Corticoides y cicatrización de las heridas - IntraMed - Artículos
Dres. Wang AS, Armstrong EJ, Armstrong AW Am J Surg 2013; 206(3): 410-417 | ||||
Introducción Los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de las heridas ha sido un tema de gran interés entre los cirujanos, internistas y dermatólogos. En el siglo pasado, descubrimientos fundamentales en los mecanismos de cicatrización de las heridas, han aumentado el conocimiento de las interacciones moleculares entre los corticoides y las heridas cutáneas [1-11]. Esos descubrimientos científicos básicos, junto con los hallazgos de los estudios clínicos, han resaltado varias consideraciones importantes en relación con la administración perioperatoria de corticoides, en particular, dosificación, cronicidad y momento relativo a la cirugía. En 1949, Hench y col. [12] revolucionaron el tratamiento de los pacientes reumatológicos, cuando reportaron el dramático mejoramiento de los síntomas de la artritis reumatoide, en los pacientes tratados con 50 a 100 mg diarios de 17-hidroxi-11-dehidrocorticosterona. Al año siguiente, fueron galardonados con el Premio Nobel en Medicina por ese “milagro médico”. Desde entonces, los corticoides sistémicos han sido usados para tratar varias condiciones inflamatorias, incluyendo artritis reumatoide, arteritis temporal, gota y enfermedad inflamatoria intestinal, que pueden requerir manejo quirúrgico. De manera importante, el reporte inicial de Hench y col. [12], no describió problemas de cicatrización de las heridas, pero los reportes clínicos subsiguientes, señalaron los efectos potencialmente adversos de los corticoides sobre la cicatrización de las heridas [13]. Estudios posteriores, en modelos con animales, también mostraron deterioro en la cicatrización de las heridas inducido por corticoides en altas dosis [14-27]. Por lo tanto, cuando los pacientes con corticoides sistémicos requieren procedimientos quirúrgicos, pueden originarse preocupaciones relacionadas con complicaciones postoperatorias de la herida. Este artículo revisa los tres aspectos de los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de las heridas. Primero, el mecanismo de cicatrización normal de la herida será resumido, seguido por una vista general de las interacciones moleculares entre los corticoides y los procesos de curación de la herida, en el contexto de una herida cutánea. Segundo, se presentarán datos sobre los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de la herida, en modelos con animales y humanos. Finalmente, se discutirá la dosificación, cronicidad y momento de la administración de los corticoides en relación con la cirugía. Estructura y función de los corticoides Los corticoides son moléculas lipofílicas derivadas de la hormona endógena cortisol que se difunden en las células, luego se unen y activan a los receptores de corticoides (RC). Los RC activados se dimerizan y difunden dentro del núcleo, en donde pueden conducir o inhibir la transcripción genética, uniéndose a elementos de respuesta glucocorticoide presentes en las regiones promotoras de genes objetivo. Las alteraciones estructurales de la columna vertebral del cortisol resultan en corticoides con distribución en los tejidos, tasa de metabolismo hepático y afinidad por el RC, variables. Mecanismos moleculares de los corticoides y sus efectos sobre la cicatrización de la herida Los corticoides han demostrado que afectan todas las etapas mayores del proceso de cicatrización de la herida [29,30], que ha sido algo arbitrariamente dividido en 3 fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación. En realidad, esas 3 fases se superponen significativamente y las cascadas de señalización iniciadas en la fase 1, influencian el crecimiento celular y la diferenciación en las fases posteriores [31]. Fase inflamatoria Inmediatamente después de la herida, las plaquetas y la cascada de la coagulación inician la hemostasia primaria y secundaria. Durante la hemostasia primaria, las plaquetas liberan numerosas citocinas, incluyendo el factor de crecimiento transformante beta (FCT-β), que dispara