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lunes, 24 de junio de 2013

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06 JUN 13 | Las definiciones básicas (ACC/AHA)
Apuntes de la nueva guía 2013 para el manejo de la insuficiencia cardíaca
¿Qué es la insuficiencia cardíaca? ¿Cuáles son sus modalidades y criterios de diagnóstico? ¿Qué significa IC con fracción de eyección reducida o preservada?

El American College of Cardiology y la American Heart Association han publicado una nueva guía para el manejo de la insuficiencia cardíaca. El documento es exhaustivo y extenso (377 páginas) y aborda los aspectos fundamentales del tema sustentado en las evidencias científicas disponibles. Le ofrecemos en IntraMed un apunte inicial acerca de las definiciones básicas sobre las que se organiza esta nueva recomendación.
Título del documento original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.

¿Qué es la insuficiencia cardíaca?
La Insuficiencia Cardíaca es un síndrome clínico complejo que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado ventricular o de la expulsión de sangre.
¿Cuáles son sus manifestaciones clínicas?
Las manifestaciones cardinales de la IC son disnea y fatiga, lo que puede limitar la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos, lo que puede conducir a la congestión pulmonar y/o esplácnica y/o edema periférico.
Algunos pacientes tienen intolerancia al ejercicio, pero poca evidencia de retención de líquidos, mientras que otros se quejan principalmente de edema, disnea, o fatiga. Debido a que algunos pacientes se presentan sin signos o síntomas de sobrecarga de volumen el término "insuficiencia cardiaca" es preferible a "la insuficiencia cardíaca congestiva."
¿Cómo se hace el diagnóstico?
No existe una prueba diagnóstica única para la IC, ya que es en gran parte un diagnóstico clínico basado en una cuidadosa historia y examen físico.
El síndrome clínico de la IC puede resultar de trastornos del pericardio, miocardio, endocardio, las válvulas del corazón, o los grandes vasos o de ciertas anormalidades metabólicas, pero la mayoría de los pacientes con IC tienen síntomas debido al deterioro de la función miocárdica del ventrículo izquierdo.
Cabe destacar que la IC no es sinónimo de cardiomiopatía o de disfunción del ventrículo izquierdo (VI), estos últimos términos describen posibles razones estructurales o funcionales razones para el desarrollo de la IC.
La IC puede estar asociada con un amplio espectro de anomalías funcionales del VI que puede variar desde pacientes con VI de tamaño normal y Fracción de Eyección (FE) conservada a aquellos con dilatación severa y / o fracción de eyección marcadamente reducida. En la mayoría de los pacientes, las anormalidades de la disfunción sistólica y diastólica coexisten, independientemente de la fracción de eyección.
¿Qué pruebas deben realizarse?
La determinación de la FE se considera importante en la clasificación de los pacientes con IC debido a las diferentes comorbilidades, demografía, patología, pronóstico y respuesta a los tratamientos y porque los ensayos clínicos seleccionan a los pacientes de acuerdo a su FE.
¿Cuáles son sus modalidades de acuerdo a la fracción de eyección del VI?
Los valores de la FE dependen de la técnica de imagen utilizada, del método de análisis y del operador. Debido a que otras técnicas pueden indicar anormalidades en la función sistólica entre los pacientes con un FE conservada, es preferible utilizar los términos fracción de eyección “preservada” o “reducida” sobre los de “función sistólica” preservada o reducida. Para el resto de esta guía, nos referiremos constantemente a la IC con FE conservada y a la IC con FE reducida como ICFEP o ICFER, respectivamente.

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección reducida (ICFER)
En aproximadamente la mitad de los pacientes con ICFER, se pueden observar grados variables de dilatación del VI. La definición de ICFER ha variado, respecto de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 35%, <40 40="" p="" y=""> Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) en enrolado a pacientes con IC principalmente con FE ≤ 35% o ≤ 40%, y sólo en estos pacientes es entre quienes los tratamientos han demostrado ser eficaces hasta la fecha. Para la presente guía, ICFER se define como el diagnóstico clínico de IC y FE ≤ 40%.
Las personas con disfunción sistólica del VI comúnmente tienen también elementos de disfunción diastólica.
Aunque la enfermedad de las arterias coronarias con antecedente de infarto de miocardio es una causa importante de ICFER, muchos otros factores de riesgo pueden dar lugar a la dilación del VI y producir ICFER.

