Cobertura de seguro y estudios clínicos

La ley federal requiere que la mayoría de los planes de seguro de salud cubran los costos de atención de rutina de los pacientes en estudios clínicos si se cumplen ciertas condiciones. Estas condiciones son:

Usted debe reunir los requisitos para participar en el estudio
El estudio debe ser un estudio clínico aprobado
En el estudio no participan médicos ni hospitales fuera de la red de servicios del plan de salud, si la atención fuera de la red no forma parte de su plan

Asimismo, si usted se inscribe en un estudio clínico aprobado, la mayoría de los planes de salud no pueden negarse a dejarlo a participar ni limitar sus beneficios.

¿Qué son los estudios clínicos aprobados?

Los estudios clínicos aprobados son estudios de investigación que:

Ponen a pruebas formas de prevenir, detectar o tratar el cáncer u otras enfermedades potencialmente mortales
Reciben financiamiento del gobierno federal o son aprobados por el mismo, han presentado una solicitud IND para la evaluación de un nuevo medicamento en investigación a la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) o están exentos de estos requisitos para medicamentos. IND quiere decir nuevo medicamento en investigación. En la mayoría de los casos, un nuevo medicamento debe contar con una solicitud IND presentada ante la FDA para que pueda ser administrado a las personas que participan en un estudio clínico.

¿Cuáles costos no están cubiertos?

Los planes de salud no están obligados a cubrir los costos de investigación de un estudio clínico. Los ejemplos de estos costos incluyen análisis adicionales de sangre o pruebas de exploración que solo se hacen para efectos del estudio clínico. A menudo, el patrocinador del estudio cubrirá dichos costos.

Los planes tampoco están obligados a cubrir los costos de médicos y hospitales que están fuera de la red de servicios, si el plan generalmente no los cubre. Pero si su plan si cubre estos médicos y hospitales fuera del área de servicio, sí tiene la obligación de cubrir estos costos si usted participa en un estudio clínico.

¿Qué planes de salud no están obligados a cubrir los costos de estudios clínicos?

Los planes de salud exentos de estos requisitos no tienen que cubrir los costos de la atención médica de rutina de pacientes en estudios clínicos. Estos son los planes de salud que existían en marzo de 2010, cuando la legislación sobre el Cuidado de Salud a Bajo Precio se convirtió en ley. Pero uno vez dichos planes hagan ciertos cambios, como reducir los beneficios o aumentar los costos, ya no se considerarán exentos. A partir de ahí, estarán obligados a cumplir con la ley federal.

La ley federal tampoco obliga a los estados a cubrir los costos de la atención médica de rutina de pacientes que participan en estudios clínicos a través de sus planes de Medicaid.

¿Cómo sé cuáles son los costos que mi plan de salud pagará, si es que paga por alguno, en el caso de que yo participe en un estudio clínico?

Usted, su médico o un integrante del equipo de investigación deben consultar con el plan de salud para determinar cuáles costos serán cubiertos.