la subsiguiente producción de factores adicionales de crecimiento, tales como el factor básico de crecimiento de fibroblastos 2, de las células cercanas. El andamiaje de malla de fibrina establecido durante la hemostasia secundaria, actúa como un reservorio para los factores de crecimiento y brinda una matriz para la futura deposición de tejido [32]. Además, los receptores unidos a la membrana celular, como la molécula de adhesión intercelular 1 (MAIC-1), facilitan el reclutamiento de células inflamatorias [33]. A los pocos minutos de la lesión, arriban los neutrófilos [34]. Luego, en el curso de 2 ó 3 días, los macrófagos se vuelven predominantes [9]. El tratamiento con el corticoide dexametasona disminuye la expresión de citocinas (incluyendo el FCT-β1), las plaquetas derivadas del factor de crecimiento, el factor de necrosis tumoral y la interleucina-α1 en el tejido y, por lo tanto, puede disminuir la quimiotaxis y el estímulo mitogénico para otras células inflamatorias [1,8]. La dexametasona también regula negativamente la expresión celular endotelial de la MAIC-1 en cultivos y en anastomosis colónicas en proceso de cicatrización, resultando en una adhesión atenuada de granulocitos y migración [4,11]. Concordante con ese hallazgo, los corticoides en altas dosis reducen la extensión de la infiltración de macrófagos en la herida. Fase proliferativa Las plaquetas y los macrófagos de la fase inflamatoria establecen el factor de crecimiento y el ambiente de citocinas que conduce a la angiogénesis, fibroplasia y re-epitelización durante la fase proliferativa [32]. Siguiendo a la construcción del marco de matriz extracelular y nuevos vasos sanguíneos, las células epiteliales de la capa basal migran a través de la lámina basal [35,36]. La re-epitelización, estimulada por el factor de crecimiento de queratinocito (FCQ) [37], depende también de la plasmina y de las metaloproteinasas de la matriz, para digerir el borde libre del coágulo de fibrina [38]. Los corticoides reducen los niveles de FCT-β y la expresión celular mesenquimática del FCQ, lo que atenúa la proliferación de fibroblastos [5] y altera la re-epitelización de la herida [2]. Fase de remodelación Durante la remodelación, la herida es sometida a contracción y altera su patrón de expresión del colágeno. Los miofibroblastos facilitan la contracción de la herida mediante la estimulación del FCT-β [39,40]. La remodelación del colágeno requiere la digestión del colágeno y un cambio del colágeno de tipo III en la herida, a colágeno de tipo I [3,10]. Los estudios en animales sugieren que los corticoides dificultan el recambio del colágeno [3,10], rompen las interacciones de la articulación dermo-epidérmica [7] y disminuyen la resistencia a la tensión de las heridas cutáneas, mediante la reducción de la acumulación de colágeno [6,41]. Notablemente, los mecanismos descritos ocurren en el escenario de la cicatrización de una herida aguda, pero los corticoides tienen efectos sistémicos y posiblemente también indirectos, los que son menos entendidos. Adentrarse en esos procesos podría prometer nuevas terapéuticas, incluyendo esteroides que retengan las propiedades antiinflamatorias pero tengan efectos adversos mínimos sobre la cicatrización de las heridas. Efectos clínicos de los corticoides sobre la cicatrización de la herida En el mismo año en que Hench y col. [12], describieron su “milagro médico”, Ragan y col. [13], documentaron cicatrización alterada de heridas en 3 de 8 pacientes con artritis reumatoide tratados con 25 U/día de la hormona adrenocorticotrofina (equivalente a aproximadamente 75 mg/día de prednisona). Específicamente, esos pacientes desarrollaron una falta de cicatrización en el sitio de una biopsia, una falta de cicatrización en el sitio de una episiotomía y una úlcera de decúbito y falta de cicatrización en los sitios de drenaje de abscesos. En 2 de esos pacientes, las heridas granularon rápidamente dentro de los 4 días de suspender el tratamiento con la hormona adrenocorticotrofina. Esos hallazgos llevaron a estudios subsiguientes para evaluar mejor