El dietilestilbestrol (DES) y el cáncer - National Cancer Institute

El dietilestilbestrol (DES) y el cáncer - National Cancer Institute

El dietilestilbestrol (DES) y el cáncer

Puntos clave

• El dietilestilbestrol (DES) es una forma sintética de la hormona estrógeno que se le recetaba a las mujeres embarazadas entre los años 1940 y 1971 para prevenir abortos espontáneos, partos prematuros y otras complicaciones relacionadas con el embarazo.
• Las mujeres que recibieron DES durante el embarazo tienen un riesgo mayor de cáncer de seno (mama).
• Se ha indicado que las hijas de las mujeres que recibieron DES durante el embarazo tienen un mayor riesgo de padecer adenocarcinoma de células claras de la vagina y del cuello uterino, así como de cáncer de seno; también son más comunes los problemas de fertilidad en las hijas de estas mujeres.
• Se han hallado otros problemas de salud en hijas e hijos de las mujeres que recibieron DES durante el embarazo; los estudios de los nietos y nietas de estas mujeres recién han comenzado.
• Las personas que fueron expuestas al DES deben ser conscientes de los posibles efectos en la salud y notificar al médico acerca de esta exposición.

1. ¿Qué es el DES?

   
   
   El dietilestilbestrol (DES) es una forma sintética de la hormona femenina estrógeno. Se les recetaba a las mujeres embarazadas entre los años 1940 y 1971 para prevenir abortos espontáneos, partos prematuros y otras complicaciones relacionadas con el embarazo (1). El uso del DES disminuyó después de que estudios realizados en la década de 1950 demostraron que no era un método eficaz para prevenir estos problemas.
   
   En 1971, los investigadores descubrieron, en un pequeño grupo de mujeres, una relación entre la exposición prenatal (antes del nacimiento) al DES y un tipo de cáncer de cuello uterino y de vagina llamado adenocarcinoma de células claras (2). Poco después, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) notificó a los médicos de Estados Unidos que no se debía recetar DES a las mujeres embarazadas (3). En Europa se continuó recetando el medicamento a las mujeres embarazadas hasta 1978 (4).
   
   Ahora se sabe que el DES es una sustancia química que produce trastornos endocrinos, es una de varias sustancias que interfieren con el funcionamiento del sistema endocrino y causa cáncer, defectos congénitos o de nacimiento y otras anomalías del desarrollo. Los efectos de las sustancias químicas que producen trastornos endocrinos son más graves cuando la exposición ocurre durante el desarrollo fetal.
   
   

2. ¿Cuál es el riesgo de cáncer de las mujeres que fueron expuestas al DES antes de nacer?

   
   
   Las hijas de las mujeres que usaron DES cuando estaban embarazadas—a quienes comúnmente se las denomina "hijas del DES"—presentan un riesgo casi 40 veces mayor de padecer adenocarcinoma de células claras del aparato genital inferior que las mujeres que no tuvieron exposición a esta sustancia química. Sin embargo, este tipo de cáncer todavía es muy poco común; aproximadamente 1 de cada 1000 hijas del DES lo padecen.
   
   Las primeras hijas del DES que recibieron el diagnóstico de adenocarcinoma de células claras eran muy jóvenes al momento del diagnóstico (2). En investigaciones posteriores se ha demostrado que el riesgo de padecer esta enfermedad permanece elevado aún después de que la mujer pasa los 40 años de edad (5).
   
   Las hijas del DES tienen más riesgo de presentar células anormales precursoras de cáncer en el cuello uterino y la vagina (displasia, neoplasia intraepitelial cervical y lesión intraepitelial escamosa) (6). Estas células anormales se parecen a las células cancerosas, pero no invaden el tejido sano que está alrededor y no son cáncer. Pero si no se tratan pueden convertirse en cáncer. Los científicos estimaron que las hijas expuestas al DES tenían una probabilidad 2,2 mayor de presentar estos cambios celulares anormales en el cuello uterino que las mujeres que no fueron expuestas. Cerca de 4 por ciento de las hijas del DES presentaron estas afecciones debido a la exposición (7). Se ha recomendado que las hijas del DES se hagan una prueba de Pap y un examen pélvico una vez al año para comprobar si existen células anormales (6).
   
