Alerta: interacción detectada

La Aemps incorporará al nomenclátor las reacciones entre fármacos con efectos clínicos relevantes.La Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria ha definido el proyecto destinado a todo el SNS.

Carmen Fernández. Barcelona | carmenfer@diariomedico.com | 09/02/2015 00:00

Arantxa Catalán, presidenta de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (Sefap). (Jaume Cosialls)

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Las interacciones de fármacos que conllevan efectos negativos sobre la salud, ya sea por toxicidad o por bloqueo terapéutico, representan un problema con amplio margen del mejora en el Sistema Nacional de Salud (SNS); se calcula que afectan a entre el 4 y el 6 por ciento de las prescripciones, según datos de la literatura científica que citan los autores del libro 1.025 interacciones farmacológicas que se deben conocer.

Arantxa Catalán, presidenta de la Sociedad Española de Farmacéuticos de Atención Primaria (Sefap), explica que el problema afecta especialmente a los pacientes crónicos (comorbilidad, edad avanzada, polimedicación), que son el colectivo que genera más gasto en el sistema. Señala que el problema de las interacciones de fármacos con efectos nocivos es una cuestión de mal uso de los medicamentos, y su abordaje, para que sea efectivo, tiene que ser integral. Apunta tres acciones básicas de un plan de calidad y seguridad en la prescripción: ayudar a tomar decisiones al médico; poner a su disposición herramientas on-line o interactivas para utilizar durante el acto médico, y facilitarles procesos de conciliación y revisión de la medicación. "No basta con detectar interacciones", apunta Catalán.

Aprendizaje
Vinculados al módulo de prescripción o a la historia clínica electrónica hay sistemas de alerta de interacciones (y de riesgo teratogénico y otros) que saltan cuando el médico selecciona terapias; algunos son básicos (parejas de fármacos) y otros más sofisticados incluyen variables clínicas (edad, función renal). Para la conciliación y revisión de los medicamentos prescritos (para reflexión sobre el acumulado de medicación prescrita por un mismo médico o por profesionales de otros niveles asistenciales) también se requiere metodología robusta que hay que aprender a utilizar (el Servicio Catalán de la Salud y la Sefap imparten cursos on line por los que han pasado 500 profesionales).

Catalán recuerda que el conocimiento científico, para que sea algo práctico, requiere traducción en tablas electrónicas y códigos comunes. Y en eso cada comunidad autónoma ha seguido su camino. "Cada una ha ido haciendo sus desarrollos y en la Sefap detectamos la necesidad de unificar criterios y contenidos, un punto de vista que coincidió en el tiempo con la voluntad del Ministerio de Sanidad, dentro de su estrategia de atención a crónicos (incluye la seguridad), y de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps)". Esta última, informa Catalán, viene actualizando mensualmente su nomenclátor de fármacos y tiene previsto mejorarlo incorporando aspectos relacionados con la seguridad, un proyecto que finalmente encargó a la Sefap y que ésta entregó, ya acabado, el pasado diciembre.

El documento propone vincular al nomenclátor (de medicamentos que se prescriben en primaria y están financiados con fondos públicos) todos estos atributos de los medicamentos: interacciones con otros, teratogenia, problemas de duplicidades terapéuticas y contraindicaciones en geriatría (desaconsejados).

El encargo de la Aemps a la Sefap incluyó la plataforma electrónica para poder mantener toda la información al día, con la revisión de un grupo de trabajo integrado por farmacéuticos de varias autonomías y una comisión de coordinación y seguimiento con representantes del Ministerio y la Aemps. El reto apunta a un sistema integrado entre primaria y especializada.

Otras iniciativas
Pero ya existen algunas iniciativas en el control de interacciones. Por ejemplo, la Agencia de Evaluación y Calidad Sanitarias de Cataluña trabaja, por encargo del CatSalut, en la incorporación a la receta electrónica de interacciones y otros riesgos y dosis máximas. El ICS dispone en primaria de guías de práctica clínica informatizadas (ECAP) y sistemas de alertas (Prefaseg) y revisión (Self-audit). Míriam Oms, de Farmacia del ICS, anuncia que a las alertas de 250 interacciones de fármacos financiados añadirán otras de no financiados y de uso hospitalario (MHDA).

En Baleares tienen integrado en el sistema de prescripción electrónica la base de datos de interacciones farmacológicas Stockley's Interaction Alerts (las organiza por el nivel de gravedad), y la base de datos de medicamentos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (BOT), que se organiza en epígrafes de interacciones o información completa, según María Zaforteza, Asunción Boronat y Marta Fernández, del Servicio de Farmacia autonómico.

La SEN trabaja en una guía de neurofármacos con riesgo alto

Angel Berbel, coordinador del Grupo de Neurofarmacología de la Sociedad Española de Neurología (SEN), señala que uno de sus objetivos es crear una base de datos de interacciones de los medicamentos indicados para las diferentes patologías neurológicas. A su juicio, sería muy positivo para los médicos prescriptores que se pudiera disponer de sistemas de consulta tanto en los centros de primaria como en los hospitales. Considera que los sistemas de alertas podrían ser útiles, pero "deberían incluir sólo los riesgos potencialmente graves" para ser realmente efectivos y eficaces.

