TERAPIAS EMERGENTES
Biomarcadores y terapias orales, principales avances en la EM
El congreso internacional Actrims/Ectrims marca la agenda del abordaje de la EM. El objetivo es poder administrar los tratamientos de forma más individualizada.
Laura D. Ródenas. Boston | dmredaccion@diariomedico.com | 16/09/2014 00:00
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Rafael Arroyo, del Hospital Universitario Clínico San Carlos (Madrid), a la izquierda, y Óscar Fernández, del Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga). (Laura D. Ródenas)
VISTA:
Los neurólogos Óscar Fernández y Rafael Arroyo, jefes de Servicio de Neurología del Hospital Universitario Carlos Haya (Málaga) y el Clínico San Carlos (Madrid), respectivamente, brindan desde Boston una mirada panorámica del congreso Actrims/Ectrims, y del manejo actual de la esclerosis múltiple (EM).
- "Un estudio europeo-canadiense en el que han participado cuatro centros españoles ha dado indicios de eficacia con células madre"
PREGUNTA. ¿Cuáles son las principales novedades presentadas en el congreso?
ÓSCAR FERNÁNDEZ. Los tratamientos disponibles han sido el principal foco de atención y, con ello, el criterio terapéutico idóneo. Se han presentado nuevos datos de algunos fármacos. Por ejemplo, teriflunomida confirma eficacia y seguridad a largo plazo. En la misma línea, gana protagonismo la adherencia y la tolerabilidad, algo muy pegado al tránsito de inyectables a orales.
RAFAEL ARROYO. El congreso ha aportado una puesta al día de terapias emergentes cada vez más eficaces y, sobre todo, más individualizadas. El quid es identificar la ideal para cada paciente. De ahí la intensa revisión de biomarcadores.
ÓSCAR FERNÁNDEZ. Los tratamientos disponibles han sido el principal foco de atención y, con ello, el criterio terapéutico idóneo. Se han presentado nuevos datos de algunos fármacos. Por ejemplo, teriflunomida confirma eficacia y seguridad a largo plazo. En la misma línea, gana protagonismo la adherencia y la tolerabilidad, algo muy pegado al tránsito de inyectables a orales.
RAFAEL ARROYO. El congreso ha aportado una puesta al día de terapias emergentes cada vez más eficaces y, sobre todo, más individualizadas. El quid es identificar la ideal para cada paciente. De ahí la intensa revisión de biomarcadores.
P. ¿Estamos a ciegas en cuanto a la etiología de la EM o hay claroscuros?
R. A. Si bien desconocemos la causa final, ahondamos en la predisposición genética y tenemos muy claro que esos genes han de interaccionar con el ambiente para producir la reacción de la mielina y el axón. Otros factores son la exposición al sol y el tabaco.
O. F. También los cambios en la flora intestinal, el exceso de sal y la obesidad en niños se plantean como factores de riesgo. Otro factor comprobado es el déficit de vitamina D, así como la mononucleosis infecciosa.
R. A. Si bien desconocemos la causa final, ahondamos en la predisposición genética y tenemos muy claro que esos genes han de interaccionar con el ambiente para producir la reacción de la mielina y el axón. Otros factores son la exposición al sol y el tabaco.
O. F. También los cambios en la flora intestinal, el exceso de sal y la obesidad en niños se plantean como factores de riesgo. Otro factor comprobado es el déficit de vitamina D, así como la mononucleosis infecciosa.
- "La importancia de la adherencia está muy estudiada. Con cifras por debajo del 75 por ciento de seguimiento, perdemos la eficacia"
P. ¿Y qué factores impactan en la prognosis?
O. F. Ser hombre, mayor y presentar síntomas motores y/o cerebelosos, además de carga lesional, auguran un mal pronóstico.
R. A. Se buscan nuevos biomarcadores. Por ejemplo, empieza a calibrarse la importancia de las bandas de inmunoglobulina IgM. Esto tiene que llevar a los pronósticos individuales. La eficiencia es un mandato, dado los altos costes de muchas de estas terapias.