   Las hijas del DES también pueden tener un leve aumento del riesgo de cáncer de seno después de los 40 años de edad. Los resultados de un estudio realizado en 2006 en Estados Unidos permiten suponer que, en general, el riesgo de cáncer de seno no es mayor en las hijas del DES, pero que después de los 40 años de edad, las hijas del DES tienen aproximadamente el doble de riesgo de padecer cáncer de seno que las mujeres de la misma edad que no fueron expuestas y que tienen factores de riesgo similares (8). No obstante, en un estudio de 2010 realizado en Europa no se hallaron diferencias en el riesgo de cáncer de seno entre las hijas del DES y las mujeres que no fueron expuestas, y tampoco se encontraron diferencias en el riesgo general de cáncer (5). Los resultados de un estudio de 2011 indican que cerca de 2 por ciento de una cohorte grande de hijas del DES ha padecido cáncer de seno debido a la exposición (7).
   
   Las hijas del DES deben estar conscientes de estos riesgos de salud, dar a conocer los detalles de sus antecedentes médicos al doctor y hacerse exámenes físicos con regularidad.
   
   

3. ¿Las hijas del DES tienen problemas de fertilidad y durante el embarazo?

   
   
   Varios estudios indican que existe un mayor riesgo de parto prematuro, aborto espontáneo yembarazo ectópico relacionado con la exposición al DES, En la tabla a continuación se resume un análisis de datos actualizados con fecha de publicación de 2011,
   
   
   

   Problemas de fertilidad en las hijas del DES (7)
   Complicación de fertilidad	Cociente de riesgos instantáneos	Porcentaje de riesgo acumulado* a los 45 años, mujeres con exposición al DES	Porcentaje de riesgo acumulado* a los 45 años, mujeres sin exposición al DES
   Parto prematuro	4,68	53,3	17,8
   Mortinato o muerte fetal	2,45	8,9	2,6
   Muerte neonatal	8,12	7,8	0,6
   Embarazo ectópico	3,72	14,6	2,9
   Aborto espontáneo (segundo trimestre)	3,77	16,4	1,7
   Preeclampsia	1,42	26,4	13,7
   Infertilidad	2,37	33,3	15,5

   
   *El riesgo total (probabilidad) de que ocurra un problema especifico.
   
   Algunos estudios hacen pensar que el riesgo mayor de infertilidad se debe principalmente a problemas uterinos o de las trompa de Falopio (9),
   
   

4. ¿Qué otros problemas de salud podrían tener las hijas del DES?

   
   
   Ha aumentado la preocupación de que las hijas del DES podrían tener problemas en el sistema inmunitario. Pero hasta el momento, los estudios indican que las hijas del DES no presentan un riesgo mayor de enfermedades autoinmunitarias. Los investigadores no encontraron diferencias en los índices de lupus, artritis reumatoide, neuritis óptica y púrpura trombocitopénica idiopática entre las mujeres con y sin exposición al DES (10).
   
   Los estudios que investigaron el riesgo de depresión en las hijas del DES arrojaron resultados contradictorios. Un estudio halló un aumento de 40 por ciento en el riesgo de depresión, mientras que otro no encontró ningún incremento del riesgo en este grupo de mujeres (11, 12). En un estudio publicado en 2003 se encontró escasa evidencia para respaldar la posibilidad de que la exposición prenatal al DES influyera en ciertas características psicológicas y sexuales de hombres y mujeres adultos, como por ejemplo la probabilidad de haber estado casado alguna vez, la edad de la primera relación sexual, la cantidad de parejas sexuales y haber tenido parejas sexuales del mismo sexo en la edad adulta (12).
   
   Las hijas del DES enfrentan más del doble de riesgo de presentar menopausia temprana (menopausia que comienza antes de los 45 años de edad) que las mujeres sin exposición al DES. Los científicos calculan que 3 por ciento de las mujeres con exposición al DES ha presentado menopausia temprana debido a la exposición (7).
   
   

5. ¿Qué problemas de salud podrían tener los hijos con exposición al DES?