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (ICFEP)
En los pacientes con IC clínica, los estudios estiman que la prevalencia de ICFEP es de aproximadamente 50% (rango 40% a 71%) (40). Estas estimaciones varían en gran medida debido a los diferentes criterios de corte para la FE y a los criterios de diagnóstico utilizados.
La ICFEP ha sido clasificada de manera variable como FE> 40%, > 45%, > 50%, y ≥ 55%. Debido a que algunos de estos pacientes no tienen FE completamente normal, pero tampoco tienen mayor reducción de la función sistólica, se ha empleado el término FE “preservada”. Los pacientes con un FE en el rango de 40% a 50% representan un grupo intermedio.
Estos pacientes a menudo son tratados por sus factores de riesgo y por las comorbilidades subyacentes según las recomendaciones sobre estilo de vida y tratamientos mencionados en las guías similares a los utilizados en pacientes con ICFER.
Se han propuesto varios criterios para definir el síndrome de ICFEP. Estos incluyen:
(a) Signos clínicos o síntomas de IC
(b) Evidencia de la FEVI conservada o normal
(c) Evidencia de disfunción diastólica del VI que puede ser determinada por ecocardiografía Doppler o mediante cateterización cardiaca.
El diagnóstico de ICFEP es más difícil que el diagnóstico de ICFER porque se realiza en gran medida por exclusión otras causas no cardíacas de los síntomas sugestivos de IC.
Los estudios sugieren que la incidencia de ICFEP está aumentando y que una porción mayor de los pacientes hospitalizados con IC podrían tener ICFEP.
En la población general, los pacientes con ICFEP son por lo general mujeres de edad con una historia de hipertensión arterial. La obesidad, la enfermedad coronaria, la diabetes mellitus, la fibrilación auricular y la hiperlipidemia son hallazgos también muy prevalentes entre los pacientes con ICFEP.
Más allá de los factores de riesgo asociados, la hipertensión arterial es la causa más importaste de ICFEP con una prevalencia del 60% a 89% en los grandes estudios epidemiológicos controlados y en los registros de insuficiencia cardíaca.
Se ha reconocido que un grupo de pacientes con ICFEP tenían antes IC con fracción de eyección reducida. Estos enfermos con mejoría o recuperación de la FE podrían ser diferentes de aquellos con ICFEP o reducida persistente. Se necesitan estudios futuros para caracterizar mejor a este subgrupo.

Clasificaciones de la Insuficiencia Cardíaca

Tanto la clasificación de ACCF / AHA de HF (38) como la de la New York Heart Association (NYHA) proporcionan información útil y complementaria sobre la presencia y la gravedad de la IC. Las etapas de la IC de ACC / AHA hacen hincapié en el desarrollo y la progresión de la enfermedad y se pueden usar para describir a los individuos y a las poblaciones, mientras que las clases funcionales de la NYHA se centran en la capacidad de ejercicio y en el estado sintomático de la enfermedad.
Las etapas de la IC de ACCF / AHA reconocen que tanto los factores de riesgo como las anormalidades de la estructura cardiaca son asocian a la IC. Las etapas son progresivas e irreversibles, una vez que un paciente pasa a una etapa superior, la regresión a una fase anterior no se observa. La progresión en las etapas se asocia con una reducción de la supervivencia a 5 años y con un aumento de las concentraciones de péptidos natriuréticos en el plasma.

Las intervenciones terapéuticas en cada etapa dirigidas a la modificación de los factores de riesgo (fase A), al tratamiento de la enfermedad cardíaca estructural (fase B), y a la reducción de la morbilidad y la mortalidad (fases C y D).

El estado funcional NYHA evalúa la gravedad de los síntomas en los pacientes con cardiopatía estructural, principalmente en estadios C y D. Es una evaluación subjetiva realizada por un médico y puede cambiar con frecuencia durante períodos cortos de tiempo. Aunque su reproducibilidad y validez pueden ser problemáticas, la clasificación funcional de la NYHA es un predictor independiente de la mortalidad. Es ampliamente utilizada en la práctica clínica y en la investigación y para determinar la elegibilidad de los pacientes de determinados servicios sanitarios.