Dres. Richard G. Wunderink, Grant W. Waterer N Engl J Med 2014;370:543-51. | |||||
Problema clínico A veces, a la neumonía se la menciona como el asesino olvidado. La OMS estima que la causa de muerte más común en todo el mundo es la infección del tracto respiratorio inferior (es la tercera causa de mortalidad más común), con casi 3,5 millones de muertes por año. En EE. UU, la neumonía y la gripe juntas constituyen la novena causa de muerte y fueron responsables de casi 50.000 muertes en el año 2012. Es probable que este número esté subestimado debido a que las muertes por sepsis (más comúnmente originada en una neumonía) y por otras enfermedades (por ej., cáncer y enfermedad de Alzheimer) en las cuales la neumonía es el cuadro terminal, se codifican aparte. Los pacientes que sobreviven a una neumonía adquirida en la comunidad (NAC) cuya gravedad requirió la hospitalización muestran mayores tasas de mortalidad en los años siguientes al episodio, aun las personas jóvenes sin enfermedad subyacente. La internación hospitalaria de pacientes con NAC también es costosa, especialmente la misma debe hacerse en una unidad de terapia intensiva (UTI). Debido al costo económico y la mortalidad de la NAC y la heterogeneidad de su manejo, Centers for Medicare y Medicaid Service y la Joint Commission tomaron medidas para mejorar la calidad, informando los resultados y apoyando las posibles iniciativas de pago por desempeño. Estrategias y evidencia Diagnóstico El diagnóstico de NAC no es difícil en los pacientes sin una enfermedad cardiopulmonar subyacente. La triada que pone en evidencia esa infección (fiebre, escalofríos y leucocitosis), la presencia de signos o síntomas respiratorios (tos, mayor producción de esputo, disnea, dolor torácico o semiología pulmonar anormal) y un infiltrado nuevo o la modificación de los infiltrados ya existentes en la radiografía, comúnmente permiten el diagnóstico preciso de la NAC. El diagnóstico de NAC en los pacientes con cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar y otras enfermedades pulmonares infiltrantes crónicas o insuficiencia cardíaca congestiva, puede ser muy difícil. Las presentaciones atípicas también complican el diagnóstico. En los ancianos, es posible que la única manifestación inicial de la NAC sea la confusión, lo que retrasa su diagnóstico. Los infiltrados observados en las radiografías de tórax también pueden ser muy tenues de modo que 1 solo radiólogo puede pasar por alto los infiltrados hasta en el 15% de los casos, y 2 radiólogos que observan la misma radiografía estarán en desacuerdo en el 10% de los casos. Manejo inicial Elección del tratamiento antibiótico Cuando el paciente se presenta por primera vez se deben tomar 3 tres decisiones casi simultánemente—la elección del antibiótico, la extensión de los estudios para determinar la causa de la neumonía y el lugar apropiado para la atención del paciente (la casa, la sala general del hospital o la UTI). Los antibióticos aprobados por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la NAC son numerosos, y mediante ensayos aleatorizados y controlados los compararon con los antibióticos previamente aprobados para la NAC. La clave para un tratamiento apropiado es adecuar la terapia para eliminar Streptococcus pneumoniae y las bacterias patógenas atípicas (micoplasma, clamidia y legionela). En los pacientes ambulatorios, lo más importante es cubrir las bacterias atípicas, especialmente en los adultos jóvenes quienes, en general, ya están inmunizados por la vacunación grupal realizada en la lactancia y la niñez, con la aplicación de una vacuna neumocócica conjugada, lo que ha disminuido las tasas de neumonía neumocócica. Los principales factores que influyen en la elección del agente para el tratamiento de un episodio particular entre el gran número de antibióticos orales aprobados son los antibióticos de uso reciente (los cuales pueden asociarse al riesgo de resistencia de clase) y los costos. Los macrólidos, la doxiciclina y las fluoroquinolonas son los más apropiados para los patógenos bacterianos atípicos. Como tratamiento de primera línea para los pacientes internados en salas comunes, la Infectious Diseases Society of America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS) recomiendan una fluoroquinolona de acción respiratoria (400 mg/día de moxifloxacina o 750 mg/día de levofloxacin) o la combinación de una cefalospporina de segunda