Para Separ, la clave es unificar la prescripción en un documento

José Miguel Rodríguez González Moro, de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ), explica que en el Hospital Gregorio Marañón, de Madrid, hay un sistema de alertas que funciona muy bien. Avisa sobre interacciones en el mismo momento de la prescripción y sugiere cambiar de fármaco o de dosis, según el caso. A su juicio, la clave para gestionar con éxito las posibles interacciones consiste en centralizar toda la prescripción de un mismo paciente en un documento único, de forma informatizada. "La comprobación manual no es adecuada en un paciente frágil o polimedicado".

La Semfyc defiende que los médicos modulen las alertas

Miguel Ángel Hernández, coordinador del Grupo de uso de fármacos de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (Semfyc), no conoce la iniciativa de Aemps y Sefap (ver información superior) pero aplaude el intento de homogeneizar lo que hacen las autonomías. "Hay una preocupación compartida y casi todas tienen algún programa de alertas en el módulo de prescripción", afirma. Pero defiende que se generalicen sistemas en los que el médico module alertas según su conocimiento y tipo de pacientes para evitar "sobresaturación o distracción" en las consultas.

Algunas 'Parejas' que no se llevan bien

LINEZOLID/PAROXETINA
Riesgo: Grave
Recomendación: Si es posible, evitar esta asociación; si no, dejar pasar 2 semanas tras suspender uno de estos fármacos para iniciar tratamiento con el otro. Si aparecen síntomas de síndrome serotoninérgico se deben administrar benzodiacepinas y terapia de soporte.

MICONAZOL/ACENOCUMANOL
Riesgo: Moderado
Recomendación: El laboratorio fabricante de la warfarina contraindica su asociación con miconazol gel oral. Se recomienda también evitar con acenocumarol.

TIZANIDINA/CIPROFLOXACINO
Riesgo: Grave
Recomendación: Los laboratorios fabricantes contraindican esta asociación.

RITONAVIR/FLUTICASONA, PROPIONATO
Riesgo: Grave
Recomendación: Si es posible, sustituir fluticasona por otro corticoide que no se metabolice por esta isoenzima, como la beclometasona. Si no, se recomienda reducir la dosis del corticoide y monitorizar estrechamente los efectos locales y sistémicos.

COLCHICINA/CLARITROMICINA
Riesgo: Grave
Recomendación: Evitar esta asociación. Si no es posible, vigilar posible toxicidad. Mayor riesgo en ancianos y pacientes con alteración de la función renal. La Agencia de Medicamentos y Productos Sanitarios de Nueva Zelanda contraindica la asociación de colchicina con fármacos inhibidores del CYP3A4 y de la glicoproteína P en pacientes con insuficiencia hepática o renal.

SIMVASTATINA/AMLODIPINO
Riesgo: Grave
Recomendación: Evitar dosis de simvastatina superiores a 20 mg al día. Controlar la función hepática y la aparición de posible miopatía (debilidad y dolor muscular o elevación de la creatinincinasa (CK) muscular, específicamente en pacientes con alteraciones genéticas o complicaciones clínicas.

TAMOXIFENO/FLUOXETINA
Riesgo: Grave
Recomendación: A pesar de la controversia actual y hasta disponer de más información, se recomienda evitar el uso concomitante durante periodos prolongados de tamoxifeno con antidepresivos o con otros fármacos inhibidores potentes o moderados de CYP2D6.

FLUOXETINA/ÁCIDO ACETILSALICÍDICO
Riesgo: Moderado
Recomendación: Administrar con precaución. Monitorizar al paciente por si aparecen signos de sangrado, especialmente si hay doble antiagregación.

SIMVASTATINA/ZUMO DE POMELO
Riesgo: Grave
Recomendación: Evitar la ingesta de pomelo y derivados. La FDA recomienda evitar cantidades superiores a 250 ml al día.

BLOQUEANTES CANALES CALCIO/ ZUMO DE POMELO
Riesgo: Moderado
Recomendación: Si es posible, evitar esta asociación, excepto en el caso del clevidipino; si no, controlar la tensión arterial y monitorizar la aparición de efectos adversos. Puede ser necesario ajustar la dosis.

ÁCIDO ACETILSALICÍDICO/AJO
Riesgo: Moderado
Recomendación: Si se tiene prevista la utilización de antitrombóticos, debe evitarse este tipo de fitoterapia. Si se administran antitrombóticos a pacientes con tratamiento previo con plantas anticoagulantes o antiagregantes, debe tenerse en cuenta el riesgo de sangrado y controlar el INR; puede ser necesario reducir la dosis. Si se tiene programada una intervención quirúrgica o procedimiento dental, debe suspenderse la fitoterapia con dos semanas de antelación. Esta interacción no es aplicable a las plantas utilizadas en pequeñas cantidades o como condimento.