lunes, 4 de marzo de 2013

Dermatología, el ejemplo de que la urgencia no tiene que ser vital - DiarioMedico.com

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diferenciar urgente e importante

Dermatología, el ejemplo de que la urgencia no tiene que ser vital

Según un estudio del Ramón y Cajal, el 50% de visitas dermatológicas urgentes no se justifican. El tipo de casos de esta especialidad permite estudiar vías alternativas, como semiurgencias.
David Rodríguez Carenas | david.rodriguez@diariomedico.com   |  04/03/2013 00:00


Queratodermia plantar de años
Queratodermia plantar de años (DM)

Cada cierto tiempo surgen voces que claman por el uso racional de las Urgencias hospitalarias, ya que, en un mundo de recursos finitos, tratar en Urgencias lo no urgente resta tiempo para tratar lo que verdaderamente debería ser visto en dicho servicio. Por eso hay que saber diferenciar entre urgencia médica y social, urgencia vital y no vital, y urgente e importante. Y la Dermatología es una especialidad perfecta para establecer esas diferencias.
  • "No hay que cerrar servicios de urgencias, sino al revés, abrir más, aunque sean de semiurgencias", defiende Juan José Vilata, del Hospital General de Valencia
"La urgencia no tiene por qué ser vital; basta con una incidencia aguda que impida hacer vida normal", razona Emiliano Grillo, residente de Dermatología del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid, y autor de un estudio que demuestra que la mitad de las visitas a Urgencias por motivos dermatológicos no están justificadas.

Pero justificadas ¿para quién? Fernando Roldán, coordinador del Servicio de Urgencias del mismo centro, diferencia entre la urgencia médica y la social: "Unas cosas son urgentes desde el punto de vista médico y otras desde el del paciente, pero es él quien decide".

"En Dermatología sí hay enfermedades urgentes", defiende Urbá González Castro, de la Unidad de Dermatología de la Clínica Go & Fer, en Barcelona. "No sólo pueden ser urgentes por la molestia de los síntomas sino también por las implicaciones, como los cuadros alérgicos que, de no controlarse, pueden acabar en shock anafiláctico". Lo mismo opina Juan José Vilata, jefe clínico del Servicio de Dermatología del Hospital General de Valencia: "Nuestro centro fue el primero con Urgencias Dermatológicas. Y en sus veinte años de funcionamiento han tenido un resultado satisfactorio en gestión y atención al paciente, con un gran rendimiento también en el apartado de los costes".
  • La concienciación de la población respecto al uso de las Urgencias ha aumentado en los últimos años, pues ha bajado el porcentaje de procesos banales atendidos en el servicio
El estudio
El estudio prospectivo que realizó el Hospital Ramón y Cajal [Actas Dermosifiliogr; 2013;DOI:10.1016/j.ad. 2012.11.002] incluía pacientes con enfermedades dermatológicas tratadas en el Servicio de Urgencias del centro por un dermatólogo de guardia residente durante dos meses.

El dermatólogo de guardia atendió a 861 pacientes (14,4 por día). En total se hicieron 131 diferentes diagnósticos, siendo la celulitis infecciosa, la urticaria aguda y el herpes zóster los más comunes. La sorpresa vino al comprobar que sólo la mitad de las visitas a Urgencias estaban justificadas, porcentaje derivado de dos extremos: 95 por ciento en los pacientes menores de 30 años y 6 por ciento en los mayores de 65. El 58 por ciento de los pacientes fueron dados de alta directamente y se produjo una tasa de revisitas del uno por ciento. Cuatro de cada cinco visitas no requirieron test diagnóstico. Además, se comprobó la gran capacidad resolutiva del dermatólogo de guardia.

