la Comisión Permanente de Farmacia del SNS. Agencia Española de Medicamentos y productos sanitarios. Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia. Mayo, 2013.
5. El valor de la innovación y necesidades en Oncologia. Calidad de vida de los pacientes oncológicos y atención a los largos supervivientes. Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM). 2011.
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