Dr. Federico R. Bonilla-Marín Revista Archivos de Medicina General de México Año 1 • Número IV • Octubre/Diciembre 2012 | |||||
Introducción En la consulta diaria del médico general las condiciones ginecológicas y obstétricas conforman una proporción importante de la demanda de atención. Gran parte de las patologías más frecuentes en este campo puede y debe ser manejada con suficiencia por el médico general. Vaginitis, infecciones de vías urinarias, condición fibroquística de la mama y acciones de prevención como exploración mamaria, toma de muestra para citología cérvicovaginal e interpretación de mastografías constituyen mucho del quehacer diario en la consulta general. El control del embarazo normal no constituye la excepción. En muchas de las ocasiones esto formael primer escalón de lo que será la atención del individuo por una gran parte de su vida. Asimismo, la confianza en el médico que atiende a la familia lo hace responsable de actuar dando consejería –que no otorgando consejos– para la mejor solución de problemas de muy amplia índole. Es aquí donde el médico general debe establecer claramente las fronteras de su conocimiento y su deber, y evitar que las decisiones tomadas por el paciente sean promovidas por los conceptos morales propios. Siempre será posible atender a nuestros pacientes en concordancia con especialistas en otras ramas médicas y seguir disfrutando de la confianza de los pacientes.  Caso clínico Ficha de identificación: Paciente del sexo femenino; 36 años de edad; estado civil, casada; profesión, profesora de primaria; lugar de origen y residencia en México, DF. Fecha del estudio 10 de marzo de 2010. Motivo de la consulta: Manifestó acudir por saberse embarazada. Refirió como fecha de última menstruación el 12 de febrero de 2010 con sangrado menor al habitual en cantidad para la paciente. Al momento de la consulta había presentado estado nauseoso de leve a moderada intensidad de predominio matutino sin llegar al vómito, acompañándose por dolor epigástrico de leve intensidad que cedía espontáneamente con duración máxima de cinco minutos y pirosis en forma ocasional sin relación con alguna clase de alimento en especial. Antecedentes hereditarios y familiares: Sin importancia para el estado. Antecedentes personales no patológicos: Alimentación buena en calidad y cantidad. Buenos hábitos de higiene. Cuadro de inmunizaciones completo. Antecedentes personales patológicos: No refirió alguno de importancia. Antecedentes ginecológicos y obstétricos: Menarca a los 12 años. Telarca a los 17 años. Iniciación de vida genital activaa los 21 años. Dos parejas sexuales. Preferencia sexual, heterosexual. Nunca había usado métodos para regular su fertilidad. Última prueba de papanicolaou realizada ocho meses atrás con resultado negativo II. Última colposcopía tres meses atrás con resultado normal. Nuligesta. Fecha de última menstruación 2010-02-12. Fecha probable de parto 2010-11-16. Refirió que fue diagnosticada con miomatosis uterina a los 18 años de edad; en ese momento, el facultativo que le atendió le manifestó que por el tamaño de las lesiones le resultaría difícil el embarazarse, por lo que la paciente, después de iniciar vida genital activa, no utilizó métodos para regular su fertilidad. Interrogatorio por aparatos y sistemas: No refirió datos de importancia para su estado además de lo consignado previamente. Exploración física: Peso 68.5 kg. Talla 161 cm. TA 110/70. FC 70 por minuto. FR 16 por minuto. Temperatura 36.6 ºC. Cabeza y cuello: sin datos de importancia que consignar. Tórax: cardiorrespiratorio sin compromiso aparente. Mamas turgentes con coloración aumentada de areolas, pezones sin alteraciones, sin presencia de tumoraciones. Abdomen: con discreto aumento de volumen a expensas de hemiabdomen inferior, cicatriz umbilical sin alteraciones. Peristalsis presente y normal en frecuencia e intensidad. A la palpación masa que aparentemente corresponde a útero con superficie irregular, consistencia firme. Se distinguieron dos neoformaciones, una de las cuales se ubicaba 3 cm por debajo de la cicatriz umbilical y a 3 cm a la derecha de la línea media, aproximadamente de 4 cm en su eje mayor y una segunda 2 cm a la izquierda de la línea media cuyo borde superior se ubicaba inmediatamente por debajo de la cicatriz umbilical con aproximadamente 3 cm en su eje mayor. Se determinó en forma aproximada que la masa uterina tenía 15 cm de altura a partir de la sínfisis púbica. Genitales: de acuerdo a edad y sexo sin alteraciones. Miembros torácicos y pélvicos: sin alteraciones. Exploración del ámbito familiar: