lunes, 25 de marzo de 2013

Dolor en los niños: 'necesita mejorar' - DiarioMedico.com

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desarrollar herramientas específicas

Dolor en los niños: 'necesita mejorar'

El dolor se puede prevenir y evitar, pero su control en los pacientes pediátricos todavía no alcanza los niveles adecuados.
Raquel Serrano/ Sonia Moreno | 25/03/2013 00:00

Francisco Reinoso
Francisco Reinoso, responsable de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital La Paz, de Madrid. (José Luis Pindado)
 

¿Es posible imaginar el fallecimiento de un recién nacido a consecuencia del estrés biológico agudo que provoca un dolor intenso? Afortunadamente, este hecho es anecdótico, pero puede ocurrir, lo que pone de manifiesto que los niños sí sienten dolor... ¡Y de qué manera! Los distintos profesionales implicados en su manejo sienten que se ha avanzado mucho en los últimos diez años, sobre todo en lo que se refiere al dolor agudo, pero todavía hay muchos aspectos por mejorar, teniendo en cuenta que el dolor también hace acto de presencia en muchos procedimientos de diagnóstico y tratamiento y que los niños también sufren dolor crónico.
  • Cuatro de cada diez niños hospitalizados refieren dolor a diario

El panorama de incidencia, similar al que se reproduce en países europeos de nuestro entorno, queda bien descrito con un sola cifra: cuatro de cada diez niños hospitalizados en España refieren tener dolor a diario, según los datos de un análisis llevado a cabo durante 2012 en centros de 12 comunidades autónomas sobre 400 niños de entre 6 y 14 años. Primera conclusión: el dolor infantil no está bien manejado. Pero existe un dato todavía más acuciante: en el 15 por ciento de los pacientes, "la intensidad del dolor llegaba a ser máxima, aunque no diariamente. El dolor por procedimiento, derivado de acciones para efectuar diagnósticos o terapias, constituye la principal causa en este estudio", según Francisco Reinoso, jefe de Sección de Anestesiología Pediátrica y responsable de la Unidad de Dolor Infantil del Hospital La Paz, de Madrid, centro que acaba de obtener la certificación ISO 9001:2008 como Unidad Multidisciplinar de Tratamiento del Dolor. Atención a pacientes agudos y crónicos, adultos y pediátricos. Comisión Hospital sin Dolor y Formación Continuada y Docencia de médicos residentes y otros profesionales sanitarios, hecho que indica que la valoración del grado de dolor se ha convertido en un parámetro clínico rutinario y sistemático, para adultos y niños.

Este reconocimiento obliga, según el especialista, a desarrollar en el niño herramientas específicas de valoración de dolor en la edad preverbal. Se trata de la Escala Llanto (arriba en la imagen) que "ha permitido medir el dolor en la totalidad de los pacientes" y que puede ser realizada por personal sanitario e incluso, en el futuro, por los propios padres.


Sensibilización adulta
Reinoso insiste en que el dolor es prevenible, por lo que su control debería ser de obligado cumplimiento, más aún en el entorno hospitalario. Las razones que esgrime son de peso: "La eliminación del dolor tiene ventajas muy claras. Desde el punto de vista fisiopatológico se sabe que evita todas las consecuencias negativas del estrés agudo y que van desde la úlceras de estrés a los problemas de inmovilización e inmunológicos, sistemas muy relacionado con el estrés".
  • En el hospital, el control del algia ha de ser de obligado cumplimiento
Pero lo más preocupante, y éste es un aspecto casi exclusivo de los niños, es que, debido a la plasticidad neuronal, procesos puntuales que sean muy dolorosos o repetidos en la edad infantil, antes de los tres años aproximadamente, "sensibilizan al paciente hasta la edad adulta. Sus umbrales dolorosos en la edad adulta van a estar completamente disminuidos. De hecho, ya existen estudios, como uno iniciado en 1948 en Escocia, que relacionan el dolor crónico en adultos con el crónico infantil. En muchos casos, la incidencia en estos casos de dolor en la edad adulta se duplicaba".

Si el beneficio de tratar el dolor es tan sólido, ¿qué impide que no se lleve a cabo de forma rutinaria y abordándolo como una entidad independiente del dolor del adulto? Para Reinoso, está claro que científicamente el abordaje del dolor está resuelto. "Pueden existir problemas organizativos o de desconocimiento en cuanto al manejo y seguridad de fármacos disponibles. De todas formas, el personal sanitario está concienciado de las muchas ventajas que ofrece el tratamiento del dolor y y hay iniciativas en marcha para que las sociedades científicas pediátricas lo tengan en su punto de mira, instaurando las medidas más oportunas".


Tratamientos efectivos
Los especialistas insisten en que los actuales fármacos y técnicas para combatir el dolor son innovadores y avanzados y se ajustan a las características del dolor infantil que, en la mayoría de los casos, difiere del del adulto. Normalmente se emplean tratamientos farmacológicos multimodales más que métodos invasivos. Según Reinoso, "para los dolores originados por procedimiento se emplean métodos de sedoanalgesia seguros y de rápida recuperación. Para el agudo, se aplican tratamientos con analgésicos opiáceos de última generación administrados por las vías más efectivas y seguras, como la bomba de PCA. Actualmente, se inyectan analgésicos locales en los nervios o en médula espinal para minimizar efectos secundarios y elevar la eficacia".