o tercera generación con un macrólido. Estas recomendaciones se basan principalmente en grandes bases de datos administrativas de los pacientes internados, las que muestran menor mortalidad con el uso de los antibióticos recomendados, comparados con otros antibióticos o sus combinaciones. Los proyectos para mejorar la calidad también muestran que la mayor adherencia al tratamiento se acompaña de menor mortalidad y estancia hospitalaria. Aunque S. pneumoniae sigue siendo la causa más común de NAC que requiere internación en la UTI, el tratamiento recomendado es la combinación de una cefalospporina con una fluoroquinolona o un macrólido. La evidencia surgida de la observación indica que la combinación de macrólidos puede lograr mejores resultados. Dado que las fluoroquinolonas tienen esencialmente el mismo espectro antibacteriano que los macrólidos, la mejor evolución relacionada con el uso de macrólidos puede explicarse por sus efectos no bactericidas, como la inmunomodulación. Momento de iniciación del tratamiento La medición de la calidad del manejo de la NAC en la que se basan Medicare y Medicaid es la administración de la primera dosis de antibiótico dentro de las 6 horas de la presentación. Este parámetro fue modificado a partir del análisis prospectivo de una gran base de datos de Medicare, que muestra que un intervalo de más de 4 horas entre la presentación inicial y la primera dosis de antibiótico se asocia con mayor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, el esfuerzo por disminuir dicho lapso ha dado lugar al mayor uso de antibióticos inapropiados para pacientes que no presentan NAC, con consecuencias adversas como la colitis por Clostridium difficile, sin conseguir la correspondiente disminución de la mortalidad. Un lapso más corto para la administración del antibiótico puede ser simplemente un marcador de múltiples patrones de atención beneficiosa (por ej., el menor hacinamiento en el departamento de urgencia, la pronta reanimación con líquidos o el reconocimiento de la insuficiencia respiratoria, y por lo tanto, la intervención temprana) que se asocian con mejores resultados. La guía IDSA-ATS actual no recomienda un momento determinado para la primera dosis de antibiótico pero, en su lugar, apoya el tratamiento apenas realizado el diagnóstico. La excepción son los pacientes en shock en quienes los antibióticos deben ser administrados dentro de la primera ahora de haberse presentado la hipotensión. Un estudio de observación de pacientes con shock séptico mostró un descenso de las tasas de supervivencia del 8% por cada hora de retraso. Duración del tratamiento antibiótico La duración del tratamiento antibiótico recomendada actualmente por IDSA-ATS para la NAC es 5-7 días. No hay evidencia de que cursos más prolongados consigan mejores resultados, aun en los pacientes gravemente enfermos, a menos que estén inmunocomprometido. Tratamiento de los pacientes con riesgo de infección por organismos resistentes Aunque las recomendaciones antes mencionadas se aplican a la mayoría de los pacientes con NAC, los médicos necesitan identificar a aquellos con mayor riesgo de infección por bacterias resistentes a los regímenes antibióticos empíricos. Entre ellos, predominan los pacientes con factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud. Esta neumonía ha sido catalogada como una entidad diferente, con el fin de identificar a los pacientes cuya neumonía se ha desarrollado fuera del hospital y está causada por patógenos usualmente asociados con la neumonía adquirida en el hospital, o también con la neumonía asociada al ventilador, incluyendo S. aureus meticilina resistente (SAMR) y organismos gram-negativos multirresistentes. En los informes de los centros de atención terciaria, los pacientes con neumonía asociada a la atención de la salud y cultivos positivos tenían más probabilidades que los pacientes que no cumplían con la definición de neumonía asociada a la atención de la salud de estar infectados por agentes patógenos resistentes y recibir un tratamiento antibiótico inicial inapropiado, lo que se ha asociado a un aumento de la mortalidad entre esos pacientes. Por lo tanto, para los pacientes con neumonía asociada a la atención de la salud se recomienda el tratamiento dual empírico de amplio espectro para cubrir tanto Pseudomonas Aeruginosa como SAMR. Sin embargo, cada vez se acepta más que si todos estos factores de