los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de las heridas. Efecto de la dosis de corticoide sobre la cicatrización de la herida Varios estudios en animales han cuantificado los efectos de las dosis altas de corticoides sobre la resistencia a la tracción de la herida y las presiones de rotura anastomótica [14-27]. Comparar esos estudios en animales como un grupo, es un desafío, debido a las diferencias en la metodología, controles internos y mediciones de la resistencia a la tensión. Globalmente, esos estudios convergen sobre una reducción de aproximadamente el 30% en la resistencia a la tensión en la herida, con dosis de cortisona de 15 a 40 mg/kg/día, equivalentes a aproximadamente 200 a 560 mg/día de prednisona, en una persona de 70 kg de peso; pero esos resultados no pueden ser generalizados a otras especies. Por ejemplo, la cortisona disminuye dramáticamente la resistencia a la tensión en ratas, pero no tiene efecto, a dosis equivalentes, en los cobayos [42]. De hecho, los estudios en humanos deben proporcionar – en última instancia – la evidencia para la toma de decisión clínica. Los pacientes con síndrome de Cushing están crónicamente expuestos a un exceso de adrenocorticoides y brindan el correlato humano más cercano a esos estudios en animales. Comparados con la población humana sana, 5 pacientes con síndrome de Cushing demostraron una reducción del 40% de la resistencia a la tensión en heridas cutáneas [43,44]. Notablemente, la resistencia a la tensión en 1 paciente mejoró después de la resección adrenal. Esos hallazgos sugieren que el exceso de corticoides puede afectar adversamente la cicatrización de heridas en los humanos; no obstante, esos pacientes están crónicamente expuestos a altas dosis de cortisol, mientras que en la práctica clínica, las dosis son usualmente más pequeñas y pueden suministrarse sobre bases agudas o crónicas. Adicionalmente, aunque las series retrospectivas de casos describieron tasas aumentadas de complicaciones, en pacientes con síndrome de Cushing, el riesgo absoluto parece ser pequeño, aún en procedimientos abiertos que requieren grandes incisiones [45]. Asimismo, la disrupción o dehiscencia de la herida, debe ser considerada – más que la resistencia a la tensión – como una medición de resultados más relevante clínicamente. Efecto de la cronicidad de la administración de corticoides sobre la cicatrización de la herida Dado que la duración de la exposición sistémica a los corticoides puede afectar la cicatrización de la herida, los efectos de la administración aguda y crónica, para distintas indicaciones, son comparados a continuación. Administración aguda La respuesta inflamatoria que ocurre poco después de un infarto de miocardio (IM) es análoga a la creación de una herida aguda, que cura en el curso de días a semanas; por lo tanto, la limitación de la extensión de la inflamación post-infarto, puede mejorar los resultados subsiguientes. Los estudios iniciales realizados en las décadas de 1960 y 1970 brindaron resultados conflictivos. Algunos estudios sugirieron una reducción de tanto como el 50% con cortisona en altas dosis [46-48], mientras que otros sugirieron una ausencia de beneficio sobre la mortalidad o un incremento en la extensión del IM y un riesgo más alto de aneurisma ventricular [9,49-51]. En todos esos estudios, en los que el tratamiento se inició entre las 6 y las 72 hs después del comienzo de los síntomas, se requirió una dosis grande de prednisona (>100 mg/día), por al menos 10 días, para un efecto terapéutico o tóxico. En el año 2003, un meta-análisis de corticoides en altas dosis al momento del IM, sugirió una leve disminución en la mortalidad, asociada con los corticoides en alta dosis, pero el resultado fue estadísticamente no significativo, cuando se consideraron sólo los ensayos controlados y randomizados [52]. Más recientemente, una revisión Cochrane de 54 estudios randomizados, concluyó que los corticoides profilácticos en pacientes adultos con cirugía cardíaca, no brindan beneficio en relación con la mortalidad [53]. Importantemente, los autores señalaron un