Vilata refuerza estos datos con un estudio realizado en su centro hace más de cinco años, en el cual las visitas justificadas a Urgencias por motivos dermatológicos eran el 60 por ciento del total:"El resto se justifican por aspectos sociosanitarios, por ejemplo para eliminar la preocupación de los padres".
  • Hay que recordar que las urgencias no lo son sólo desde el punto de vista médico sino también social, y además que no tienen que ser vitales necesariamente
¿Son estos porcentajes específicos de Dermatología? Roldán apunta que en el resto de especialidades médicas y quirúrgicas hay menos visitas no justificadas, y cree que la causa puede ser porque en Dermatología hay más procesos banales que, por ejemplo, en Cardiología o Neumología, pero sin olvidar procesos como el angioedema o las urticarias graves. Por su parte, los dermatólogos -González Castro, Vilata y Grillo- recuerdan que las visitas sin justificación son extensibles a otras especialidades.

Cuestión de edad
En el estudio también llama la atención el mayor porcentaje de visitas injustificadas en población joven. Grillo -el primer sorprendido por el dato- cree que la razón puede ser el miedo a faltar al puesto de trabajo, lo que lleva a algunos pacientes a ir a Urgencias cuando pueden: "La actual educación sanitaria ha llevado a que se empleen estos servicios según conveniencia". En cambio, el estudio del Hospital General de Valencia mostraba que los pacientes más frecuentadores por urgencias dermatológicas -justificadas y no justificadas- eran los mayores de 65 años y los niños -a causa de sus padres-, según Vilata.

En lo que se refiere al dermatólogo de guardia, Grillo recuerda que "muchos compañeros no ven su necesidad, pero existe. Además, son consultas muy baratas, que en el 80 por ciento de los casos resultan en alta, y con diagnóstico y tratamiento". Lo mismo defienden González Castro y Vilata, que defiende el modelo de su hospital, en el que la primera atención de urgencias dermatológicas la realizan los residentes. Roldán lo explica a su manera: "Los dermatólogos de guardia nos ayudan en muchos procesos generales que pueden no ser de extrema gravedad, pero consiguen precisamente que no llegen a serlo".

¿Qué está justificado y qué no lo está?

Como caso que no justifica la visita a Urgencias, Juan José Vilata, del Hospital General de Valencia, cita la queratodermia plantar de años (arriba). Como caso contrario, cita el herpes zoster en anciano con dolor metamérico muy intenso de 24 horas de evolución, además de urticarias agudas o toxicodermias.

Emiliano Grillo, del Hospital Ramón y Cajal, señala que las no justificadas suelen ser las que tienen un tiempo de evolución, y cita como ejemplo los eccemas leves y algunas lesiones pigmentadas. Como justificadas apunta la infección de partes blandas y tóxicas como reacción a fármacos. Urbá González Castro, de la Clínica Go & Fer, también incide en el aspecto temporal: "Lo que debe guiar al paciente son tres síntomas: picor, sensación de dolor, edema o hinchazón. Cuanto más intensos sean o más rápido aparezcan, más razones hay para acudir a Urgencias". Como caso no justificado cita los síntomas que se instauran paulatinamente y que permiten acudir a primaria o al especialista: "Un nebus que cambie de color requiere consulta rápida, no urgente".

La educación comienza a dar sus frutos

Pese a que aún es un problema, Fernando Roldán, del Servicio de Urgencias del Hospital Ramón y Cajal, brinda una buena noticia: "En los últimos años ha aumentado la concienciación de la población respecto al uso de las Urgencias, pues ha bajado el porcentaje de procesos banales que atendemos". No obstante, para seguir mejorando, defiende la educación sanitaria, con un papel clave para atención primaria.

Coincide en el capítulo de soluciones Urbá González Castro, dermatólogo de la Clínica Go & Fer: "Hay que dar más poder al paciente para que sepa reconocer sus problemas de salud". Además, defiende la potenciación de la atención ambulatoria, "no sólo en tiempo y espacio, sino también en capacidad resolutiva".

En cualquier caso, Juan José Vilata, jefe clínico del Servicio de Dermatología del Hospital General de Valencia, apunta que lo que colapsa las urgencias son algunos sistemas de gestión, no la Dermatología, que además en su centro muchas veces se deriva a su propio servicio: "Lo que debe modificarse es el sistema sanitario, no cerrando servicios de urgencias, sino al revés, abriendo más, aunque sean de semiurgencias".

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