riesgo se tienen en cuenta como indicadores de tratamiento de amplio espectro, puede dar lugar al exceso de tratamiento antibiótico de muchos pacientes. El criterio apropiado para el tratamiento de amplio espectro inicial sigue siendo tema de debate. Otro grupo de pacientes en riesgo de infección por patógenos resistentes a los antibióticos de uso habitual en la NAC son aquellos con enfermedades pulmonares estructurales (bronquiectasias o enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave) que han recibido múltiples cursos de antibióticos en forma ambulatoria. En esta población, la frecuencia de la infección por está particularmente aumentada. Mientras que SAMR comúnmente se encuentra en los pacientes con factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud, cada vez es más frecuente hallar una cepa de SAMR adquirida en la comunidad que causa NAC en pacientes previamente sanos, sin neumonía asociada a la atención de la salud u otros factores de riesgo o, S. aureus multirresistente. La producción de exotoxinas por esta cepa (así como la variante sensible a la meticilina) ocasiona manifestaciones características. Debido a que la presentación clínica de esta infección es mediada desproporcionadamente por exotoxinas, se recomienda el tratamiento con antibióticos que suprimen la producción de toxinas, como la linezolida o la clindamicina (agregada a la vancomicina); estos regímenes se han asociado a menor mortalidad. Pruebas diagnósticas La extensión de las pruebas para identificar al microorganismo causante de la NAC es controvertida. Debido a que los regímenes antibióticos recomendados son efectivos para la mayoría de los pacientes, raramente estas pruebas diagnósticas afectan el tratamiento. Las pruebas diagnósticas extensivas son más útiles en los pacientes con factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud o con NAC grave que requieren internación en UTI, en quienes la probabilidad de estar infectados con bacterias resistentes al tratamiento habitual es mayor. La prueba para la influenza en la estación del año adecuada es el estudio diagnóstico que más posibilidad tiene de influir en el tratamiento. Dependiendo de la tasa de influenza local, se pueden hacer tratamientos antivirales empíricos y suspenderlos cuando las pruebas son negativas, o pueden iniciarse solamente en el caso que las pruebas sean positivas. Lugar de la atención Internación hospitalaria La decisión del médico para internar en el hospital al paciente con NAC es la que más influye en los costos de atención. El 40% al 6t0% de los pacientes con NAC que se presentan en el departamento de urgencia son internados. Esta considerable variación entre pacientes con características clínicas similares enfatiza que ha llegado el momento de la estandarización. Los sistemas de puntos que pronostican la mortalidad a corto plazo, como el Pneumonia Severity Index (PSI) y el puntaje CURB-65, fueron desarrollados específicamente para que la internación surja de una decisión más objetiva. El uso del PSI ha disminuido las internaciones de los pacientes con enfermedad leve, sin que aumenten los resultados adversos. Sin embargo, el cálculo del puntaje PSI es complejo, requiere un puntaje oficial o un soporte de la decisión electrónico (http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp). El puntaje CURB-65 (asigna 1 punto por confusión, uremia, N ureico en sangre ≥20 mg/dl], frecuencia respiratoria ≥30/minuto, presión sistólica <90 mm Hg o diastólica ≤60 mm Hg y, edad ≥65 años; un puntaje ≥3 indica la necesidad de hospitalización) es fácil de recordar y calcular pero no ha sido validado como el PSI. Aunque ambos puntajes son válidos para el análisis de grupos de admisiones para el mejoramiento de la calidad o en investigaciones de NAC, las decisiones individuales que no coinciden con el puntaje suelen hacerse por razones legítimas, tanto objetivas (por ej., saturaciones arteriales bajas) como subjetivas (ej., falta de colaboración en el hogar y dificultad para el cumplimiento del tratamiento). Internación en UTI Las decisiones relativas a la admisión inicial en la UTI de los pacientes con NAC y poca estabilidad cardiopulmonar probablemente tienen mayor efecto sobre la mortalidad. Los pacientes trasladados a la UTI en las 48 horas posteriores a haber estado internados en una sala de medicina general tienen mayor mortalidad que los pacientes con signos obvios de necesidad