aumento no significativo en la infección postoperatoria o alteración de la cicatrización de la herida. Asimismo, los pacientes con sospecha de arteritis temporal pueden recibir corticoides (usualmente 40 a 60 mg/día de prednisona) brevemente, antes de ser sometidos a una biopsia de la arteria temporal. En una serie grande de casos de pacientes con sospecha de arteritis temporal, 237 individuos fueron sometidos a 250 biopsias de la arteria temporal [54]. Se les suministró corticoides a 178 (75%) de esos pacientes preoperatoriamente, con una duración preoperatoria media de 7,3 ± 2,0 días. No hubo complicaciones relacionadas con la biopsia [54]. Más recientemente, Younge y col. [55], revisaron los registros de 1.113 pacientes sometidos a biopsia de la arteria temporal, por sospecha de arteritis temporal. El 20% de esos pacientes estaba bajo terapia corticoidea al momento del procedimiento, pero ninguno experimentó complicaciones serias [55]. Otras series de casos en la literatura no han reportado tasa de complicaciones, si las hubo, de la biopsia de la arteria temporal y su relación con la administración preoperatoria de corticoides. Hasta la fecha, sólo 1 ensayo randomizado, doble ciego, controlado con placebo, ha investigado los efectos de la administración aguda preoperatoria de corticoides sobre la cicatrización de la herida cutánea [56]. En ese estudio sobre 24 pacientes, una dosis única de 30 mg/kg de metilprednisolona o de placebo fue administrada intravenosamente, 90 minutos antes de una resección colónica. Entre los 12 pacientes del grupo con tratamiento, sólo 1 desarrolló dehiscencia de la herida, mientras que lo hicieron 2 del grupo con placebo. No ocurrieron infecciones de la herida en el grupo con tratamiento, pero 1 infección en el grupo con placebo requirió debridamiento quirúrgico. Para la evaluación directa del tejido, se creó una pequeña herida subcutánea en el miembro superior de cada paciente. Se evaluaron los niveles de prolina en el colágeno y la cantidad de acumulación de colágeno dentro de las heridas, durante 10 días posoperatorios. Los autores no encontraron diferencia entre los grupos con tratamiento y control [56]. Ese estudio sugiere que la administración aguda de corticoides en dosis alta, no afecta significativamente la cicatrización de la herida, medida con parámetros tanto clínicos como bioquímicos. La “dosis de estrés” perioperatoria con niveles fisiológicos o supra-fisiológicos de corticoides, en pacientes bajo tratamiento crónico con corticoides, está más allá del alcance del presente artículo y ha sido revisada recientemente por otros autores [57,58]. Vale la pena señalar, no obstante, que esas revisiones no reportaron un riesgo aumentado de dehiscencia de la herida o infección. Tomados en conjunto, estos datos, aunque limitados, sugieren que la administración aguda de corticoides en alta dosis, por menos de 10 días, no tiene efectos clínicamente importantes sobre la cicatrización de la herida. Administración crónica Sólo unos pocos estudios en seres humanos han cuantificado el riesgo de complicaciones de la herida inducidas por corticoides en la práctica quirúrgica [59-62]. Esos estudios encontraron que las tasas de complicaciones de la herida podían estar aumentadas 2 a 5 veces en pacientes que tomaban corticoides, en comparación con aquellos que no lo hacían; sin embargo, dado que la mayoría de los estudios eran no controlados y retrospectivos, es difícil determinar si las complicaciones fueron afectadas por otros factores de confusión. De forma semejante, un reciente estudio retrospectivo revisó los registros de uso público del National Surgical Quality Improvement Program, desde 2005 hasta 2007, para evaluar los efectos adversos del uso preoperatorio de corticoides [63]. Los autores hallaron que de los 635.265 pacientes identificados en la base de datos, los 20.434 (3,2%) que estaban tratados crónicamente con corticoides parenterales u orales, por al menos 30 días previos a la cirugía, tuvieron un aumento significativo en las tasas de infección superficial y profunda del sitio quirúrgico (del 