O. F. Ser hombre, mayor y presentar síntomas motores y/o cerebelosos, además de carga lesional, auguran un mal pronóstico.
R. A. Se buscan nuevos biomarcadores. Por ejemplo, empieza a calibrarse la importancia de las bandas de inmunoglobulina IgM. Esto tiene que llevar a los pronósticos individuales. La eficiencia es un mandato, dado los altos costes de muchas de estas terapias.
P. Los brotes tienen el máximo esfuerzo terapéutico. ¿Y para cuándo las formas progresivas?
R. A. Es un gran reto. La gran diferencia con los brotes es que el componente neurodegenerativo, y en menor medida el inflamatorio, es más fuerte. Eso hace que la mayoría de terapias no hagan diana. No obstante, hay varios estudios en fase III y probablemente en pocos meses sabremos más. Varios centros españoles, incluido el Clínico, somos pioneros e investigamos dos moléculas (una oral y otra intravenosa) que esperamos resulten beneficiosas.
O. F. No sabemos por qué la inflamación produce neurodegeneración, pero sospechamos, por ejemplo, de la acumulación de hierro; así, algo tan simple como un quelante de hierro podría ser muy positivo.
R. A. Es un gran reto. La gran diferencia con los brotes es que el componente neurodegenerativo, y en menor medida el inflamatorio, es más fuerte. Eso hace que la mayoría de terapias no hagan diana. No obstante, hay varios estudios en fase III y probablemente en pocos meses sabremos más. Varios centros españoles, incluido el Clínico, somos pioneros e investigamos dos moléculas (una oral y otra intravenosa) que esperamos resulten beneficiosas.
O. F. No sabemos por qué la inflamación produce neurodegeneración, pero sospechamos, por ejemplo, de la acumulación de hierro; así, algo tan simple como un quelante de hierro podría ser muy positivo.
- "En el Hospital Clínico de Madrid estamos investigando con dos moléculas en formas progresivas y pronto tendremos resultados"
P. ¿Qué tratamientos frenan el avance de la EM
O. F. El cambio transcendental ha sido la apertura a una gama amplísima de fármacos. Hoy en día hay disponibles diez o doce tratamientos diseñados para frenar la enfermedad, entre ellos natalizumab, acetato de glatiramer, interferón y anticuerpos monoclonales como alemtuzumab. Este último hace que la EM desaparezca durante años.
O. F. El cambio transcendental ha sido la apertura a una gama amplísima de fármacos. Hoy en día hay disponibles diez o doce tratamientos diseñados para frenar la enfermedad, entre ellos natalizumab, acetato de glatiramer, interferón y anticuerpos monoclonales como alemtuzumab. Este último hace que la EM desaparezca durante años.
P. ¿Qué importancia tiene la adherencia?
O. F. Está muy estudiada. Con cifras por debajo del 75 por ciento de seguimiento, perdemos la eficacia. De ahí la importancia de la tolerabilidad. En este sentido, teriflumida resulta ideal por ser oral y por tanto de fácil administración. Además, su efecto dura meses y si un día dejas de tomarlo (que no se recomienda), el fármaco sigue actuando en sangre. Aún más, existe un proceso de eliminación rápido en caso de que sea necesario (por ejemplo, si la paciente desea concebir).
R. A. En los tratamientos inyectables han aparecido formas para monitorizar a los pacientes con dispositivos electrónicos. Y, con la llegada de los orales, en un principio la comodidad puede ser un corrector. En cuanto a concienciación, es muy importante la labor de las asociaciones.
O. F. Está muy estudiada. Con cifras por debajo del 75 por ciento de seguimiento, perdemos la eficacia. De ahí la importancia de la tolerabilidad. En este sentido, teriflumida resulta ideal por ser oral y por tanto de fácil administración. Además, su efecto dura meses y si un día dejas de tomarlo (que no se recomienda), el fármaco sigue actuando en sangre. Aún más, existe un proceso de eliminación rápido en caso de que sea necesario (por ejemplo, si la paciente desea concebir).
R. A. En los tratamientos inyectables han aparecido formas para monitorizar a los pacientes con dispositivos electrónicos. Y, con la llegada de los orales, en un principio la comodidad puede ser un corrector. En cuanto a concienciación, es muy importante la labor de las asociaciones.