de internación directa en UTI (indicación de ventilación mecánica o hipotensión que requiere vasopresores). Sin embargo, no hay estudios prospectivos que hayan establecido si la admisión en UTI de los pacientes que no cumplen con los criterios mayores para la internación en esa unidad evitaría mejor el deterioro subsecuente que la internación en una sala general. El porcentaje de pacientes con neumonía admitidos en UTI también tiene una gran variación (5% al 20%) dependiendo del hospital y las características del sistema de salud. Debido a que el PSI y el CURB-65 tienen poca capacidad para identificar a los pacientes cuyas condiciones pueden empeorar si son internados en una sala general, la guía IDSA–ATS sostiene que la presencia de ≥3 criterios menores alcanza para la internación en UTI. Existen otros puntajes validados que permiten predecir el deterioro clínico. Para cada uno de esos puntajes, la probabilidad de necesitar ventilación invasiva o vasopresores aumenta con el número de criterios cumplidos o de puntos sumados. Estos puntajes tienen muchas variables en común y para considerar la admisión en UTI usan un puntaje umbral similar (aproximadamente 3). Si se siguen rígidamente, todos dan como resultado un aumento sustancial de pacientes internados en UTI que nunca requerirán una intervención en esa unidad. El uso más apropiado de estos puntajes permite dedicarse más a los pacientes que presentan puntajes elevados en el departamento de urgencia. Un estudio de mejoramiento de la calidad mostró que la atención más estrecha de los pacientes con ≥3 criterios menores de la guía IDSA–ATS en el departamento de urgencia resultó en un descenso de la mortalidad, del 23% al 6%, y menos traslados a la UTI, del 32% al 15%, sin un aumento importante de las internaciones directas a la UTI. Las intervenciones potencialmente útiles son la reanimación intensiva con líquidos, el inicio temprano de los antibióticos apropiados, la medición de los gases en sangre arterial en los pacientes con hipoxemia o lactato en sangre borderline que presentan hipotensión limítrofe y, el tratamiento de las enfermedades coexistentes (por ej., administración de broncodilatadores para el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónoica); las reevaluaciones después de estas intervenciones pueden aclarar la evolución de la enfermedad. Areas de incertidumbre Se ha expresado la preocupación de que la definición original de la neumonía asociada a la atención de salud, acompañada por la recomendación de iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro dio como resultado un uso excesivo de estos fármacos. El grupo de factores de riesgo incluido en la definición original de la neumonía asociada a la atención de la salud fue extrapolado de estudios de bacteriemia asociada a la atención de la salud y por lo tanto puede no ser del todo apropiado para la neumonía. En comparación con los primeros estudios de observación de casos con cultivo positivo que mostraban beneficios del tratamiento con antibióticos de amplio espectro para las personas con esos factores de riesgo, estudios prospectivos posteriores de pacientes con neumonía asociada a la atención de la salud mostraron tasas notablemente inferiores de patógenos resistentes a los antibióticos y tasas elevadas de casos con cultivos negativos. En algunos centros, considerar a los factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud como la base para la elección antibiótica da lugar al tratamiento con antibióticos de amplio espectro de casi la mitad de los pacientes con NAC. Son muy preocupantes los hallazgos que sugieren un mayor riesgo de resultados adversos entre las personas tratadas con antibióticos de amplio espectro para la neumonía asociada a la atención de la salud, aunque para explicar estos hallazgos no se puede descartar el sesgo de selección. En tales pacientes, un estudio multicéntrico del proyecto de mejoramiento de la calidad mostró un aumento de la mortalidad asociada al tratamiento de amplio espectro. Del mismo modo, un análisis que incluyó a pacientes con factores de riesgo de neumonía asociada a la atención de la salud que fueron atendidos en centros médicos de Veterans Affairs mostraron una mayor mortalidad entre los que estaban tratados con antibióticos de amplio espectro que los que recibieron el tratamiento estándar de la NAC. Los criterios más adecuados para identificar a los pacientes