2,9% al 5% y del 0,8% al 1,8%, respectivamente), con el uso de corticoides. También reportaron un aumento de dos a tres veces en la dehiscencia de la herida y un aumento de 4 veces en la mortalidad, asociados con el uso preoperatorio de corticoides [63]; no obstante, no pudieron especificar la dosis o duración del uso de corticoides y la condición subyacente que requería la corticoterapia, lo que pudo haber contribuido a las tasas aumentadas de complicación. Además, no identificaron los tipos de cirugía realizadas ni investigaron si los corticoides fueron continuados postoperatoriamente. La literatura ortopédica también ha brindado pocos estudios relacionados con la cicatrización de la herida en pacientes con artritis reumatoide (AR). Poss y col. [64], encontraron retrospectivamente que los pacientes con AR tienen un riesgo 2 a 3 veces mayor de infección y de complicaciones de la herida, después de un reemplazo articular, en comparación con pacientes con osteoartritis sometidos a procedimientos similares. Un estudio más grande, de 100 pacientes con AR, sugirió que los pacientes que tomaban corticoides por más de 3 años, tenían una cicatrización retardada de la herida, con significación estadística, después de la cirugía, comparado con aquellos que tomaron corticoides por menos de 3 años [65]. Adicionalmente, en un estudio retrospectivo de 204 pacientes con AR sometidos a cirugía articular, los autores notaron una tendencia dosis-dependiente hacia tasas aumentadas de complicación, asociadas con la administración de corticoides, pero las diferencias no fueron estadísticamente significativas [66]. Similarmente, durante 30 procedimientos de mano y muñeca en 18 pacientes, que tomaban un promedio de 8,8 mg/día de prednisona, sólo ocurrió 1 dehiscencia; no hubo otras complicaciones de la herida en el grupo tratado con esteroides [67]. En contraste, otro reporte de 15 pacientes con AR sometidos a cirugía mientras tomaban cortisona (a dosis equivalentes a 12,5 a 20 mg/día de prednisona, por entre 2 semanas y 57 meses), no describió un efecto significativo de los corticoides sobre la cicatrización de la herida, excepto en unos pocos casos asociados con signos abiertos de hipercortisolismo [68]. En conjunto, la administración de corticoides parece aumentar el riesgo de complicaciones en pacientes con AR, pero no todos los datos han sido estadísticamente significativos. Asimismo, dado que esos estudios no fueron randomizados, no queda en claro si el riesgo aumentado está relacionado con la actividad intrínseca de la enfermedad, restricciones en la movilidad postoperatoria, efectos de otras medicaciones usadas en la AR o sólo los efectos de los corticoides. En pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, los estudios clínicos retrospectivos también han reportado resultados conflictivos [69-75]. Algunos estudios no mostraron un aumento significtivo en las complicaciones postoperatorias de la herida [70,72,75], mientras que otros reportaron un riesgo más grande de infección de la herida [76], filtración anatomótica [71], abscesos intraabdominales [73] y sepsis [77], asociado con los corticoides preoperatorios. Por ejemplo, el uso crónico de corticoides fue asociado con una tasa 3 veces mayor de infección, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal sometidos a resección intestinal, con tasas de infección aún más altas con dosis de prednisona superiores a 40 mg/día [76]. Además, algunos estudios han sugerido que la administración de corticoides en pacientes con abscesos intestinales concomitantes, aumenta mucho el riesgo de morbilidad postoperatoria [73,77]. Aunque los pacientes con enfermedades dermatológicas primarias no malignas no son típicamente sometidos a procedimientos quirúrgicos por las condiciones en su piel, algunos tienen heridas crónicas que presentan desafíos terapéuticos significativos. El pioderma gangrenoso es una dermatosis neutrofílica infrecuente, caracterizada por úlceras dolorosas, frecuentemente en las extremidades inferiores o en el sitio de un trauma, con bordes azulados indeterminados y eritema