   
   
   Algunos estudios indican que los hombres cuyas madres usaron DES durante el embarazo tienen mayor riesgo de anormalidades en los testículos, entre ellas testículos no descendidos(criptorquidia) o la formación de quistes en el epidídimo (13). También existe cierta evidencia científica de mayores riesgos de inflamación o infección de los testículos (13).
   
   No está claro si los hijos expuestos al DES enfrentan mayores riesgos de cáncer de testículo o de próstata; los estudios a la fecha han arrojado resultados contradictorios. A medida que los hombres de esta cohorte se hagan mayores, habrá más información disponible para ayudar a responder esta pregunta.
   
   Las investigaciones han demostrado que los hombres que fueron expuestos al DES a través de sus madres no presentan un riesgo mayor de infertilidad, aun cuando tengan anormalidades genitales (13).
   
   

6. ¿Qué problemas de salud podrían tener las mujeres que recibieron DES cuando estaban embarazadas?

   Las mujeres que usaron DES tienen un leve aumento del riesgo de cáncer de seno—aproximadamente 30 por ciento más alto que el riesgo de las mujeres que no recibieron DES (14). Las mujeres que usaron DES también tienen un riesgo 30 por ciento más alto de morir debido al cáncer de seno que las mujeres sin esta exposición (15). Se determinó que el riesgo permanece estable con el correr del tiempo—esto significa que no aumenta cuando las mujeres se hacen mayores (16). No existen indicios científicos que hagan pensar en un riesgo mayor de ningún otro tipo de cáncer en las mujeres que recibieron DES (4).

7. ¿Qué problemas de salud podrían tener los nietos con exposición al DES?

   
   
   Los investigadores también están estudiando los posibles efectos de salud en hombres y mujeres cuyas madres son hijas del DES. A estos grupos se los conoce como nietas del DES y nietos del DES, o la tercera generación. Los investigadores estudian a estos grupos porque hay estudios científicos con animales que indican que el DES podría causar cambios en el ADN (es decir, alteración de los patrones de metilación) en ratones expuestos a la sustancia química durante las etapas iniciales del desarrollo (17). Estos cambios pueden ser hereditarios y tienen el potencial de afectar a las generaciones posteriores.
   
   En una comparación de los resultados de los exámenes pélvicos de las nietas del DES con los primeros exámenes pélvicos de sus madres, no se hallaron ninguno de los cambios que se habían asociado con la exposición prenatal al DES en sus madres (9). Pero en otro análisis se encontró que las nietas del DES comenzaron sus períodos menstruales más tarde, y tenían más probabilidad de presentar irregularidades menstruales que otras mujeres de la misma edad. Los datos también dan a entender que la infertilidad fue mayor en las nietas del DES, y que tuvieron la tendencia a tener menos partos de recién nacidos vivos (18). Pero hay que tener en cuenta que esta asociación se basó en una cantidad pequeña de casos y no fue estadísticamente significativa. Los investigadores continuarán el seguimiento de estas mujeres para estudiar el riesgo de infertilidad.
   
   Estudios recientes descubrieron que las nietas del DES y los nietos del DES podrían presentar un riesgo levemente mayor de cáncer (19) y defectos congénitos (20), entre ellos, las hipospadias en los nietos del DES (21). Pero como cada una de estas asociaciones se basó en una cantidad pequeña de casos, los investigadores continuarán estudiando estos grupos para clarificar los resultados.
   
   

8. ¿Cómo se puede averiguar si una persona recibió DES durante el embarazo o si fue expuesta al DES en el útero?

   Se calcula que entre 5 y 10 millones de estadounidenses—mujeres embarazadas y sus bebés—fueron expuestos al DES en el período de 1940 a 1971 (4). Entre 1940 y 1971 era muy común recetar DES a las embarazadas para prevenir complicaciones durante el embarazo. El DES se comercializaba bajo muchos nombres diferentes y también estaba disponible en varias presentaciones, como píldoras, cremas y supositorios vaginales (6). En la tabla a continuación se incluyen ejemplos de productos que contenían DES.
   