- "Los nuevos biomarcadores traerán pronósticos individualizados. La eficiencia es un mandato dado los altos costes de muchas de las terapias"
P. ¿Cómo llegamos hasta la máxima ideal de "un fármaco para un paciente"?
O. F. Tenemos más armas. Solo tenemos que adaptarnos. La escalada, por ejemplo, la reservamos para formas benignas y la inducción para las más agresivas. Otro valor fundamental en la ecuación es la toma de decisiones del paciente. Ante cualquier duda, tenemos las Guías de la Sociedad Española Neurología.
R. A. Con la aparición de nuevos fármacos e indicaciones, tenemos la obligación de buscar biomarcadores de predisposición, de pronóstico, de respuesta a tratamiento y de posibles efectos secundarios. En respondedores, tenemos que progresar. Monitorizar con resonancia magnética (RM) de forma temprana puede predecir la evolución a largo plazo y facilitar la ventana terapéutica óptima, además de ahorrar. En cuanto a los efectos secundarios, es difícil pensar en un fármaco sin ellos. Aun así, el buen diseño, la monitorización y las pruebas de control de los ensayos clínicos, que a veces se prolongan hasta entre 8 y 10 años, son una garantía.
O. F. Tenemos más armas. Solo tenemos que adaptarnos. La escalada, por ejemplo, la reservamos para formas benignas y la inducción para las más agresivas. Otro valor fundamental en la ecuación es la toma de decisiones del paciente. Ante cualquier duda, tenemos las Guías de la Sociedad Española Neurología.
R. A. Con la aparición de nuevos fármacos e indicaciones, tenemos la obligación de buscar biomarcadores de predisposición, de pronóstico, de respuesta a tratamiento y de posibles efectos secundarios. En respondedores, tenemos que progresar. Monitorizar con resonancia magnética (RM) de forma temprana puede predecir la evolución a largo plazo y facilitar la ventana terapéutica óptima, además de ahorrar. En cuanto a los efectos secundarios, es difícil pensar en un fármaco sin ellos. Aun así, el buen diseño, la monitorización y las pruebas de control de los ensayos clínicos, que a veces se prolongan hasta entre 8 y 10 años, son una garantía.
P. ¿En qué punto se encuentra la investigación con células madre?
O. F. Realizamos ensayos con el objetivo de dilucidar si la terapia celular es efectiva o no. Hay cuatro centros españoles involucrados en un estudio entre Europa y Canadá a modo de prueba de concepto que ha dado indicios de eficacia sobre una muestra de 200 pacientes. Para ello, se han tenido en cuenta variables clínicas, de RM, neuropsicológicas y neuroftalmológicas. Por otra parte, a nivel nacional hemos acabado un estudio con 30 pacientes que confirma que es seguro, pero aún hay que determinar si eficaz y, de serlo, en qué grado.
O. F. Realizamos ensayos con el objetivo de dilucidar si la terapia celular es efectiva o no. Hay cuatro centros españoles involucrados en un estudio entre Europa y Canadá a modo de prueba de concepto que ha dado indicios de eficacia sobre una muestra de 200 pacientes. Para ello, se han tenido en cuenta variables clínicas, de RM, neuropsicológicas y neuroftalmológicas. Por otra parte, a nivel nacional hemos acabado un estudio con 30 pacientes que confirma que es seguro, pero aún hay que determinar si eficaz y, de serlo, en qué grado.
Unidades multidisciplinares y control sintomático
Más allá de los últimos tratamientos, ambos neurólogos destacan el papel de las unidades multidisciplinares en el tratamiento de la EM. "Cada vez empleamos fármacos más potentes y se requiere experiencia", comenta Óscar Fernández. La importancia de la participación de otros especialistas se refleja además, como apunta Rafael Arroyo, en el propio congreso, donde se ha hecho hincapié en los tratamientos sintomáticos (de la fatiga, la espasticidad, los trastornos urinarios o la afectación cognitiva. "El deterioro cognitivo se postula ya como objetivo primario".
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