circundante. Esas lesiones pueden desarrollarse en asociación con enfermedades sistémicas, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad reumatológica o enfermedades malignas hematológicas, pero aproximadamente el 25% al 50% de los casos son idiopáticos [78]. El tratamiento de elección para esa condición son los corticoides sistémicos (0,5 a 2 mg/kg por dosis, generalmente 40 a 60 mg/día) por, al menos, 4 a 6 semanas, requiriendo en ocasiones cursos múltiples a causa de recidivas. Para la enfermedad refractaria, se ha usado metilprednisolona endovenosa en alta dosis (1.000 mg/día) para terapia de pulsos. Los corticoides tópicos (tales como el propionato de clobetasol de alta potencia al 0,05%) y los corticoides intralesionales, son opciones también consideradas, aunque existe alguna preocupación por la patergia con la última mencionada [79]. En esos casos, la supresión del proceso inflamatorio subyacente con los corticoides, facilita la cicatricación de la úlcera. El tratamiento quirúrgico, tal como un debridamiento, podría exacerbar la condición. Quizás la evidencia más convincente en relación con los efectos de los corticoides crónicos en dosis alta sobre la cicatrización de la herida, es el ejemplo previamente citado del síndrome de Cushing [43,80]. Esos efectos son similares a los observados por Ragan y col. [13]. Concedido, ambos son ejemplos de dosis alta y exposición crónica, mientras que la cuestión clínica clave es el efecto de los corticoides en dosis baja pero crónica. En conjunto, los datos clínicos discutidos sugieren que el tratamiento preoperatorio con corticoides por al menos 30 días, particularmente con dosis de prednisona de 40 mg/día o mayores, pueden incrementar la tasa de complicaciones de la herida en 2 a 5 veces, comparado con pacientes sin corticoides. Algunos pacientes, como aquellos con AR, pueden asimismo ser más susceptibles a las complicaciones de la herida. Sin embargo, los corticoides aún juegan un rol significativo facilitando la cicatrización de la herida en otras condiciones, como el pioderma gangrenoso. Efecto del momento de la administración del corticoide sobre la cicatrización de la herida El momento postoperatorio de la administración puede ser crítico, como en el caso de un paciente que desarrolla una llamarada aguda de gota postoperatoriamente y que requiere conrticoides para alivio del dolor. Los estudios en animales han sugerido que los corticoides no tienen un efecto sobre la resistencia a la tensión de la herida si se administran 3 o más días después de la confección de la misma [27]. No obstante, si son administrados en dosis alta, los corticoides postoperatorios podrían causar inmunosupresión y predisponer a la infección, que – a su vez – contribuye a las complicaciones mecánicas de la cicatrización de la herida. Hasta donde llega el conocimiento de los autores del presente trabajo, no hay estudios clínicos que hayan comparado los efectos diferenciales de los corticoides sobre la cicatrización de la herida, administrados antes versus después de la cirugíal Resumen Para un mejor manejo de los pacientes bajo tratamiento con corticoides, la dosis óptima y la duración que minimizarán los efectos adversos sobre la cicatrización de la herida, pero aun tratando adecuadamente la condición subyacente, necesitan ser determinadas. Si la dosis y la cronicidad son definidas en relación con la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, entonces la administración por menos de 5 días podría ser considerada como “aguda” y las dosis mayores a 10 mg/día por más de 1 semana podrían ser consideradas “crónicas” [81]. Aunque no está claro si la supresión del eje hipotalámico-pituitario-adrenal está relacionada de alguna manera con la cicatrización alterada de la herida, esos números estiman los niveles endógenos de corticoides producidos bajo condiciones fisiológicas. Cualquier dosis por debajo de esos valores es improbable que tenga efectos farmacológicos. En relación con el momento de la administración, los estudios en animales han mostrado que los corticoides suministrados al menos 