En dolor crónico, la valoración y el abordaje siguen un enfoque multidisciplinario, similar al del adulto, pero con una implicación más sólida de la proyección psicológica. Este tipo de dolor, definido como aquel que dura más de tres meses sin resolverse, es más frecuente de lo que se piensa en los niños. Los estudios epidemiológicos internacionales indican que entre un 25 y un 30 por ciento de los niños y adolescentes en poblaciones estudiadas sufren dolor crónico. Una cifra muy alta, pero mayor es la obtenida por el grupo de Jordi Miró, director de la Unidad para el Estudio y Tratamiento del Dolor de la Universidad Rovira i Virgili, en Tarragona, y autor del único estudio epidemiológico sobre dolor en población general hecho en España, "hasta donde tengo conocimiento". Esta unidad se dedica de forma pionera desde hace diez años a la investigación y a la asistencia multidisciplinar del dolor crónico infantil.
  • Manejo específico en los procesos oncológicos y cuidados paliativos
El trabajo, publicado en The Journal of Pain, arrojó el 37,3 por ciento. "Es mucho", reconoce Miró, "pero aun justificando una desviación de este porcentaje con, por ejemplo, el excesivo celo de los investigadores del estudio o la idiosincrasia de la población mediterránea analizada, el resto de trabajos de diferentes países apuntan a un 25 por ciento de dolor infantil crónico, lo que continúa siendo un porcentaje llamativo".


Cuestión de actitud
De todos esos niños, de entre ocho y dieciséis años, que sufren dolor crónico, una mínima parte (cerca del 5 por ciento) presenta discapacidades graves por algia; de hecho, "la mayoría mantiene cierta calidad de vida". La afirmación podría sorprender, pero se explica por otro hecho que se desprende de estos estudios: "Todos intentamos evitar el dolor y el sufrimiento, pero mientras que ante un dolor intenso los adultos reducimos la actividad hasta que remita, los niños, incluso con dolor de intensidad por encima de siete, perseveran en el juego, en relacionarse y en moverse. Los niños pequeños aún no han aprendido las ganancias que obtienen al quejarse de su estado; les motiva más seguir siendo normales, y quizá también por ello no estén bien tratados, aunque hay terapias y herramientas".

Miró achaca también ese insuficiente manejo a una falta de integración en los protocolos clínicos (de nuevo, los problemas organizativos) e incluso la desidia de algunos padres: "Se tiende a minimizar el dolor en los niños, así como su impacto; es un grave error, pues sabemos que el dolor infantil mal tratado es un factor de riesgo para sufrir dolor crónico y discapacitante en la edad adulta". Por ello, su consejo es que si el niño se queja, hay que intentar averiguar qué sucede, aunque sin extralimitarse: "El virtuoso término medio: no preocuparse en exceso, ni ignorarlo".

La solución al dolor crónico no viene únicamente del tratamiento médico: si bien siempre existe una causa física del dolor, hay pacientes que lo experimentan sin que se llegue a determinar ese origen. "Es un proceso complejo, en el que intervienen los factores físicos, y también los cognitivos, emocionales y conductuales; todo ello configura la experiencia personal de dolor".

 

El crónico con discapacidad también necesita cuidados paliativos

 Dos tercios de los niños que son atendidos en unidades de cuidados paliativos pediátricos no son oncológicos ni se encuentran en una fase terminal sino que presentan otras enfermedades crónicas de larga evolución, muchas sin curación, y mayoritariamente de tipo neurológico, aunque también proceden de secuelas de accidentes o de problemas en el parto. Según Ricardo Martino, coordinador de Cuidados Paliativos Pediátricos del Hospital Niño Jesús, de Madrid, el mayor problema del dolor en pacientes neurológicos es su valoración -en qué medida existe o no, así como su intensidad-, puesto que al hecho de ser niño, y teniendo en cuenta la edad, se suma el que muchos de ellos presentan discapacidad o alteraciones en el lenguaje, entre otros problemas, que impiden que se puedan aplicar escalas de dolor convencionales. "Mientras que en dolor agudo infantil se ha avanzado de forma muy significativa, aún quedan flecos en lo que se refiere al manejo del dolor crónico pediátrico que va unido a discapacidad", matiza Martino, responsable de esta unidad, que es de referencia para la Comunidad de Madrid, y que junto con la de los hospitales San Juan de Dios, en Barcelona, la primera de paliativos en España, y Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, son pioneras en este tipo de cuidados.   En cualquier caso, el cuidado paliativo, ya sea oncológico o crónico, con posibilidades de curación patológica o en fase terminal, busca reducir y aliviar "el dolor, porque es un factor muy limitante y produce alienación. Hay que intentar cortar su ciclo y en el entorno más apropiado para el niño". De esta forma, la atención en el domicilio es la actividad mayoritaria: supone casi un 90 por ciento de los equipos multidisciplinares de paliativos. "En este contexto, es más fácil abordar al niño porque se siente más seguro y no expresa tanta ansiedad como la que suele producir el medio hospitalario". El profesional también quiere dar la voz de alarma en torno a los mitos y miedos que suele originar, por desconocimiento, el uso de ciertos fármacos, como la morfina, y que pueden "conducir a un infratratamiento, cuando cada niño tiene su dosis individual terapéutica".

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