pareja proveniente de medio socio-económico medio para quienes la expectativa de un embarazo parecía cancelada. El advenimiento del presente embarazo les hizo tener expectativas en las que se vislumbraba no sólo la oportunidad de hacer crecer la familia, sino además, de iniciar la experiencia de la paternidad con un evento que aunque no era planeado, sí era deseado. Se hizo evidente un mayor acercamiento afectivo en la pareja. El facultativo hizo del conocimiento de la pareja los riesgos que implicaba el evento dada la edad materna y la presencia de miomatosis enfatizando que el logro de un embarazo a término se apreciaba con muchas dificultades, por lo que fue necesario un manejo concomitante más completo, cuando menos en el segundo nivel de atención de la institución de la que era derechohabiente. Con la información anterior se llegó a los siguientes diagnósticos: a) Primigesta añosa; b)gestación de alto riesgo concomitante con miomatosis uterina clínicamente de grandes elementos; c) embarazo con edad gestacional por determinar; d) pareja con expectativa de paternidad por primera vez; e) producto valioso; f ) distonía neurovegetativa del embarazo moderada; g) síndrome ácido péptico gestacional. Plan de manejo: se inició tratamiento con polivitamínico y ácido fólico a dosis habituales. Se dieron indicaciones dietéticas para el manejo de la distonía neurovegetativa. Se solicitó perfil prenatal y ultrasonograma obstétrico. Segunda visita La pareja se presentó tres semanas después, la paciente refirió al interrogatorio dirigido que los datos clínicos de la distonía neurovegetativa mejoraron sustancialmente. No manifestó datos de infección de vías urinarias ni alteraciones relacionadas al sistema digestivo. No aportó datos de pérdidas transvaginales anormales. Manifestaron que por motivos económicos sólo presentaban el reporte de los exámenes de laboratorio sin el ultrasonograma, que se difirió para la próxima visita. A la exploración física: TA 100/70. Peso 68.5 kg. FC 68 por minuto. Se apreciaba orofaringe sin alteraciones. Cardiopulmonar sin compromiso aparente. Abdomen con las mismas alteraciones consignadas anteriormente, no fue factible determinar con exactitud el fondo uterino. Se interrogó nuevamente a la paciente en relación a las características de la última menstruación y es probable que se tratara de un signo de Long-Evans por lo que se hizo un cálculo aproximado de una gestación de ocho semanas. Se continuó con la terapéutica de la última visita y se decidió que dadas las características del embarazo se realizara un ultrasonograma estructural. Tercera visita La pareja acudió un mes después y aún no se había realizado el ultrasonograma por los mismos motivos. La paciente no refirió datos de pérdidas transvaginales anormales. Se encontraba de buen talante. No refirió datos de patología en otros aparatos y sistemas y al parecer se adaptaba bien a los cambios somáticos propios de la gestación. A la exploración física, la orofaringe se apreciaba sin alteraciones. Cardiopulmonar sin compromiso aparente. Abdomen con aumento de volumen a expensas de masa uterina, el punto más alto de lo que se consideraba fondo uterino se ubicaba a 25 cm del borde superior de la sínfisis púbica. Se hizo un cálculo aproximado de una gestación de 12 semanas. Se continuó con la terapéutica instituida desde la primera visita. Cuarta visita Dos semanas después de la última visita se presentó la pareja con el reporte del ultrasonograma obstétrico que refería: Útero gestante aumentado de volumen con bordes lobulados, miometrio heterogéneo por imágenes hipoecoicas redondeadas que miden 4.5 cm, 6.39 cm y 3.08 cm. Producto único intrauterino con restricción en sus movimientos. Cráneo normocéfalo con estructuras intracraneales sin evidencia de lesión mayor. La columna vertebral aparentemente íntegra, cuello aumentado de volumen en sus porciones posterior y laterales apreciándose imagen quística de 5.51 cm por 3.55 cm. Disminución en el tamaño del hueso nasal, cara disminuida de tamaño. Disminución del tamaño de las cavidades cardiacas. Disminución en el tamaño y volumen del tórax y abdomen con discordancia para la edad gestacional. Defecto en la pared abdominal a nivel de la línea media con membrana envolvente rodeada por el cordón umbilical con salida de estómago e hígado. Extremidades simétricas y aparentemente íntegras. Género masculino. Actividad cardiaca de 161 latidos por minuto. Placenta corporal posterior con grado 0 de madurez (Escala de Granumm de 0-III) sin desprendimientos ni hematomas subcoriales. Líquido amniótico con cantidad y