3 días después de realizada la herida, no tienen efecto sobre la cicatrización de la misma [27]. En conjunto, esos hallazgos sugieren que no hay contraindicaciones para prescribir un curso corto de corticoides (5 mg/día de prednisona por 5 a 10 días), por ejemplo, a un paciente en postoperatorio que sufre por un ataque agudo de gota, si se inicia al menos 3 días después de la cirugía. Ciertamente, se necesitan grandes ensayos prospectivos, randomizados y controlados para evaluar completamente esta cuestión. Establecer una dosis y duración óptima para los corticoides es desafiante por varias razones. Primero, los mecanismos por los que los corticoides deterioran la cicatrización de la herida están incompletamente entendidos. En particular, la alteración de la cicatrización de la herida asociada con el uso crónico de corticoides y en pacientes con síndrome de Cushing, subrayan la necesidad de un mejor entendimiento de los efectos sistémicos e indirectos de los corticoides. Adicionalmente, diferentes corticoides pueden tener concentraciones tisulares variables o afinidad por los objetivos moleculares, que influencien la cicatrización de la herida. Además, la dosis y la duración deberían también hacerse a la medida del paciente individual, con atención a la condición subyacente que requiere corticoides y cualquier comorbilidad. Es esperable que procedimientos pequeños, tales como biopsias de la arteria temporal, tengan una tasa baja de complicación de la herida, en comparación con los procedimientos más grandes, tales como una resección intestinal con reconstrucción anastomótica. Por lo tanto, el tipo de cirugía y el estado clínico del paciente, podrían probablemente influir ulteriormente en las consideraciones sobre los corticoides perioperatorios y alterar el riesgo global de complicaciones de la herida quirúrgica. Conclusiones Más de 50 años después de su milagrosa introducción en la medicina clínica, los corticoides son aún usados comúnmente como terapias efectivas para numerosos desórdenes inflamatorios. Aunque las disrupciones de las heridas han ocurrido en pacientes tomando corticoides, en la práctica clínica, las dosis terapéuticas generalmente están por debajo del nivel requerido para la dramática inhibición de la cicatrización de la herida. En ausencia de grandes ensayos prospectivos, randomizados y controlados, esa cuestión permanece incompletamente contestada. En la actualidad, la investigación de los corticoides se está moviendo hacia la disociación de los efectos antiinflamatorios de los numerosos efectos colaterales, con el desarrollo de los así llamados moduladores selectivos del receptor de corticoides [28,82]. Algunos reportes han sugerido que la metilprednisolona puede tener un menor efecto sobre la cicatrización de la herida que otros corticoides [16], pero esos resultados requieren confirmación. También han emergido varias terapéuticas para mitigar los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de las heridas quirúrgicas. Esos abordajes incluyen la administración local de vitamina A y la modulación con citosina [82]. Por décadas, se ha sabido que la vitamina A revierte los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de las heridas en los animales; ese abordaje es usado a veces en humanos, pero nunca ha sido validado en un estudio controlado de tasa de complicación de la herida [17,84-86]. Adicionalmente, la modulación por citosina, tal como con el uso del FCT-β, puede ser un mecanismo de excitación para contrarrestar los efectos de los corticoides sobre la cicatrización de la herida, pero requiere investigación adicional [87,88]. Globalmente, los corticoides han sido y probablemente seguirán siendo componentes esenciales del armamentario farmacológico. En consecuencia, hasta que haya más datos disponibles para guiar la práctica clínica, debería ser prudente la advertencia apropiada al paciente preoperatorio, sobre los potenciales riesgos de alteración de la cicatrización de la herida. ♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi |
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