   

   Nombres de productos con DES
   Estrógenos no esteroides
   Bencestrol Clorotrianiseno Comestrol Cyren A. Cyren B. Delvinal DES Desplex Dibestil Diestryl Dienostrol Dienoestrol Dipalmitato de dietilestilbestrol Difosfato de dietilestilbestrol Dipropinato de dietilestilbestrol Diethylstilbenediol Digestil Dinestrol Domestrol Estilben Estrobene Estrobene DP Estrosyn Fonatol	Gynben Gyneben Hexestrol Hexoestrol Hi-Bestrol Menocrin Meprane Mestilbol Microest Methallenestril Mikarol Mikarol forti Milestrol Monomestrol Neo-Oestranol I Neo-Oestranol II Nulabort Oestrogenine Oestromenin Oestromon Orestol Pabestrol D Palestrol Restrol	Stil-Rol Stilbal Stilbestrol Stilbestronate Stilbetin Stilbinol Stilboestroform Silboestrol Stilboestrol DP Stilestrate Stilpalmitate Stilphostrol Stilronate Stilrone Stils Synestrin Synestrol Synthosestrin Tace Vallestril Willestrol
   Combinaciones no esteroides de estrógenos y andrógenos
   Amperone Di-Erone Estan Metystil	Teserene Tylandril Tylostereone
   Combinaciones no esteroides de estrógenos y progesterona
   Progravidium
   Supositorios vaginales en crema con estrógenos no esteroides
   Crema AVS con dienestrol Dienestrol en crema

   Las mujeres que piensan que durante el embarazo usaron DES, o las personas que piensan que sus madres usaron DES durante el embarazo, pueden tratar de comunicarse con el médico o la institución donde fueron atendidas para solicitar una revisión de sus historias clínicas. Si tomaron algún tipo de pastilla durante el embarazo, se podrá revisar la historia clínica obstétrica para determinar el nombre del medicamento.
   
   Pero hay que tener en cuenta que puede ser difícil encontrar las historias clínicas después de pasado mucho tiempo. Si el doctor se ha jubilado o ha muerto, es posible que otro doctor lo haya sustituido en el consultorio y que también tenga las historias clínicas de los pacientes. Es posible que en la asociación médica o el departamento de salud del condado le puedan informar dónde se han guardado los archivos médicos. Algunas farmacias guardan los archivos por un largo período de tiempo y se les puede solicitar información sobre el despacho de medicamentos con receta. Las historias clínicas militares se conservan por 25 años. Sin embargo, en la mayoría de los casos puede llegar a ser imposible determinar si se usó DES.
   
   

9. ¿Qué deberían hacer las hijas que fueron expuestas al DES?

   
   
   Las mujeres que saben o piensan que fueron expuestas al DES antes de nacer deben conocer los efectos del DES en la salud e informar a sus médicos sobre la posible exposición. Se ha recomendado que las mujeres que han sido expuestas se hagan un examen médico anual para examinar si presentan los efectos médicos adversos del DES (6). Un examen minucioso puede incluir lo siguiente:
   
   
   • Examen pélvico
   • Prueba de Pap y colposcopia—Una prueba de Pap del cuello uterino de rutina no es lo adecuado para las hijas del DES. En la prueba de Pap se deben analizar células tanto del cuello uterino como de la vagina. También es bueno que el médico observe el cuello uterino y las paredes vaginales. Es posible que se use un colposcopio para hacer seguimiento si hay resultados anormales.
   • Biopsia
   • Examen de seno—Se recomienda que las hijas del DES sigan con rigurosidad las recomendaciones de exámenes de detección del cáncer de seno para el grupo de edad al que pertenecen. La hoja informativa del NCI Mamografías incluye información sobre estas directrices.

10. ¿Qué deberían hacer las madres que fueron expuestas al DES?

    
    
    Si una mujer usó DES cuando estaba embarazada o sospecha que pudo haber recibido la sustancia química, debe notificarle a su médico. Debería tratar de informarse sobre la dosis, cuándo comenzó a tomar el medicamento y cómo lo usó. También debería informarle a sus hijos si fueron expuestos antes del nacimiento para que se pueda incluir esa información en sus historias clínicas.
    
    Se recomienda que las madres que fueron expuestas al DES se realicen exámenes de detección del cáncer de seno con regularidad y, también, exámenes médicos anuales que incluyan un examen pélvico y una prueba de Pap.
    