que deben recibir tratamiento empírico inicial de amplio espectro aun no están claros. Un estudio prospectivo multicéntrico reciente identificó 6 factores de riesgo para la neumonía causada por patógenos resistentes a los regímenes de antibióticos para pacientes hospitalizados recomendado por la guía IDSA-ATS. Estos factores de riesgo específicos de neumonía coinciden con los citados en otros informes que indican que el uso reciente de antibióticos o la hospitalización y el mal estado funcional son predictores de patógenos resistentes más importantes que solo residir en un hogar geriátrico. Los datos disponibles sugieren que en general, la incidencia de patógenos multirresistentes no aumenta significativamente a menos que estén presentes ≥3 factores de riesgo. Sin embargo, una excepción es el SAMR: la presencia de un factor de riesgo específico de SAMR (infección previa o colonización con SAMR, hemodiálisis a largo plazo o insuficiencia cardíaca) y otro factor de riesgo específico de neumonía obligan a cubrir el SAMR (pero no el agregado de antibióticos antipseudomona). La importancia de distinguir entre la neumonía asociada a la atención de la salud y la NAC depende de la prevalencia local de patógenos resistentes a los antibióticos, la cual varía notablemente dentro de EE. UU, poniendo de manifiesto el valor de conocer los datos epidemiológicos locales. Faltan datos de ensayos aleatorizados para orientar el tratamiento de los pacientes con neumonía asociada a la atención de la salud. Mientras que los estudios indican que el tratamiento antibiótico empírico inicial inapropiado de la neumonía asociada a la atención de la salud se asoció con una mortalidad más elevada en los pacientes con cultivos positivos, los datos surgidos de la observación indican que el cambio de los regímenes antibióticos tradicionales para la NAC es seguro cuando los cultivos son negativos, y este tratamiento puede asociarse a una menor mortalidad. Las pruebas diagnósticas dirigidas permiten frenar el tratamiento ante cultivos negativos (o positivos para patógenos de NAC típicos). Guías La guía IDSA–ATS para la NAC fue publicada hace 7 años, pero es poco lo que ha cambiado desde entonces en cuanto al tratamiento antibiótico. Los criterios y los antibióticos recomendados para la neumonía asociada a la atención de la salud de las guías más antiguas para la neumonía nosocomial y la neumonía asociada al ventilador están pasados de moda. La discusión sobre la neumonía asociada a la atención de la salud ha sido retirada de la actualización prevista de las guías, en cuanto a la neumonía nosocomial y la neumonía asociada al ventilador y serán incorporadas en las normas futuras de estas organizaciones. La guía IDSA-ATS para la NAC difiere solo ligeramente de las guías del exterior de EE.UU. Las guías europeas mantienen la opción de la monoterapia con betalactámicos y desalientan el uso de fluoroquinolonas en los pacientes hospitalizados fuera de la UTI. Conclusiones y recomendaciones La mujer descrita en la viñeta tiene un puntaje CURB -65 de 4, lo que indica que puede beneficiarse del tratamiento para pacientes hospitalizados. La paciente tiene, al menos, los criterios menores de NAC grave (confusión, frecuencia respiratoria ≥20 respiraciones/minuto, infiltrados multilobares y uremia). Aunque puede ser conveniente internarla en la UTI, podría beneficiarse de una evaluación posterior. Se podrían medir los gases en sangre arterial y los niveles de lactato, dada la polipnea, la baja saturación de O2 y la hidratación intensiva. Como residente en un hogar geriátrico, la paciente cumple con criterios para el diagnóstico de neumonía asociada a la atención de la salud. Sin embargo, debido a que no tiene factores de riesgo específicos de infección por S. aureus multirresistente tampoco tiene factores de riesgo para NAC grave. Los autores proponen iniciar tratamiento con ceftriaxona y azitromicina. Si la paciente se ha presentado en la estación del año en la que prevalece la influenza, caben las pruebas adecuadas e iniciar tratamiento empírico con oseltamivir en el caso que la carga epidemiológica de gripe sea elevada. También proponen no hacer hemocultivos o cultivos de esputo por la escasa posibilidad de estar infectada con patógenos resistentes al tratamiento usual de la NAC. ♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti |
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