ecogenicidad adecuadas. Conclusión: embarazo con producto único, vivo, intrauterino de 14.5 semanas de gestación por promedio de su fetometría (cráneo y fémur). Producto con las siguientes malformaciones: en cuello higroma quístico de 5.1 cm. Onfalocele. Disminución del tamaño del tronco y cavidades cardiacas. Micrognatia e hipoplasia de hueso nasal. Placenta corporal posterior con grado 0 de madurez. Líquido amniótico con cantidad y ecogenicidad adecuadas. Miomatosis uterina de medianos y grandes elementos. Al interrogatorio la paciente refirió dolor a nivel de ambas ingles que se hacía más aparente con la deambulación. Sin pérdidas transvaginales anormales. No aportó datos en relación a otros aparatos y sistemas. A la exploración física se encontró cardiopulmonar sin compromiso aparente. Abdomen sin cambios en relación a la última visita. Dolor leve a la palpación de ligamentos inguinales. Se hizo saber a la pareja de los hallazgos reportados en el ultrasonograma, de los riesgos inherentes a la viabilidad del producto y las repercusiones que tendría en la dinámica de pareja. Al final la paciente formuló la pregunta: “¿Doctor, qué debemos hacer en esta situación?” Discusión Consideraciones de orden médico El higroma quístico1-3 es una malformación congénita de vasos linfáticos que forman espacios llenos de líquido. Se puede observar en recién nacidos sanos. Está asociado a linfedema, hidrops, oligohidramnios, retardo del crecimiento uterino y de cavidades cardiacas coexistiendo con disminución o ausencia de movimientos fetales lo que se evidencia por ultrasonograma; en 75% se ubican en el cuello. Asimismo, está asociado a la presencia de anomalías cromosómicas como síndrome de Turner, síndrome de Klinefelter y otros menos frecuentes. Con el objeto de definir la asociación de esta malformación con alguna alteración genética es posible indicar la determinación de marcadores en suero materno. Los fetos con higroma del primer trimestre tienen alto riesgo de aneuploidía cromosómica. Si el diagnóstico se hace antes de las trece semanas y se acompaña de un cariotipo anormal o algunas otras malformaciones el pronóstico es malo. Onfalocele4-6 Es un defecto congénito en el cual existe protrusión de los intestinos u otros órganos abdominales del feto a través del ombligo, los que sólo están cubiertos por una capa de tejido delgada; se produce por una falla en la migración del intestino desde el saco vitelino al interior del abdomen. Del 25 al 40% de los fetos con onfalocele tienen otros defectos congénitos. Es un defecto que se asocia a prematurez en 33%, anomalías congénitas en más de 75%, anomalías cardiacas 25% (Tetralogía de Fallot la más frecuente) y anomalías urológicas 40%. El diagnóstico prenatal se hace por medio del ultrasonograma y la elevación de la alfa fetoproteína. Las vísceras herniadas se encuentran rodeadas por un saco membranoso que puede contener estómago, hígado, intestino y colon. Consideraciones de orden bioético En el caso que se presenta, se plantea la posibilidad de recomendar un aborto eugenésico.8,10 Al respecto, hay que considerar dos dimensiones de este procedimiento, la dimensión legal y la dimensión moral. Los diversos códigos de ética en el ámbito médico coinciden en que el actuar del médico debe estar sustentado en los siguientes principios éticos: Buscar la justicia en las decisiones bajo el principio de beneficencia para el paciente. Evitar la maleficencia respetando la autonomía del paciente. No es sencillo asumir una postura ante un caso como el que se analiza. La decisión puede estar matizada por la historia, los sentimientos, los valores y las creencias, por un lado del médico, y por otro, del paciente. Para enfrentar situaciones como la presente, se puede tomar como referencia la Declaración de Oslo, en que se presenta el postulado sobre el aborto terapéutico. Adoptada por la XXIV Asamblea Médica Mundial en Oslo, en 1970, y enmendada por la XXXV Asamblea Médica Mundial en Venecia,11 en 1983, que delinea los principios expresados en el Cuadro I.  Con todo lo anterior, podremos concluir que la conducta médica deberá estar regida por esos principios básicos debuscar la justicia en la toma de decisiones, procurando la beneficencia del paciente, evitando la maleficencia, pero sobre todo respetando la autonomía del paciente. Esta declaración posiblemente esté correcta en lo general, sin embargo, al aplicarla a la situación que nos ocupa, seguramente nunca estará exenta de duda o conflicto. Finalmente, es una situación humana y como tal es compleja. |
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