    

11. ¿Qué deberían hacer los hijos que fueron expuestos al DES?

    
    
    Los hombres cuyas madres recibieron DES cuando estaban embarazadas deben informar a su médico acerca de la exposición y hacerse exámenes periódicamente. Si bien no se sabe cuál es el riesgo de padecer cáncer de testículo en los hijos expuestos al DES, los hombres con testículos que no han descendido (criptorquidia) o cuyos testículos son muy pequeños, enfrentan un riesgo mayor de cáncer de testículo independientemente de su exposición al DES.
    
    

12. ¿El uso de la terapia de reemplazo hormonal tiene algún peligro para las hijas del DES?

    
    
    Cada mujer debe consultar sobre esta cuestión con su doctor. Los estudios no han determinado que la terapia de reemplazo hormonal sea peligrosa para las hijas del DES. Pero algunos doctores piensan que las hijas del DES deberían evitar estos medicamentos porque contienen estrógeno (22).
    
    

13. ¿En qué se centra la investigación actual sobre la exposición al DES?

    
    
    En 1992, el NCI, junto con colaboradores de cinco centros de investigación, comenzaron un estudio de larga duración de personas con exposición al DES denominado Estudio de seguimiento del DES  (DES Follow-up Study). Los participantes provinieron en principio de ocho centros médicos diferentes y formaban parte de cinco cohortes individuales. A fin de que los resultados del estudio sean válidos, la participación se limita a las personas que han formado parte de las cohortes ya existentes. Actualmente, el Estudio de Seguimiento del DES no puede aceptar nuevos participantes.
    
    Los investigadores continúan estudiando a las hijas del DES a medida que se acercan a la etapa de la menopausia. También se están estudiando los riesgos de cáncer de los hijos expuestos para determinar si son diferentes que los de los hombres sin exposición. Además, los investigadores están estudiando los posibles efectos de salud en las nietas de las madres que fueron expuestas al DES cuando estaban embarazadas (también conocidas como hijas de tercera generación o nietas del DES) (6).
    
    El Instituto Nacional de Ciencias de Salud Ambiental (National Institute of Environmental Health Sciences, NIEHS) está a cargo de estudios de laboratorio que tienen el objetivo de investigar la exposición al DES y sus efectos en la salud. Los investigadores del NIEHS crearon un modelo con roedores de la exposición prenatal al DES que ha servido para repetir y predecir efectos médicos adversos en hombres y mujeres expuestos durante el período prenatal. Este modelo experimental se ha usado en todo el mundo para estudiar los mecanismos que actúan en la toxicidad relacionada con el DES y en los efectos adversos de estrógenos ambientales menos potentes.
    
    

14. ¿Dónde pueden encontrar más información las personas con exposición al DES?

    
    
    Los recursos para las personas con exposición del DES incluyen los siguientes:
    
    National Cancer Institute
    DES Follow-up Studyhttp://www.desfollowupstudy.org 
    
    Desde 1992, el NCI, en colaboración con centros de investigación de todo Estados Unidos, ha llevado a cabo el Estudio de Seguimiento del DES (DES Follow-up Study). En este estudio participan más de 21 000 madres, hijas e hijos, y tiene el objetivo de lograr una mejor comprensión de los efectos en la salud a largo plazo por la exposición al DES.
    
    Registry for Research on Hormonal Transplacental Carcinogenesis
    (Clear Cell Cancer Registry)The University of Chicago
    Department of Obstetrics and Gynecology
    MC 2050
    5841 South Maryland Avenue
    Chicago, IL 60637
    773–702–6671
    773–834–2341 (Fax)
    danderso1@babies.bsd.uchicago.edu
    
    El Registro para la Investigación de Carcinogénesis Hormonal Transplacentaria, también conocido como Registro de Cáncer de Células Claras (Registry for Research on Hormonal Transplacental Carcinogenesis o Clear Cell Cancer Registry) es un registro mundial que incluye personas que reciben un diagnóstico de adenocarcinoma de células claras de la vagina o del cuello uterino. Los miembros del personal también responden las preguntas del público en general.
    
    

Bibliografía selecta

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